張航，牛衛(wèi)東，胡乃月，孫麗梅，龔麗

(1.鄭州市疾病預(yù)防控制中心 微檢所，河南 鄭州 450007；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科，河南 鄭州 450052)

流行性乙型腦炎是由乙型腦炎病毒引起的主要侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)的急性傳染病，屬于人畜共患的自然疫源性疾病，主要經(jīng)蚊媒傳播[1-2]。流行性乙型腦炎的病死率和致殘率較高，5%～20%的重癥患者有嚴重的后遺癥，給社會和家庭帶來沉重的負擔(dān)[3-4]。流行性乙型腦炎的發(fā)病具有明顯季節(jié)性，發(fā)病高峰為蚊媒大量滋生的夏秋季節(jié)，北方地區(qū)8月或9月達到高峰[5]，7—9月為鄭州市流行性乙型腦炎的發(fā)病高峰期[6]。該病起病急，癥狀輕重不一，從隱性感染、輕癥腦膜炎到病情嚴重的重癥腦炎，患者常出現(xiàn)高熱、驚厥、昏迷和痙攣性癱瘓癥狀，甚至死亡[2]。2014—2018年河南省流行性乙型腦炎報告病例487例，居全國第5名[5]。針對流行性乙型腦炎報告病例無法開展醫(yī)院檢測，這導(dǎo)致醫(yī)院臨床診斷水平制約著流行性乙型腦炎病例報告的準確性，造成流行性乙型腦炎誤診、漏診現(xiàn)象較普遍[7]。鄭州市流行性乙型腦炎病例首診準確診斷率不高，僅為12.12%[8]。本研究對2016—2020年流行性乙型腦炎監(jiān)測結(jié)果進行分析，目的是了解鄭州市二級以上公立醫(yī)療機構(gòu)之間流行性乙型腦炎臨床診斷水平是否存在差距。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2016年1月至2020年12月鄭州市二級以上公立醫(yī)療機構(gòu)的流行性乙型腦炎臨床診斷病例。

1.2 診斷標準依據(jù)《流行性乙型腦炎診斷標準：WS 214—2008》[1]診斷流行性乙型腦炎。(1)疑似病例：在蚊蟲叮咬季節(jié)于流行性乙型腦炎流行地區(qū)居住，或于發(fā)病前25 d內(nèi)到過流行性乙型腦炎流行地區(qū)，患者急性起病，存在發(fā)熱、頭痛、嘔吐、嗜睡，有不同程度的意識障礙。(2)臨床診斷病例：為疑似病例，同時腦脊液檢測呈非化膿性炎癥改變，顱內(nèi)壓升高，腦脊液外觀清亮，白細胞升高，多為(50～500)×106L-1，前期以多核細胞增加為主，后期以單核細胞增加為主，蛋白水平輕度升高，糖與氯化物正常。(3)實驗室確診病例：在疑似病例或臨床診斷病例的基礎(chǔ)上，1個月內(nèi)未接種過流行性乙型腦炎疫苗者的血液或腦脊液中抗流行性乙型腦炎病毒免疫球蛋白M(immunoglobulin M，IgM)陽性。

1.3 監(jiān)測原則按照《全國流行性乙型腦炎監(jiān)測方案》[9]要求監(jiān)測病例。當(dāng)于醫(yī)院發(fā)現(xiàn)流行性乙型腦炎病例或疑似病例時，按照《流行性乙型腦炎病例標本采集指南》(附件)采集、保存患者的腦脊液和血液標本。

1.4 檢測方法使用上海貝西生物科技有限公司生產(chǎn)的流行性乙型腦炎IgM抗體試劑盒，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗對血清和(或)腦脊液標本進行檢測。均嚴格按照試劑盒說明書進行所有檢測操作及結(jié)果判讀。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法使用Microsoft Excel 2013軟件對數(shù)據(jù)進行整理和制圖，采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以頻數(shù)和率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 送檢病例情況2016—2020年，鄭州市流行性乙型腦炎網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測實驗室收到流行性乙型腦炎臨床診斷病例260例，其中省級醫(yī)院、市級醫(yī)院、市級醫(yī)院分別占56.15%(146/260)、41.53%(108/260)、2.31%(6/260)。市級醫(yī)院2016年送檢流行性乙型腦炎臨床診斷病例為歷年最多，省級醫(yī)院2018年送檢病例最多，見表1。

表1 不同等級醫(yī)院送檢流行性乙型腦炎臨床診斷病例情況[n(%)]

2.2 送檢標本情況260例流行性乙型腦炎臨床診斷病例中，腦脊液標本送檢率[75.00%(195/260)]較血清標本送檢率[96.54%(251/260)]低(χ2=49.948，P<0.001)。省級醫(yī)院腦脊液標本送檢率與市級醫(yī)院比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.195，P=0.074)。見表2。

表2 2016—2020年不同等級醫(yī)院流行性乙型腦炎臨床診斷病例標本送檢率[n(%)]

2.3 實驗室確診情況

2.3.1確診結(jié)果 260例流行性乙型腦炎臨床診斷病例經(jīng)實驗室確診130例，確診率為50.00%。省級醫(yī)院確診率[36.99%(54/146)]較市級醫(yī)院確診率[66.67%(72/108)]低(χ2=21.876，P<0.001)?？h級醫(yī)院確診率為66.67%(4/6)。由于縣級醫(yī)院送檢病例較少不再分析。

2.3.2時間分布 2016—2019年確診率呈逐年下降的趨勢，2020年又有所回升。2016—2020年不同年份間流行性乙型腦炎確診率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=39.612，P<0.001)。2016年市級醫(yī)院流行性乙型腦炎確診率高于省級醫(yī)院(χ2=4.544，P=0.033)。2017年市級醫(yī)院流行性乙型腦炎確診率高于省級醫(yī)院(χ2=5.324，P=0.021)。2018—2020年，省級醫(yī)院流行性乙型腦炎確診率與市級醫(yī)院比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2016—2020年省級和市級醫(yī)院流行性乙型腦炎臨床確診率(%)

2.3.3季節(jié)分布 流行季(7—9月)市級醫(yī)院流行性乙型腦炎確診率高于省級醫(yī)院(χ2=15.580，P<0.001)；非流行季市級醫(yī)院流行性乙型腦炎確診率高于省級醫(yī)院(P=0.010)。見表4。

表4 不同季節(jié)省級和市級醫(yī)院流行性乙型腦炎臨床確診率(%)

2.3.4人群分布

2.3.4.1性別 市級醫(yī)院男性流行性乙型腦炎確診率高于省級醫(yī)院(χ2=9.673，P=0.002)；市級醫(yī)院女性流行性乙型腦炎確診率高于省級醫(yī)院(χ2=12.508，P<0.001)。見表5。

表5 省級和市級醫(yī)院不同性別流行性乙型腦炎臨床確診率(%)

2.3.4.2年齡 不同年齡段流行性乙型腦炎確診率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=30.821，P<0.001)；<15歲流行性乙型腦炎確診率高于其他年齡段(P<0.05)。市級醫(yī)院<15歲流行性乙型腦炎確診率高于省級醫(yī)院(χ2=7.505，P=0.006)。市級醫(yī)院≥40歲流行性乙型腦炎確診率高于省級醫(yī)院(χ2=3.895，P=0.048)。見表6。

表6 省級和市級醫(yī)院不同年齡段流行性乙型腦炎臨床確診率(%)

3 討論

流行性乙型腦炎是我國法定報告?zhèn)魅静?，列為乙類傳染病。隨著我國流行性乙型腦炎疫苗的應(yīng)用及納入擴大免疫規(guī)劃，2015年流行性乙型腦炎發(fā)病率低至歷史最低水平[10]。2016—2018年全國流行性乙型腦炎報告病例數(shù)升高[5]，2016年鄭州市流行性乙型腦炎發(fā)病出現(xiàn)了小高峰[11]。

本研究發(fā)現(xiàn)，市級醫(yī)院2016年流行性乙型腦炎臨床診斷病例和實驗室確診病例數(shù)量最多。省級醫(yī)院2016年流行性乙型腦炎臨床診斷病例和實驗室確診病例數(shù)較少，推斷可能存在漏診情況。省級醫(yī)院腦脊液標本送檢率高于市級醫(yī)院。這說明省級醫(yī)院對《全國流行性乙型腦炎監(jiān)測方案》[9]要求的執(zhí)行力更強。腦脊液標本送檢率較低的現(xiàn)象普遍[12-13]。歷年臨床診斷水平不穩(wěn)定，推斷可能與每年流行性乙型腦炎的發(fā)病情況密切相關(guān)，也不排除存在癥狀不典型漏診的可能性。建議開展以實驗室病原學(xué)檢測為基礎(chǔ)的急性腦炎、腦膜炎癥狀檢測項目，最大限度地發(fā)現(xiàn)流行性乙型腦炎病例，揭示真實的流行性乙型腦炎發(fā)病規(guī)律。

我國流行性乙型腦炎發(fā)病人群的構(gòu)成已發(fā)生變化，15歲以下兒童流行性乙型腦炎發(fā)病率持續(xù)下降，由兒童為主轉(zhuǎn)向以≥15歲人群為主[5]。本研究中<15歲年齡段確診病例明顯多于其他年齡段。這與鄭州市流行性乙型腦炎監(jiān)測信息報告管理系統(tǒng)中確診病例主要集中在15歲以下年齡段的研究結(jié)果一致[8]。

根據(jù)《全國流行性乙型腦炎監(jiān)測方案》[9]文件要求，有條件的縣(區(qū))級疾病預(yù)防控制中心均可開展流行性乙型腦炎血清學(xué)檢測。目前，鄭州市12家縣(區(qū))級疾病預(yù)防控制中心實驗室滿足血清學(xué)檢測條件卻未開展該項檢測工作，無法對轄區(qū)內(nèi)流行性乙型腦炎進行實驗室確診。下步計劃為在滿足條件的縣(區(qū))級疾病預(yù)防控制中心均設(shè)立流行性乙型腦炎網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測實驗室，擴大鄭州市流行性乙型腦炎實驗室監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)。

2016—2020年，鄭州市市級醫(yī)院流行性乙型腦炎臨床診斷水平整體上高于省級醫(yī)院。縣級醫(yī)院診斷水平與市級無差別，但病例數(shù)較少。省級醫(yī)院診斷流行性乙型腦炎的水平還有很大的提升空間，應(yīng)當(dāng)加強臨床人員對流行性乙型腦炎的認識，提高診斷流行性乙型腦炎的能力。