李婷 何金戈 夏嵐 陳闖 肖月 逯嘉 王丹霞

2019年年末以來，新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)疫情對(duì)我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)生活的方方面面產(chǎn)生了重大影響。作為另外一種長(zhǎng)期影響人類健康的公共衛(wèi)生問題，同樣以呼吸道傳播為主的傳染病——結(jié)核病的防控工作也受到顯著影響[1]。為研究COVID-19疫情對(duì)我國(guó)結(jié)核病防控的影響，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心運(yùn)用國(guó)家級(jí)監(jiān)測(cè)大數(shù)據(jù)進(jìn)行了全面系統(tǒng)的分析[2]。四川省于2020年1月21出現(xiàn)首例輸入性COVID-19確診患者以來，疫情進(jìn)展迅速，并在21個(gè)市州蔓延。1月25日起，全省啟動(dòng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級(jí)響應(yīng)[3]。筆者旨在利用全省監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析COVID-19疫情對(duì)四川省結(jié)核病患者登記的影響，為COVID-19常態(tài)化防控形勢(shì)下結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)工作提供參考。

資料和方法

一、資料來源

從《中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)》的子系統(tǒng)《結(jié)核病信息管理系統(tǒng)》的“患者病案管理”模塊中獲取四川省2016—2020年結(jié)核病患者病案，根據(jù)登記日期，以每年春節(jié)時(shí)間為界，整理183個(gè)縣(市、區(qū))2017—2020年春節(jié)前11周到后22周的患者。從季度錄入報(bào)表——“初診患者檢查情況”模塊中獲取2017—2020年每季度初診人數(shù)。人口基數(shù)來源于《中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)》的子系統(tǒng)《基本信息系統(tǒng)》中2017—2020年四川省常住人口數(shù)。以縣區(qū)代碼為主索引，建立包括結(jié)核病登記例數(shù)、人口、經(jīng)度和緯度等信息的地理信息數(shù)據(jù)庫。

二、研究方法

本研究參考文獻(xiàn)[2]，選擇相同的2個(gè)關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)——2020年1月25日(全國(guó)30個(gè)省份啟動(dòng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級(jí)響應(yīng))和2020年4月8日(武漢重新開放，也是1月25日起的第11.5周)，與全國(guó)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。由此分為以下3個(gè)時(shí)期：(1)對(duì)照期(2019年11月9日至2020年1月24日)：2020年1月24日前11周，即無任何COVID-19防控干預(yù)的對(duì)照階段；(2)強(qiáng)化干預(yù)期(2020年1月25日至2020年4月10日)：從2020年1月25日開始的第1～11周，即COVID-19流行的強(qiáng)化干預(yù)階段；(3)常態(tài)防控期(2020年4月11日至2020年6月26日)：從2020年1月25日起的第12～22周，即疫情常態(tài)化防控階段。將疫情發(fā)生前的3年，即2017—2019年作為基線。由于2020年1月25日也是農(nóng)歷春節(jié)，因此按不同年份春節(jié)所在的日期將以上3年同樣按11周為一個(gè)階段分為1、2、3期。

在進(jìn)行空間分析的對(duì)比時(shí)，將強(qiáng)化干預(yù)期作為疫情期，即COVID-19的強(qiáng)化干預(yù)階段：2020年1月25日開始的第1～11周(2020年1月25日至2020年4月10日)；2019年的2期作為疫情同比期，即上一年度對(duì)應(yīng)時(shí)期：2019年春節(jié)開始的第1～11周(2019年2月5日至2019年4月22日)；2020年的1期作為疫情環(huán)比期，即與疫情期相連的上次統(tǒng)計(jì)階段：2020年1月24日前11周(2019年11月9日至2020年1月24日)。

三、 研究?jī)?nèi)容

通過比較2020年各季度與2017—2019年各季度結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診的初診人數(shù)，分別比較2020年對(duì)照期、強(qiáng)化干預(yù)期和常態(tài)防控期與基線對(duì)應(yīng)時(shí)期(1、2、3期)的結(jié)核病患者登記例數(shù)和病原學(xué)陽性率變化情況，描述疫情暴發(fā)前后結(jié)核病登記例數(shù)的同比、環(huán)比變化率的空間分布，比較疫情期不同特征結(jié)核病患者登記例數(shù)同比變化率，綜合分析COVID-19疫情對(duì)四川省結(jié)核病患者登記情況的影響。

四、相關(guān)概念及計(jì)算方法

病原學(xué)陽性包括痰涂片陽性、培養(yǎng)陽性或分子生物學(xué)陽性。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用R 3.4.4軟件和Excel 2013軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。應(yīng)用ArcGIS 10.2軟件構(gòu)建地理信息數(shù)據(jù)庫并繪制登記率同比和環(huán)比變化率的空間分布，用Cochran-Armitage趨勢(shì)性檢驗(yàn)比較每年不同時(shí)期病原學(xué)陽性結(jié)核病構(gòu)成比，用χ2檢驗(yàn)比較不同特征結(jié)核病患者登記例數(shù)在疫情期間的同比變化率，有序多分類資料采用Cochran-Armitage趨勢(shì)性檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、初診情況

2017—2019年，四川省每季度結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診的初診例數(shù)基本維持在35 000例左右的水平，而2020年第1季度，初診例數(shù)明顯下降(22 656 例)，與2019年第四季度(35 386例)相比，結(jié)核病門診量下降了35.97%；與2019年同期(34 298 例)相比，下降了33.94%。2020年第二季度有所回升(30 562例)，到2020年第三季度恢復(fù)至往年常規(guī)水平(34 613例)。見圖1。

圖1 2017—2020年每季度四川省結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初診例數(shù)

二、2017—2020年各時(shí)期結(jié)核病登記情況

從3個(gè)不同時(shí)期來看，2017—2019年結(jié)核病登記例數(shù)大部分為第2期略高于第1期或第3期，而2020年第2期登記的結(jié)核病患者例數(shù)占比(29.54%)低于第1期(32.56%)和第3期(37.90%)。病原學(xué)陽性率在每一年的第1～3期都存在逐漸升高的趨勢(shì)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 四川省2017—2019年3個(gè)時(shí)期結(jié)核病登記情況

三、2020年各時(shí)間段結(jié)核病登記例數(shù)與前三年對(duì)比情況

在2017—2019年，結(jié)核病患者登記例數(shù)在春節(jié)后第1周從平均855例下降至191例(降幅為77.66%)，而在第2周又迅速反彈至1118例。2020年，在強(qiáng)化干預(yù)期的第1周(也是四川省啟動(dòng)一級(jí)響應(yīng)的第1周)，結(jié)核病患者登記例數(shù)急劇下降(從723例下降至271例，降幅為62.52%)，與前三年(基線)呈現(xiàn)出相同的趨勢(shì)。但與基線(春節(jié)后第2周基本恢復(fù)正常)相比，2020年患者登記水平恢復(fù)到疫情期前水平需要更長(zhǎng)時(shí)間(約8周)。見圖2和表2。結(jié)核病患者病原學(xué)陽性率在基線時(shí)期受春節(jié)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的影響較小，而2020年，該值從春節(jié)前1周的48.27%下降至春節(jié)后第1周的43.17%，下降5.1個(gè)百分點(diǎn)，隨后繼續(xù)下降至春節(jié)后第3周的41.68%，從第4周起基本恢復(fù)至疫情前水平(47.80%)。見圖3和表3。

表2 春節(jié)前11周至后22周四川省結(jié)核病患者登記例數(shù)在2017—2020年的分布情況

續(xù)表2

表3 春節(jié)前11周至后22周結(jié)核病患者病原學(xué)陽性率在2017—2020年的分布情況

四、疫情暴發(fā)前后結(jié)核病登記例數(shù)變化率的空間分布

2020年疫情期間四川省結(jié)核病登記例數(shù)的同比和環(huán)比變化率見圖4，5。疫情期四川省登記結(jié)核病患者7691例，同比(9947例)下降22.68%，環(huán)比(8476例)下降9.26%。同比來看，全省183個(gè)縣(市、區(qū))中，有71.58%(131個(gè))出現(xiàn)了不同程度的下降，降幅最大的為阿壩藏族羌族自治州(簡(jiǎn)稱“阿壩州”)理縣和雅安市雨城區(qū)(降幅均為100.00%)，降幅≥50%的占14.75%(27個(gè))，主要集中在阿壩州、川東北、川南及成都平原地區(qū)。有7個(gè)縣存在大幅遞增(遞增率≥100.00%)，除內(nèi)江市市中區(qū)以外，全部為少數(shù)民族地區(qū)，包括樂山市峨邊彝族自治縣和甘孜藏族自治州(簡(jiǎn)稱“甘孜州”)的稻城、鄉(xiāng)城、白玉、理塘和巴塘縣。環(huán)比來看，有53.55%(98個(gè))出現(xiàn)了不同程度的下降，降幅最大的仍為理縣和雨城區(qū)(降幅均為100.00%)，降幅≥50%的占6.56%(12個(gè))，分布較為分散。有9個(gè)縣存在大幅遞增(遞增率≥100%)，除雅安市蘆山縣和南充市營(yíng)山縣以外，全部為少數(shù)民族地區(qū)，包括甘孜州的鄉(xiāng)城、新龍、色達(dá)、理塘和巴塘縣及阿壩州的九寨溝和松潘縣。同比和環(huán)比降幅均≥50%的有9個(gè)縣(市、區(qū))，分別為雅安市雨城區(qū)和寶興縣、甘孜州石渠縣和馬爾康市、阿壩州理縣和紅原縣、德陽市羅江區(qū)、南充市儀隴縣和閬中市。增幅均≥100%的有3個(gè)縣，全部在甘孜州(鄉(xiāng)城、理塘和巴塘縣)。見圖4，5。

圖4 COVID-19疫情期間四川省登記結(jié)核病患者例數(shù)同比變化率

圖5 COVID-19疫情期間四川省登記結(jié)核病患者例數(shù)環(huán)比變化率

五、疫情期不同特征結(jié)核病患者登記例數(shù)同比變化情況

不同人口學(xué)特征患者登記例數(shù)的同比變化情況顯示，男性降幅明顯高于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同年齡段降幅不同，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；通過Cochran-Armitage趨勢(shì)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增長(zhǎng)，登記例數(shù)降幅存在上升趨勢(shì)(Z趨勢(shì)=2.520，P<0.001)。不同職業(yè)患者例數(shù)降幅不同，學(xué)生患者降幅最大(38.77%)。不同民族患者降幅不同，漢族患者降幅最大(25.01%)，彝族降幅最小(4.99%)。不同戶籍地類型患者降幅不同，省間流動(dòng)、港澳臺(tái)及外籍患者降幅最大(38.46%)，市內(nèi)流動(dòng)患者降幅最小(10.88%)。見表4。

表4 COVID-19疫情期間不同人口學(xué)特征結(jié)核病患者登記例數(shù)同比變化情況

續(xù)表4

討 論

一、COVID-19疫情對(duì)結(jié)核病患者登記例數(shù)的影響

2020年第1季度，四川省結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診的初診例數(shù)環(huán)比和同比分別下降35.97%和33.94%。這就意味著有的人出現(xiàn)可疑癥狀，如咳嗽、咳痰、發(fā)熱、盜汗也不去就醫(yī)。初診例數(shù)的下降直接導(dǎo)致了2020年強(qiáng)化干預(yù)期的結(jié)核病患者登記例數(shù)驟降。為了對(duì)四川省和全國(guó)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，本研究與參考文獻(xiàn)[2]中全國(guó)的研究采用了相同的時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行分析。以周為時(shí)間單位看，一級(jí)響應(yīng)啟動(dòng)的第1周登記例數(shù)急劇下降。往年同期，受春節(jié)假期的影響，結(jié)核病患者登記例數(shù)均呈現(xiàn)相同的趨勢(shì)。然而，往年均在春節(jié)后第2周即恢復(fù)正常，甚至達(dá)到全年最高水平，而2020年第2周僅有緩慢上升，達(dá)到應(yīng)急響應(yīng)前的50%左右。隨著響應(yīng)級(jí)別的降低(2月26日下調(diào)為二級(jí)，3月25日下調(diào)為三級(jí))，登記例數(shù)逐漸增加，直到第8周恢復(fù)至疫情前水平。登記水平受到影響的原因主要來自兩方面，一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)核病醫(yī)療服務(wù)提供受限。由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)構(gòu)成的結(jié)核病防治服務(wù)體系均投入到疫情防控中，尤其是大多數(shù)縣級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院被指定為COVID-19定點(diǎn)醫(yī)院，停止了其他醫(yī)療服務(wù)(部分轉(zhuǎn)移到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)進(jìn)行結(jié)核病診療服務(wù)，但能力受限)；二是結(jié)核病可疑者和患者醫(yī)療服務(wù)可及性受限。特別是重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級(jí)響應(yīng)提倡禁足閉戶，新發(fā)的結(jié)核病患者無法因癥就診。雖受到影響，但與全國(guó)研究[2]相比，患者登記水平恢復(fù)到疫情前所經(jīng)歷的時(shí)間更短(全國(guó)約10周)?？赡艿脑?yàn)椋珖?guó)數(shù)據(jù)受湖北等疫情特別嚴(yán)重的省份影響，四川省COVID-19疫情較輕、高級(jí)別響應(yīng)持續(xù)的時(shí)間較短。從全球范圍來看，結(jié)核病患者登記水平也受到了很大沖擊，如印度，2020年4月肺結(jié)核登記例數(shù)較上年同期下降了78%[4]。

二、縣級(jí)登記例數(shù)的變化幅度與當(dāng)?shù)谻OVID-19疫情的關(guān)系

全省183個(gè)縣(市、區(qū))中，疫情期間分別有71.58%和53.55%結(jié)核病登記例數(shù)出現(xiàn)了同比和環(huán)比的下降。同比和環(huán)比降幅均≥50%的9個(gè)縣(市、區(qū))呈散在分布，與2020年第1季度COVID-19患者的報(bào)告熱點(diǎn)地區(qū)(主要分布在成都市和甘孜州)[4]無關(guān)聯(lián)。同比降幅空間分布與文獻(xiàn)報(bào)道的四川省2月13日至3月18日的COVID-19疫情中、高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)分布存在一定關(guān)聯(lián)：川東北、川南及成都平原地區(qū)多為中風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)，這些地區(qū)的結(jié)核病登記率同比降幅也較高。而例外的是阿壩州和甘孜州，阿壩州除馬爾康市以外，其余縣均為低風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)，但結(jié)核病登記例數(shù)卻在全州范圍內(nèi)下降明顯。該州屬于少數(shù)民族地區(qū)，交通不便，醫(yī)療資源相對(duì)缺乏，疫情期間實(shí)施了嚴(yán)格的外來人員均需隔離14 d的管控政策，一定程度限制了結(jié)核病患者的就診，結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)力度降低明顯；甘孜州道孚縣由于出現(xiàn)持續(xù)傳播被列為高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)[3]，但全州多個(gè)縣出現(xiàn)了結(jié)核病登記例數(shù)同比和環(huán)比的大幅度上漲。這可能與基線水平極低(部分縣疫情同比、環(huán)比期只登記1例患者)有關(guān)。但是總體來說，各地結(jié)核病患者登記水平受當(dāng)?shù)厥欠癯霈F(xiàn)COVID-19患者的影響不大，而更重要的是受到整個(gè)疫情防控形勢(shì)的影響。

三、COVID-19疫情對(duì)不同人口學(xué)特征患者登記例數(shù)的影響

對(duì)不同人口學(xué)特征患者登記例數(shù)的同比變化情況比較發(fā)現(xiàn)，男性患者例數(shù)降幅大于女性。一項(xiàng)COVID-19疫情下某綜合醫(yī)院門診患者就診情況分析顯示，該院一天中的不同時(shí)段就診者中均為男性少于女性[5]；還有研究發(fā)現(xiàn)，面對(duì)突如其來的災(zāi)難，女性的情緒穩(wěn)定性明顯低于男性[6]，更容易伴發(fā)抑郁情緒[7]，這些可能導(dǎo)致女性在懷疑自己生病時(shí)更容易去醫(yī)院就診。隨著年齡的增長(zhǎng)，登記例數(shù)降幅存在上升趨勢(shì)。一項(xiàng)對(duì)COVID-19疫情下醫(yī)院住院患者就診情況的研究也得到了類似結(jié)論：60歲以上的住院患者比例有下降趨勢(shì)[8]，這可能是因?yàn)樵摬糠秩巳焊訐?dān)心COVID-19感染而盡量避免就醫(yī)行為。值得關(guān)注的是，不同職業(yè)的人群中，學(xué)生患者登記例數(shù)降幅最大。一方面，由于學(xué)生結(jié)核病起病隱匿，早期往往不易被察覺[9]，體檢是發(fā)現(xiàn)患者的重要途徑。由于2020年春季延遲開學(xué)，高考體檢和部分學(xué)校的春季入學(xué)體檢無法在3月進(jìn)行，導(dǎo)致部分學(xué)生患者，尤其是無癥狀者未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)。另一方面，學(xué)校是人員高度密集的場(chǎng)所，一旦有學(xué)生肺結(jié)核患者出現(xiàn)，在防控措施不到位的情況下容易引起疫情的傳播和擴(kuò)散。而延遲開學(xué)可能因減少聚集而遏制了部分發(fā)病。不同戶籍地類型患者數(shù)降幅也存在差異，其中省間流動(dòng)、港澳臺(tái)及外籍患者降幅最大。Huang等[2]的研究也發(fā)現(xiàn)，不同于2017—2019年，2020年疫情期的結(jié)核病患者中流動(dòng)人口占比低于其他時(shí)期。同時(shí)也印證了另一項(xiàng)研究中“COVID-19疫情期間異地醫(yī)?；颊呒眲p少”[10]這一發(fā)現(xiàn)。這與疫情暴發(fā)以來實(shí)行交通管制、限制人口流動(dòng)等防控措施密切相關(guān)。

注 為突出顯示疫情期，用灰色區(qū)域表示疫情期所在的時(shí)間段圖2 2017—2020年春節(jié)前11周至后22周四川省登記結(jié)核病患者例數(shù)

注 為突出顯示疫情期，用灰色區(qū)域表示疫情期所在的時(shí)間段圖3 2017—2020年春節(jié)前11周至后22周四川省結(jié)核病患者病原學(xué)陽性率

四、COVID-19疫情對(duì)結(jié)核病防治工作質(zhì)量的影響

結(jié)核病病原學(xué)檢查是發(fā)現(xiàn)傳染源的最主要手段，是確診結(jié)核病和選擇治療方案的主要依據(jù)，也是考核療效、評(píng)價(jià)防治效果的可靠標(biāo)準(zhǔn)[11]?！丁笆濉比珖?guó)結(jié)核病防治規(guī)劃》[12]強(qiáng)調(diào)病原學(xué)檢查的重要性，提出肺結(jié)核患者病原學(xué)陽性率達(dá)到50%以上的目標(biāo)。一個(gè)地區(qū)的病原學(xué)陽性率不僅反映疾病本身的傳染性和嚴(yán)重程度等特點(diǎn)，更重要的是反映工作質(zhì)量：新檢測(cè)技術(shù)的應(yīng)用、初診患者的痰檢率、痰標(biāo)本質(zhì)量、實(shí)驗(yàn)室操作水平和病原學(xué)陰性患者的診斷準(zhǔn)確性等[11]。“十三五”期間，隨著全省各結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室分子診斷技術(shù)的運(yùn)用，全省肺結(jié)核病原學(xué)陽性率不斷提高。與全國(guó)的研究結(jié)果(2020年從對(duì)照期到常態(tài)防控期病原學(xué)陽性率逐漸下降)不同的是，本研究中無論是基線時(shí)期還是2020年，病原學(xué)陽性率在1～3期都存在逐漸升高的趨勢(shì)。以周為時(shí)間單位來看，在基線時(shí)期受春節(jié)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的影響較小，而在2020年，該值從第1周開始下降至第3周，從第4周起恢復(fù)至疫情前水平。也就是說，在應(yīng)急響應(yīng)開始的1個(gè)月內(nèi)結(jié)核病防治工作尤其是結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)工作質(zhì)量受到的影響明顯，而當(dāng)理順應(yīng)急狀態(tài)下的結(jié)核病防控工作機(jī)制后得以恢復(fù)并持續(xù)提高。說明COVID-19疫情對(duì)結(jié)核病患者病原學(xué)陽性率的影響是短暫且微弱的。

五、啟示與建議

短期來看，COVID-19疫情對(duì)四川省結(jié)核病患者登記情況的影響非常明顯，初診人數(shù)和患者報(bào)告例數(shù)有較大幅度減少，對(duì)病原學(xué)陽性率也有短暫且微弱的影響。為應(yīng)對(duì)未來的挑戰(zhàn)，應(yīng)建立結(jié)核病應(yīng)急防控機(jī)制，包括增加人力資源，提高實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)能力等。在常態(tài)化防控階段，應(yīng)加強(qiáng)結(jié)核病主動(dòng)篩查，尤其是學(xué)生、老年人、家庭密切接觸者等重點(diǎn)人群的篩查。