楊波，高遠，王運超，李玉生

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河南 鄭州 450052)

約80.0%的腦卒中為缺血性卒中，腦橋梗死約占缺血性卒中的7%，而單純性腦橋梗死約占后循環(huán)梗死的15.0%，早期神經(jīng)功能惡化(early neurological deterioration，END)在急性期腦橋梗死患者中較常見，發(fā)生率為10%～60%，疾病的進展直接影響預(yù)后[1]。上世紀70年代，F(xiàn)isher等[2]對腦橋梗死進行了病理學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)部分腦橋梗死是由基底動脈穿支動脈硬化引起的。1989年，Caplan[3]提出了穿支動脈粥樣硬化疾病的定義[3]。Yamamoto等[4]研究發(fā)現(xiàn)，腦橋梗死卒中亞型中基底動脈分支病變(basilar artery branch disease，BABD)較易發(fā)生END。位于腦橋下部的缺血性病變與位于腦橋上部和中部的病變相比，有進行性加重的趨勢[5-6]。但Nakase等[7]認為神經(jīng)功能缺損情況與缺血性病變的位置無關(guān)。本研究通過收集急性孤立性腦橋梗死患者的臨床資料，探討預(yù)測END的因素。

1 資料和方法

1.1 研究對象回顧性收集2018年1月至2020年10月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的352例急性孤立性腦橋梗死患者的臨床資料。本研究獲得了鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)?；颊呒覍倬炇鹬橥鈺?/p>

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病48 h內(nèi)入院，經(jīng)頭顱磁共振彌散加權(quán)成像(diffusion-weighted image，DWI)發(fā)現(xiàn)新發(fā)的腦橋梗死病灶；②年齡≥18歲；③完成頭顱磁共振T1、T2、快速液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(fluid-attenuated inversion recover，F(xiàn)LAIR)、DWI等；④完成磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)、計算機斷層掃描血管造影(computer tomography angiography，CTA)或數(shù)字減影血管成像(digital subtracted angiography，DSA)等血管檢查中的任意一項。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①DWI上顯示腦橋合并其他部位的新發(fā)梗死病灶；②DWI顯示同時累及上、中、下部腦橋梗死；③腦橋腫瘤、炎癥及脫髓鞘性病變；④其他疾病導(dǎo)致病情加重，如感染、低血壓、過度脫水或嚴重的心、肺、腎等疾?。虎莅l(fā)病后無法界定首次出現(xiàn)癥狀的時間或不配合的患者。

1.3 收集資料記錄患者的臨床資料，包括性別、年齡、既往史(糖尿病、高血壓、腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作)、吸煙、飲酒，入院時血壓、心電圖、實驗室檢查、影像學(xué)檢查等。由2名高年資神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生使用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)來獨立評估患者入院時及入院后1周內(nèi)每日的神經(jīng)功能缺損嚴重程度。記錄患者發(fā)病后是否合并END，從而將患者分為進展組(合并END)與非進展組(未合并END)。END的定義為入院后3 d內(nèi)神經(jīng)功能缺損進行性惡化，NIHSS評分較基線時增加≥1分或總得分≥2分。實驗室檢查包括空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)、糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)、尿酸(uric acid，UA)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)、C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)、紅細胞體積分布寬度(red blood cell volume distribution width，RDW)。

1.4 影像學(xué)檢查本研究中患者均完成了3.0 T MRI，磁共振相關(guān)參數(shù)如下。DWI：重復(fù)時間6 000 ms，設(shè)定回波時間為最小值，矩陣值為160×160，b值為0和1 000 s·mm-2，層距為1.5 mm，層厚為5 mm，軸位共21層，視野為240 mm。使用重復(fù)時間比率8 400/155 ms、反轉(zhuǎn)時間2 100 ms、矩陣256×256的快速自旋回波序列得到液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)圖像。MRA參數(shù)：反轉(zhuǎn)角為20°，矩陣值為320×224，視野為220 mm。Willis環(huán)的3D時間飛躍法MRA序列的參數(shù)是回波時間25 ms和回波時間2 ms?；谛螒B(tài)學(xué)的病因分類方法將腦橋梗死分為3種亞型[8-9]：(1)大動脈閉塞性疾病(large artery occlusive，LAOD)，即任何部位的腦橋梗死合并椎基底動脈狹窄≥50%；(2)BABD，即梗死灶到達腦橋的基底表面，并且不伴有大動脈狹窄(椎基底動脈狹窄<50%)；(3)小動脈病(small artery disease，SAD)，即腦橋梗死灶的直徑<15 mm，病灶未及腦橋的基底表面，并且不伴有大動脈狹窄(椎基底動脈狹窄<50%)。按縱軸位上的部位將腦橋進行3等分[8]：(1)上部為形狀相對較圓的導(dǎo)水管；(2)中部為具有方形的第四腦室和大的小腦中腳，三叉神經(jīng)通過溝內(nèi)穿出；(3)下部的形狀類似于中部，面神經(jīng)和聽神經(jīng)通過溝內(nèi)穿出，而不是三叉神經(jīng)。依據(jù)新發(fā)腦橋梗死在DWI上的影像學(xué)表現(xiàn)，分為上部、中部、下部3個部位。若兩個相鄰的部位同時受累，取主要受累部位。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以頻數(shù)和率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M(P25，P75)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；采用logistic回歸分析急性孤立性腦橋梗死發(fā)生END的獨立危險因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分組情況按是否發(fā)生END將352例急性孤立性腦橋梗死患者分為進展組(97例，27.6%)和非進展組(255例，72.4%)。進展組患者均復(fù)查頭顱MRI未見出血轉(zhuǎn)化。BABD占急性孤立性腦橋梗死的58.0%(204/352)。

2.2 臨床資料進展組CRP和入院時收縮壓高于非進展組(P<0.05)；兩組性別、年齡、高血壓、糖尿病、冠心病、卒中史、吸煙、飲酒、高脂血癥、RDW、D-二聚體、TG、TC、HDL、LDL、UA、HbA1c、Hcy、FBG、NIHSS評分、舒張壓及治療方法比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 進展組和非進展組臨床資料比較

2.3 卒中亞型進展組與非進展組卒中亞型比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；進展組LAOD、BABD占比高于非進展組(P<0.05)。見表2。

表2 進展組與非進展組卒中亞型比較[n(%)]

2.4 腦橋縱軸位上梗死部位進展組與非進展組梗死部位比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 進展組與非進展組腦橋梗死縱軸位上梗死部位比較[n(%)]

2.5 急性孤立性腦橋梗死發(fā)生END的影響因素將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)的CRP、收縮壓、卒中亞型(LAOD=1；BABD=2；SAD=3)、形態(tài)學(xué)部位(上部=1；中部=2；下部=3)納入logistic回歸分析方程，因變量為是否發(fā)生END(未發(fā)生END=0；發(fā)生END=1)。按照逐步前進法納入自變量進行分析后結(jié)果顯示，卒中亞型、形態(tài)學(xué)部位、收縮壓均為急性孤立性腦橋梗死發(fā)生END的影響因素(P<0.05)。與SAD相比，LAOD和BABD發(fā)生END的風(fēng)險更高，且BABD發(fā)生END的風(fēng)險高于LAOD；與上部梗死相比，中下部梗死更容易發(fā)生END，且下部梗死發(fā)生END的風(fēng)險高于中部；收縮壓高的患者容易發(fā)生END。見表4。

表4 急性孤立性腦橋梗死發(fā)生END的多因素logistic回歸分析

3 討論

孤立性腦橋梗死表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺損，與腦橋上孤立的缺血性梗死灶密切相關(guān)，且不合并腦橋以外任何部位的梗死[8]。本研究共納入352例患者，其中進展組患者占27.6%，與既往研究中END發(fā)生率為19%～50%一致[6,8,10]。

由于局部解剖及供血動脈的關(guān)系，孤立性腦橋梗死多發(fā)于腦橋基底部[11]。END多在發(fā)病后72 h內(nèi)出現(xiàn)，且在急性孤立性腦橋梗死患者中較常見，主要的機制為嚴重的大動脈狹窄、原位血栓蔓延、側(cè)支循環(huán)障礙、繼發(fā)性水腫等[12]。END也可在發(fā)病72 h后至 1周內(nèi)發(fā)生，多由系統(tǒng)性因素引起，主要機制為消化道出血、發(fā)熱等[13]。

有研究表明CRP是急性缺血性卒中發(fā)生END的預(yù)測指標(biāo)[14-15]。Li等[12]研究表明，CRP水平與卒中進展無關(guān)。本研究中單因素分析結(jié)果與既往研究結(jié)果[14-15]一致，但多因素回歸分析并未顯示CRP升高是急性孤立性腦橋梗死發(fā)生END的危險因素。原因可能為CRP受患者基礎(chǔ)疾病和并發(fā)癥的影響較大，并且特異性不高。

Yamamoto等[16]研究結(jié)果表明，收縮壓升高是進展型大動脈粥樣硬化性腦梗死患者的一項獨立危險因素。Duan等[17]研究表明，血壓水平的變異性與腦梗死急性期END的發(fā)生有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者入院時收縮壓水平有差異，原因可能為進展組患者血管自動調(diào)節(jié)能力下降，收縮壓過高易致腦血液灌注過多，從而加重腦水腫或者導(dǎo)致繼發(fā)性顱內(nèi)出血。排除靜脈溶栓的影響，進展組和非進展組的治療方案無明顯差異。趙昊[13]研究發(fā)現(xiàn)，基底動脈狹窄或閉塞與腦橋梗死后進展性運動功能缺損的發(fā)生有顯著相關(guān)性，很可能為預(yù)測進展性運動功能缺損的重要因素，但目前針對兩者的關(guān)系仍存在很多爭議。本研究結(jié)果顯示，椎基底動脈狹窄或閉塞與急性孤立性腦橋梗死發(fā)生END有一定的關(guān)系。

BABD是急性孤立性腦橋梗死的最常見原因，約占40%[11]。在本研究中，BABD的占比為58.0%。Caplan[3]提出了穿支動脈粥樣硬化疾病的病理機制如下：(1)穿支動脈起始部的微動脈硬化；(2)載體動脈的動脈粥樣硬化軟斑塊蔓延至穿支動脈的開口處；(3)載體動脈的動脈硬化斑塊導(dǎo)致穿支動脈開口處狹窄或閉塞。BABD是一種穿支動脈粥樣硬化疾病。本研究發(fā)現(xiàn)，BABD是急性孤立性腦橋梗死發(fā)生END的獨立預(yù)測因素，與既往其他研究結(jié)果[4,6]一致。目前認為BABD引發(fā)END的機制為：動脈粥樣硬化病變的血栓增加，較大直徑的穿支動脈開口處的動脈粥樣硬化病變引起低灌注和相鄰分支動脈同時受累[18]。

本研究發(fā)現(xiàn)下部腦橋梗死更易出現(xiàn)END。這與既往研究結(jié)果[5-6]一致。腦橋下部的錐體束分布相對緊湊，腦橋上部皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)腦橋束分布相對較松散，其間還有大量的其他非錐體束穿行[5]。因此，下部腦橋梗死尤其是旁正中動脈供血區(qū)域梗死更易累及錐體束，繼而導(dǎo)致END。磁共振彌散張量成像和擴散張量纖維束成像顯示下部腦橋梗死的錐體束損傷更為嚴重[5]。需要大樣本量的病例進一步研究梗死部位與END的關(guān)系。

本研究仍有很多不足：(1)本研究為中等樣本量的單中心回顧性研究，有可能存在選擇性偏倚，還需要大樣本量的前瞻性研究以進一步證實研究結(jié)果；(2)主要利用MRA、CTA評估入組患者的腦血管情況，高分辨率磁共振和DSA這類更加精準(zhǔn)的檢查方式的使用相對較少，可能會錯估血管情況。

綜上所述，LAOD或BABD、腦橋中下部梗死、收縮壓高為急性孤立性腦橋梗死發(fā)生END的預(yù)測因素。