張艷偉，張海輝，韓雙印

(鄭州大學(xué)人民醫(yī)院/河南省人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，河南 鄭州 450003)

胃癌是全球發(fā)病率第五、死亡率第三的消化道腫瘤[1]，在中國的發(fā)病率和死亡率更是高居第二[2]。研究顯示，90%的胃癌患者確診時(shí)已處于進(jìn)展期，5 a生存率僅為14%～25%，而早期胃癌(early gastric cancer，EGC)患者的5 a生存率高達(dá)90%以上[3-5]，甚至有治愈的可能[6]。但我國EGC的檢出率僅為10%左右，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于日本(70%)和韓國(50%)的EGC檢出率[7-8]。這可能與我國早診早治覆蓋面不夠、胃癌風(fēng)險(xiǎn)人群篩查量不夠、內(nèi)鏡醫(yī)生對(duì)EGC的鏡下表現(xiàn)診斷能力有限以及缺乏對(duì)EGC臨床病理特征的全面認(rèn)識(shí)有關(guān)[9]。隨著人們生活水平的提高，胃癌的發(fā)生也呈現(xiàn)出年輕化的態(tài)勢(shì)。

EGC是指腫瘤僅局限于黏膜層或黏膜下層，無論其大小、范圍以及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(lymph node metastasis，LNM)[10]。由于EGC存在LNM的潛在風(fēng)險(xiǎn)，指南[11-12]推薦對(duì)病理發(fā)現(xiàn)為非治療性切除的EGC患者追加胃切除術(shù)聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，但多數(shù)在附加手術(shù)中既無LNM，又無局部殘留腫瘤，尚不清楚對(duì)這些患者進(jìn)行根治性手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。既往研究通過隨訪僅接受內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)治療的患者與ESD術(shù)后接受根治性手術(shù)治療的患者發(fā)現(xiàn)，兩者5 a生存率無顯著差異[13]。因此，該建議可能被高估而造成過度治療。

目前，我國逐漸進(jìn)入老齡化社會(huì)，但胃癌的發(fā)生人群逐漸趨于年輕化，中青年患者的占比逐年上升。老年人機(jī)體功能衰退相對(duì)明顯，其生理和病理狀態(tài)也有別于中青年。因此，有必要對(duì)中青年及老年EGC患者的臨床病理特征及LNM風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。為了更好地了解EGC患者的臨床病理特征并對(duì)其LNM風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)，本研究整理了近3 a河南省人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心內(nèi)鏡下切除的EGC數(shù)據(jù)，對(duì)比分析了中青年患者和老年患者的臨床病理特征，并根據(jù)日本的LNM風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)，即eCura系統(tǒng)[14]，對(duì)中青年組與老年組患者切除標(biāo)本的治愈性進(jìn)行評(píng)價(jià)，預(yù)測(cè)LNM的風(fēng)險(xiǎn)，以期為臨床應(yīng)用和內(nèi)鏡下操作、診斷以及ESD術(shù)后的治療策略提供新的方案。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象收集2017年9月至2020年9月于河南省人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心接受ESD治療并且經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為EGC的211例患者的臨床資料。根據(jù)日本胃癌治療指南將世界衛(wèi)生組織病理分類中的高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(high-grade intraepithelial neoplasia，HGIN)定義為EGC[15]。本研究經(jīng)河南省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)?；颊呒凹覍俸炇鹬橥鈺?1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)ESD術(shù)后病理確診為原發(fā)EGC；②術(shù)前檢查提示患者可接受ESD治療并排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③未合并其他原發(fā)惡性腫瘤；④臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)展期胃癌；②殘胃癌；③存在嚴(yán)重心肺功能不全、肝腎功能障礙或凝血功能障礙等不能接受ESD治療；④臨床病理資料不完整。

1.2 收集資料收集患者的臨床病理特征，包括性別、年齡、腫瘤位置、腫瘤直徑、內(nèi)鏡分型、組織分化類型、浸潤(rùn)深度、是否有淋巴管及靜脈浸潤(rùn)、是否合并潰瘍、水平切緣及垂直切緣情況等。根據(jù)我國年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)及收集數(shù)據(jù)特點(diǎn)[3]將年齡<60歲定義為中青年，將年齡≥60歲定義為老年。根據(jù)病灶部位分為近端胃(賁門、胃底、胃體上部1/3)和遠(yuǎn)端胃。參照日本胃癌學(xué)會(huì)(Japan Gastric Cancer Association，JGCA)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[11]，以病變最大徑計(jì)算腫瘤直徑，將組織分化類型分為分化型和未分化型。當(dāng)具有不同類型的組織分型時(shí)，按占據(jù)優(yōu)勢(shì)的病理類型亞型進(jìn)行分類。依照浸潤(rùn)深度分為黏膜層(M)和黏膜下層(SM，其中黏膜下層侵犯深度<500 μm為SM1，黏膜下層侵犯深度>500 μm為SM2)。依據(jù)2005年巴黎分型標(biāo)準(zhǔn)更新版[16]將腫瘤的內(nèi)鏡分型分為隆起型、平坦型和凹陷型。根據(jù)日本eCura評(píng)分系統(tǒng)[14]預(yù)測(cè)LNM的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)切除標(biāo)本的治愈性進(jìn)行評(píng)價(jià)。風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)分：腫瘤直徑>3 cm、靜脈侵犯、SM2和垂直切緣陽性各記1分，淋巴侵犯記3分。每例患者的總風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為0～7分。通過將風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)應(yīng)的分?jǐn)?shù)相加計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，然后根據(jù)評(píng)分將風(fēng)險(xiǎn)分類，即0～1分為低危，2～4分為中危，5～7分為高危。

2 結(jié)果

2.1 EGC患者的性別、年齡在211例患者中，男162例(76.8%)，女49例(23.2%)，男女患者比例為3.3∶1，年齡36～88歲，平均(62.43±9.43)歲。見圖1。

圖1 EGC患者年齡分布

2.2 中青年組與老年組EGC臨床病理特征比較老年組性別、腫瘤位置、內(nèi)鏡下分型、浸潤(rùn)深度、組織分化類型、淋巴管浸潤(rùn)、靜脈浸潤(rùn)、潰瘍以及切緣情況與中青年組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。老年組腫瘤直徑與中青年組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 中青年組與老年組EGC患者的臨床特征比較[n(%)]

2.3 中青年組與老年組LNM風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)分布和風(fēng)險(xiǎn)分類LNM風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)分布：中青年組患者中，0分55例，1分20例，2分5例，3分1例，4分0例，5分1例，6分0例，7分0例；老年組患者中，0分95例，1分29例，2分2例，3分1例，4分0例，5分1例，6分0例，7分1例。兩組LNM風(fēng)險(xiǎn)分類比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 中青年組與老年組LNM風(fēng)險(xiǎn)分類比較[n(%)]

3 討論

中國是胃癌的高發(fā)國家，全世界超過40%的胃癌患者來源于中國[1]。早期發(fā)現(xiàn)并有效切除病灶可以顯著提高胃癌患者的生存率[17]。與傳統(tǒng)的根治性手術(shù)比較，內(nèi)鏡下切除以微創(chuàng)、并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復(fù)快、治療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)成為治療EGC及癌前病變的首選方法。一項(xiàng)納入617例EGC患者的回顧性研究通過比較手術(shù)組與ESD組患者的預(yù)后發(fā)現(xiàn)，兩組患者5 a生存率無明顯差異，這肯定了ESD治療在EGC中的治愈性作用[18]。

本研究結(jié)果顯示，211例EGC患者的男女比例為3.3∶1，年齡多為50～70歲，老年組患者最多，40歲以下患者僅有3例。這可能與40歲以下胃癌發(fā)病率較低且多個(gè)地區(qū)以40歲甚至45歲為胃癌篩查的起始年齡有關(guān)[3]。胃癌發(fā)生率在一定年齡段(<70歲)隨著年齡的增長(zhǎng)呈上升趨勢(shì)。男性胃癌發(fā)生率較女性高，這可能與男性和女性的生活、工作等差異有關(guān)，但老年組女性發(fā)病率高于中青年組的原因可能為女性雌孕激素水平隨著年齡的增長(zhǎng)而波動(dòng)[19-20]。目前針對(duì)胃癌發(fā)生的理論研究更多傾向于幽門螺桿菌感染后繼發(fā)一系列黏膜損傷。腸型胃癌的發(fā)生一般遵循幽門螺桿菌感染后引起的正常胃黏膜從慢性淺表性胃炎、慢性萎縮性胃炎、腸上皮化生、異型增生最后發(fā)展為胃癌的順序演變，而EGC多發(fā)于老年患者，這可能與隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體免疫功能減退，幽門螺桿菌繼發(fā)的萎縮性胃炎以及后續(xù)的病理變化逐漸加重有關(guān)[21-22]。

有研究發(fā)現(xiàn)，胃癌多發(fā)生在遠(yuǎn)端胃[23]。但是，本研究發(fā)現(xiàn)我國中青年組與老年組胃癌均多發(fā)生在近端胃。對(duì)高齡患者進(jìn)行胃鏡檢查時(shí)，需要特別注意觀察近端胃，尤其是賁門附近部位，檢查困難且漏診率較高，這也可能導(dǎo)致EGC發(fā)現(xiàn)率降低[24]。值得注意的是，近端胃癌比遠(yuǎn)端胃癌的預(yù)后要差。

在本研究中，中青年組與老年組均以腫瘤直徑<2 cm的患者較多，但老年組患者腫瘤直徑短于中青年組。這說明高齡患者的EGC更難被發(fā)現(xiàn)，但只要早期能夠發(fā)現(xiàn)病灶，其仍然具有內(nèi)鏡下治療的可能性。因此內(nèi)鏡檢查時(shí)要仔細(xì)觀察病變，尤其對(duì)內(nèi)鏡下不易發(fā)現(xiàn)的腫瘤，可運(yùn)用內(nèi)鏡窄帶成像術(shù)等電子染色系統(tǒng)進(jìn)一步篩查確認(rèn)。病灶越大意味著內(nèi)鏡下切除范圍越廣，切緣陽性率越高。在內(nèi)鏡分型上，兩組患者均以隆起型最常見，這與既往研究結(jié)果[17]一致。本研究結(jié)果顯示，中青年組與老年組浸潤(rùn)深度和脈管浸潤(rùn)率無明顯差異。針對(duì)不同的浸潤(rùn)深度原則上需要選擇不同的治療手段，如果術(shù)前明確有黏膜下深浸潤(rùn)表現(xiàn)，按照現(xiàn)有數(shù)據(jù)和指南仍然首選外科手術(shù)治療[11-12]。浸潤(rùn)深度以及靜脈和淋巴管浸潤(rùn)是評(píng)估患者是否發(fā)生淋巴管轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)因素，即浸潤(rùn)程度越深，脈管浸潤(rùn)發(fā)生率越高，則LNM的風(fēng)險(xiǎn)越大，患者的預(yù)后也越差[14]。雖然中青年組與老年組組織分化程度無明顯差異，但相較于中青年組，老年組未分化型較多。EGC的腫瘤分化程度即所謂的良惡性程度，分化程度越低，惡性程度越高，預(yù)后較差，早發(fā)現(xiàn)、早治療成為預(yù)防胃癌進(jìn)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[25]。

行內(nèi)鏡下切除或手術(shù)切除的EGC的預(yù)后主要受LNM的影響。EGC患者發(fā)生LNM后的5 a生存率低于無LNM的患者[26]。而EGC行ESD治療后的LNM風(fēng)險(xiǎn)尚不明確。Hatta等[14]建立了一種新穎的、簡(jiǎn)單易用的eCura評(píng)分系統(tǒng)，用于預(yù)測(cè)LNM的風(fēng)險(xiǎn)。在本研究中，兩組均以低危患者最常見，兩組LNM風(fēng)險(xiǎn)分類無明顯差異。這表明中青年組與老年組遠(yuǎn)期的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)類似。有研究顯示，在高危組中，只接受ESD治療的患者的腫瘤復(fù)發(fā)率高于ESD術(shù)后接受根治性手術(shù)的患者，而在中危組和低危組中不同手術(shù)方式的腫瘤復(fù)發(fā)率無明顯差異[27]。因此，對(duì)未治愈且有高轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的ESD患者，應(yīng)考慮進(jìn)行額外的胃切除術(shù)，而對(duì)于低危組人群，要注意密切隨訪[26]。

總之，50～70歲男性為EGC的高發(fā)人群。中青年與老年EGC均多發(fā)于男性，病灶多位于近端胃，通常直徑<2 cm，多發(fā)于黏膜層，以分化型常見。臨床病理特征及ESD治療后LNM的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)可能有助于EGC患者選擇合理的治療方式。但是，本研究仍存在一定的局限性，如未將接受外科手術(shù)治療的EGC患者納入分析等。雖然應(yīng)用eCura系統(tǒng)對(duì)LNM風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了預(yù)測(cè)，但未長(zhǎng)期隨訪患者的生存情況進(jìn)行驗(yàn)證。進(jìn)一步開展全國性的多中心EGC研究，對(duì)于制定最合適的EGC分類以及針對(duì)中國EGC患者的規(guī)范化、個(gè)體化、多學(xué)科的管理策略至關(guān)重要。