王杰，馬炳全，郭紅麗，李鵬

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450052)

脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)后，人體成分發(fā)生劇烈變化，如肌肉組織減少、脂肪增加、新陳代謝率降低等，機(jī)體持續(xù)分解代謝，能量需求增加，進(jìn)食量減少，體質(zhì)量減輕[1-2]。早期康復(fù)治療前忽略患者的營養(yǎng)狀況，會增加營養(yǎng)不良的風(fēng)險[3-4]。評估營養(yǎng)需求和供應(yīng)情況及適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持對早期SCI患者很重要，而營養(yǎng)問題長期被忽視，是現(xiàn)今我國SCI早期治療中常見的問題。篩查營養(yǎng)不良風(fēng)險是給予患者及時、合理營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)。營養(yǎng)篩查工具的使用也是營養(yǎng)保健中的重要一步。目前已經(jīng)開發(fā)了許多營養(yǎng)篩查工具來評估住院患者的營養(yǎng)狀況。本研究使用營養(yǎng)不良通用篩查工具(malnutrition universal screening tool，MUST)和脊柱營養(yǎng)篩查工具(spinal nutrition screening tool，SNST)評估在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的SCI患者的早期營養(yǎng)狀況，通過觀察入科時和康復(fù)治療4周后功能性結(jié)局的變化以及住院期間常見并發(fā)癥的情況，分析SCI合并癱瘓患者的營養(yǎng)狀況與早期康復(fù)治療的相關(guān)性。

1 資料和方法

1.1 研究對象選取2016年6月至2020年6月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的120例SCI患者為研究對象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①創(chuàng)傷性SCI，經(jīng)MRI確診；②癱瘓，但神志清楚，配合檢查、評估和康復(fù)治療；③18歲以上；④病程≤1個月。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知障礙、意識障礙或既往有精神疾病史；②合并其他嚴(yán)重疾病難以配合康復(fù)鍛煉或影響康復(fù)；③既往有營養(yǎng)不良病史。本研究已經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院科研和臨床試驗倫理委員會批準(zhǔn)?；颊吆炇鹬橥鈺?/p>

1.2 營養(yǎng)評估方法由MUST和SNST量表評估營養(yǎng)風(fēng)險。由培訓(xùn)合格的醫(yī)生分別采用以上2種量表進(jìn)行營養(yǎng)不良風(fēng)險篩查，在入科24 h內(nèi)完成。(1)MUST量表包括體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、體質(zhì)量喪失分?jǐn)?shù)、急性疾病影響分?jǐn)?shù)3個部分，每部分的評分為0～2分?？偡譃橐陨?個部分的評分之和，總分等于0為營養(yǎng)不良低風(fēng)險(將患者納入L1組)，評分≥1分為營養(yǎng)不良高風(fēng)險(將患者納入H1組)。(2)SNST評估8條標(biāo)準(zhǔn)：近期體質(zhì)量變化史、BMI、年齡、SCI水平、合并癥、皮膚狀況、食欲和進(jìn)食能力。每個標(biāo)準(zhǔn)的評分為0～5分?？偡址从沉藸I養(yǎng)不良風(fēng)險，總分0～10分為營養(yǎng)不良低風(fēng)險(將患者納入L2組)，總分≥11分為營養(yǎng)不良高風(fēng)險(將患者納入H2組)。

1.3 收集資料(1)臨床特征：年齡、性別、SCI平面、損傷程度、美國脊髓損傷協(xié)會(American Spinal Injury Association，ASIA)損傷量表評分，包括運動功能評分(AMS)和感覺功能評分(ASS)。(2)在患者入住康復(fù)科48 h內(nèi)，由經(jīng)過培訓(xùn)合格的醫(yī)生分別采用改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index，MBI)、脊髓獨立性評定(第3版)(spinal cord independence measure-Ⅲ，SCIM-Ⅲ)量表及ASIA損傷量表評估功能狀態(tài)，康復(fù)治療4周后再次進(jìn)行上述指標(biāo)的評估。(3)記錄患者住院期間壓力性損傷、尿路感染、下肢靜脈血栓、墜積性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 一般資料納入120例SCI患者，其中男91例，女29例，年齡19～84歲，平均(40.50±14.73)歲。根據(jù)神經(jīng)損傷平面將患者分為四肢癱瘓(C2～T1)和截癱(T2～L5)。根據(jù)ASIA分類量表將患者分為運動完全(ASIA分類A或B)和運動不完全(ASIA分類C或D)。運動完全性四肢癱瘓19例(15.8%)，運動不完全性四肢癱瘓24例(20.0%)，運動完全性截癱41例(34.2%)，運動不完全性截癱36例(30.0%)。

2.2 營養(yǎng)風(fēng)險根據(jù)MUST評分將患者分為L1組(65例，54.2%)和H1組(55例，45.8%)。根據(jù)SNST評分將患者分為L2組(61例，50.8%)和H2組(59例，49.2%)。MUST評估營養(yǎng)不良高風(fēng)險的患者占比與SNST比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.087，P=0.149)。不同損傷水平及程度的SCI患者的營養(yǎng)分布情況見表1。

表1 不同損傷水平及程度的SCI患者的營養(yǎng)分布情況[n(%)]

2.3 營養(yǎng)不良與早期康復(fù)的關(guān)系

2.3.1按MUST評分分組 H1組康復(fù)治療后MBI得分、SCIM-Ⅲ得分均低于L1組(P<0.05)；H1組康復(fù)治療前后AMS總分差值、ASS總分差值與L1組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3.2按SNST評分分組 H2組康復(fù)治療后MBI得分、SCIM-Ⅲ得分均低于L2組(P<0.05)；H2組康復(fù)治療前后AMS總分差值、ASS總分差值與L2組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 L1組和H1組患者康復(fù)治療前后功能評分差值比較分)

表3 L2組和H2組患者康復(fù)治療前后功能評分差值比較分)

2.4 并發(fā)癥

2.4.1按MUST評分分組 L1組壓力性損傷伴下肢深靜脈血栓1例，尿路感染4例，下肢深靜脈血栓5例；H1組壓力性損傷伴下肢深靜脈血栓2例，墜積性肺炎伴下肢深靜脈血栓2例，下肢深靜脈血栓9例，尿路感染4例。H1組并發(fā)癥發(fā)生率[30.9%(17/55)]較L1組[15.4%(10/65)]高(χ2=4.118，P=0.042)。

2.4.2按SNST評分分組 L2組壓力性損傷伴下肢深靜脈血栓1例，尿路感染4例，下肢深靜脈血栓4例；H2組壓力性損傷伴下肢深靜脈血栓2例，墜積性肺炎伴下肢深靜脈血栓2例，下肢深靜脈血栓10例，尿路感染4例。H2組并發(fā)癥發(fā)生率[30.5%(18/59)]較L2組[14.8%(9/61)]高(χ2=4.269，P=0.039)。

3 討論

MUST的信度與效度較好，操作簡單，故歐洲臨床營養(yǎng)與代謝協(xié)會建議將其用來評估社區(qū)和住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險。MUST是比較適合用來評估住院患者營養(yǎng)風(fēng)險的工具，而SNST是一種SCI特定疾病營養(yǎng)評估量表，是唯一針對成年人的SCI特定營養(yǎng)篩查工具[5-9]。Wong等[10]發(fā)現(xiàn)SNST是一項有效且可靠的營養(yǎng)篩查工具，SNST與MUST的一致性好，但SNST的敏感性和陰性預(yù)測值更高，MUST的特異性更高。

在本研究中，MUST和SNST對早期SCI患者營養(yǎng)不良風(fēng)險的檢出情況無明顯差異，二者對SCI早期康復(fù)治療患者均具有適用性。這與既往研究結(jié)果[10-11]基本一致。使用MUST時，完全運動損傷的患者被評估為營養(yǎng)不良的可能性更高，而使用SNST時，四肢癱瘓的患者被評估為營養(yǎng)不良的可能性更高[11]。本研究結(jié)果表明，不同營養(yǎng)風(fēng)險患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況無明顯差異，但營養(yǎng)不良高風(fēng)險患者接受康復(fù)治療后MBI得分、SCIM-Ⅲ得分均較低風(fēng)險組低。與運動和感覺的恢復(fù)情況比較，功能狀態(tài)評估結(jié)果與營養(yǎng)狀態(tài)更相關(guān)的原因可能為營養(yǎng)篩查工具還評估了其他的醫(yī)學(xué)問題，如年齡、損傷平面、疾病情況、其他合并癥、并發(fā)癥等，而這些因素影響患者的康復(fù)治療進(jìn)程，進(jìn)而影響功能狀態(tài)的恢復(fù)。

盡管MUST和SNST的作用在許多研究中得到驗證，但其為針對西方患者開發(fā)的工具，應(yīng)用于中國SCI患者可能有不足之處。將來需要通過大規(guī)模研究來開發(fā)適合中國SCI患者特征的營養(yǎng)篩查工具。

總之，約45.0%的SCI合并癱瘓患者存在營養(yǎng)不良的風(fēng)險。營養(yǎng)不良會影響早期康復(fù)治療效果，導(dǎo)致并發(fā)癥增加。必須確保在患者入院后立即使用營養(yǎng)評估工具判斷患者的營養(yǎng)狀況，便于早期進(jìn)行營養(yǎng)支持。