林建 林淑芳 戴志松 趙永 周銀發(fā) 張?zhí)砹?魏淑貞

據(jù)2020年世界衛(wèi)生組織報(bào)告，我國(guó)新發(fā)結(jié)核病患者數(shù)為83.3萬(wàn)例，居全球第三位(占8.4%)，其中耐多藥/利福平耐藥結(jié)核病(MDR/RR-TB)患者65 000例，實(shí)驗(yàn)室檢查確診的MDR/RR-TB患者為18 246例，占28.1%[1]。如何更好地發(fā)現(xiàn)耐藥結(jié)核病和控制其傳播蔓延是當(dāng)前結(jié)核病控制所面臨的刻不容緩的事情。十三五規(guī)劃期間，福建省加強(qiáng)了結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)和耐藥篩查。為了解此期間福建省結(jié)核病患者耐藥現(xiàn)狀和耐藥水平，本研究將2016—2019年全省9個(gè)省級(jí)耐藥監(jiān)測(cè)點(diǎn)的耐藥情況進(jìn)行回顧性分析，評(píng)價(jià)全省近年來(lái)結(jié)核病防治效果，為今后結(jié)核病診療及防控策略的制定提供參考依據(jù)。

材料和方法

一、菌株來(lái)源

收集2016—2019年福建省9個(gè)省級(jí)結(jié)核病耐藥監(jiān)測(cè)點(diǎn)登記的1604例涂陽(yáng)肺結(jié)核患者分離的培養(yǎng)陽(yáng)性菌株及其流行病學(xué)資料。1604例患者中，來(lái)自福州市連江縣194例，廈門(mén)市湖里區(qū)102例，寧德市福鼎市185例，莆田市仙游縣355例，泉州市晉江市379例，漳州市南靖縣59例，龍巖市武平縣95例，三明市尤溪縣113例，南平市邵武市122例。1604例涂陽(yáng)患者的標(biāo)本中，88份標(biāo)本培養(yǎng)陰性，10份標(biāo)本發(fā)生污染，培養(yǎng)陽(yáng)性的菌株共有1506株，其中72株初步鑒定為非結(jié)核分枝桿菌(NTM)，1434株鑒定為MTB。

二、實(shí)驗(yàn)方法

1.菌種初步鑒定：采用對(duì)硝基苯甲酸/噻吩-2-羧酸肼(PNB/TCH)生長(zhǎng)試驗(yàn)法進(jìn)行菌種初步鑒定，實(shí)驗(yàn)步驟參照《結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程》[2]。若PNB和TCH培養(yǎng)基上均有菌生長(zhǎng)，則判定為NTM，若PNB培養(yǎng)基上無(wú)菌生長(zhǎng)、TCH培養(yǎng)基有菌生長(zhǎng)則判定為MTB。鑒別培養(yǎng)基濃度分別為PNB 500 μg/ml，TCH 5 μg/ml。

2.藥物敏感性(簡(jiǎn)稱(chēng)“藥敏”)試驗(yàn)：采用傳統(tǒng)的固體藥敏比例法，具體操作參照文獻(xiàn)[2]。對(duì)照培養(yǎng)基為中性改良羅氏培養(yǎng)基，含藥培養(yǎng)基共9種，濃度分別為：異煙肼(INH) 0.2 μg/ml，利福平(RFP)40 μg/ml，鏈霉素(Sm)4 μg/ml，乙胺丁醇(EMB)2 μg/ml，卡那霉素(Km)30 μg/ml，氧氟沙星(Ofx)4 μg/ml，卷曲霉素(Cm)40 μg/ml，丙硫異煙胺(Pto)40 μg/ml，對(duì)氨基水楊酸(PAS)1 μg/ml。若耐藥百分比≥1%，則認(rèn)為受試菌對(duì)該藥耐藥。若耐藥百分比<1%，則認(rèn)為受試菌對(duì)該藥敏感。耐藥百分比=含藥培養(yǎng)基上生長(zhǎng)的菌落數(shù)/對(duì)照培養(yǎng)基上生長(zhǎng)的菌落數(shù)×100%。

3.質(zhì)量控制：每批藥敏試驗(yàn)均采用標(biāo)準(zhǔn)株H37Rv進(jìn)行敏感對(duì)照。全省開(kāi)展傳統(tǒng)固體藥敏試驗(yàn)的所有地市級(jí)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室每年均以?xún)?yōu)秀成績(jī)通過(guò)國(guó)家結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室組織的藥敏試驗(yàn)熟練度測(cè)試。省級(jí)結(jié)核病參比室每年對(duì)各監(jiān)測(cè)點(diǎn)各抽查10%菌株進(jìn)行藥敏試驗(yàn)結(jié)果復(fù)核，復(fù)核結(jié)果一致。

三、相關(guān)定義

本研究有關(guān)耐藥分類(lèi)的定義參照《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南(2019年簡(jiǎn)版)》[3]。(1)耐藥結(jié)核病：指結(jié)核病患者感染的MTB經(jīng)體外藥敏試驗(yàn)證實(shí)對(duì)1種或多種抗結(jié)核藥品耐藥。(2)單耐藥：指結(jié)核病患者感染的MTB經(jīng)體外藥敏試驗(yàn)證實(shí)僅對(duì)1種抗結(jié)核藥品耐藥。(3)MDR-TB：指結(jié)核病患者感染的MTB經(jīng)體外藥敏試驗(yàn)證實(shí)至少同時(shí)對(duì)INH和RFP耐藥。(4)多耐藥結(jié)核?。褐附Y(jié)核病患者感染的MTB經(jīng)體外藥敏試驗(yàn)證實(shí)對(duì)≥2種抗結(jié)核藥品耐藥，不包括對(duì)INH和RFP同時(shí)耐藥。(4)準(zhǔn)廣泛耐藥結(jié)核病(pre-XDR-TB)：指結(jié)核病患者感染的MTB經(jīng)體外藥敏試驗(yàn)證實(shí)在MDR基礎(chǔ)上對(duì)1種氟喹諾酮類(lèi)或1種二線注射類(lèi)藥品耐藥。(5)廣泛耐藥結(jié)核病(XDR-TB)：指結(jié)核病患者感染的MTB經(jīng)體外藥敏試驗(yàn)證實(shí)在MDR基礎(chǔ)上對(duì)1種氟喹諾酮類(lèi)和1種二線注射類(lèi)抗結(jié)核藥品耐藥。(6)耐藥譜：指MTB對(duì)9種抗結(jié)核藥品的耐藥組合形式。

四、 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel 2007錄入數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料組間差異的比較采用卡方檢驗(yàn)和趨勢(shì)性卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、基本情況

1434株MTB菌株中有1261株分離自初治患者，173株分離自復(fù)治患者。1434株分離株的總耐藥率為19.04%(273/1434)，單耐藥率為11.65%(167/1434)，多耐藥率為3.56%(51/1434)，耐多藥率為3.84%(55/1434)?？偰退幝屎湍投嗨幝试谛詣e、年齡組、職業(yè)、戶(hù)籍各組間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。復(fù)治患者的總耐藥率(28.90%，50/173)和耐多藥率(12.14%，21/173)均明顯高于初治患者[總耐藥率為17.68%(223/1261)，耐多藥率為2.70%(34/1261)]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同社會(huì)學(xué)特征來(lái)源患者1434株MTB臨床分離株的耐藥情況

二、9種抗結(jié)核藥品的耐藥情況

1434株臨床分離株對(duì)一線抗結(jié)核藥品的耐藥率分別為： Sm(9.90%)>INH(8.30%)>RFP(5.93%)>EMB(2.30%)。對(duì)二線抗結(jié)核藥品的耐藥率分別為：Ofx(3.63%)>Km(0.98%)>Cm(0.77%)=PAS(0.77%)>Pto(0.63%)。復(fù)治患者對(duì)INH、RFP、Sm、Ofx、PAS的耐藥率均高于初治患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 初治和復(fù)治患者來(lái)源菌株對(duì)9種抗結(jié)核藥品的耐藥情況

三、耐藥譜分布情況

273株耐藥MTB分離株的耐藥譜有42種耐藥形式。其中，單耐藥9種，耐Sm最多，耐INH次之；耐多藥7種，耐INH+RFP+Sm最多；準(zhǔn)廣泛耐藥5種，耐INH+RFP+EMB+Ofx和RFP+INH+EMB+Sm+Ofx最多；廣泛耐藥2種；多耐藥19種，耐INH+Sm最多。見(jiàn)表3。

表3 42種耐藥譜在273株耐藥菌株中的分布情況

續(xù)表3

四、耐藥變化趨勢(shì)

討 論

隨著抗結(jié)核新藥的引入和實(shí)驗(yàn)室快速診斷檢測(cè)技術(shù)的應(yīng)用，以及在各種有針對(duì)性的防治策略的實(shí)施下，耐藥結(jié)核病疫情有所控制。為了解近年來(lái)福建省結(jié)核病的耐藥水平，我省從2016年7月起開(kāi)始啟動(dòng)全省耐藥監(jiān)測(cè)。本研究對(duì)2016—2019年底持續(xù)納入病例所分離的MTB菌株進(jìn)行耐藥性檢測(cè)，結(jié)果顯示，總耐藥率為19.04%，耐多藥率為3.84%，均低于2010—2011年全省耐藥監(jiān)測(cè)的結(jié)果[4](總耐藥率為24.0%，耐多藥率為5.7%)，也低于上海市2013—2017年耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告的結(jié)果(總耐藥率為21%，耐多藥率為4.98%)[5]和北京市報(bào)告的結(jié)果(總耐藥率為24.83%，耐多藥率為5.28%)[6]，同時(shí)也低于我國(guó)總耐多藥率(4.5%)[1]，說(shuō)明福建省總耐藥率和耐多藥率處于國(guó)內(nèi)較低水平，并且近年來(lái)福建省的耐藥水平與10年前相比已經(jīng)下降，進(jìn)一步反映了福建省結(jié)核病控制措施有效可行。本研究結(jié)果顯示，復(fù)治患者的耐藥率(28.90%)和耐多藥率(12.14%)均明顯高于初治患者的耐藥率(17.68%)和耐多藥率(2.70%)，并且復(fù)治患者對(duì)INH、RFP、Sm、Ofx、PAS這5種抗結(jié)核藥品的耐藥率均高于初治患者，究其原因可能與復(fù)治患者不規(guī)則用藥，治療依從性差有關(guān)。因此，在治療管理期間應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行人文關(guān)懷，提高其治療依從性，進(jìn)行規(guī)則合理用藥以減少耐藥產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于復(fù)治患者，還應(yīng)結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果制定合理有效的治療方案。盡管初治患者的耐藥率和耐多藥率低于復(fù)治患者，但是初治患者在耐藥和耐多藥患者中的比例也很高；這與上海市報(bào)道結(jié)果的相仿，上海市新登記的培陽(yáng)患者中初治占90%，初治耐藥占耐藥患者的86.26%，初治耐多藥占耐多藥患者的73.58%[5]。提示初治患者是我省結(jié)核病控制的重點(diǎn)對(duì)象，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療新發(fā)肺結(jié)核和耐藥結(jié)核病對(duì)控制耐藥結(jié)核病的傳播是非常關(guān)鍵的。

本研究結(jié)果顯示，9種抗結(jié)核藥品的耐藥順位為Sm>INH>RFP>Ofx>EMB>Km>Cm=PAS>Pto。其中一線抗結(jié)核藥品的耐藥順位與北京市[6]和佛山市[7]的一線抗結(jié)核藥品耐藥順位一致。而福建省2010年全省監(jiān)測(cè)的耐藥順位最高的是INH(11.5%)，其次是Sm(11.4%)[4]。福建省自2010年就不再采購(gòu)Sm用于治療結(jié)核病患者，Sm耐藥順位高可能與患者感染的MTB就是Sm耐藥菌，也可能與Sm的藥敏試驗(yàn)結(jié)果的可靠性尚未完全確定有關(guān)[3]。二線抗結(jié)核藥品的耐藥順位以O(shè)fx為最高，這可能與氟喹諾酮類(lèi)藥品的可及性大有關(guān)，該藥品臨床上普遍應(yīng)用于其他感染性疾病的治療。氟喹諾酮類(lèi)藥品是利福平耐藥和耐多藥患者治療的核心二線抗結(jié)核藥品。周銀發(fā)等[8]的研究顯示，Ofx耐藥是影響MDR-TB患者治療成功的危險(xiǎn)因素，因此，應(yīng)該高度重視氟喹諾酮類(lèi)藥品的耐藥水平，規(guī)范該類(lèi)藥品的合理使用。

本研究顯示，RFP耐藥率為5.93%，低于2010年福建省監(jiān)測(cè)報(bào)告的8.6%[4]，也低于杭州市報(bào)道的12.03%[9]、湖南省的9.0%[10]、北京市的7.27%[6]、上海市的6.01%[5]。說(shuō)明福建省RFP耐藥處于全國(guó)較低水平，也與我省近年來(lái)加大對(duì)耐藥結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)有關(guān)，目前全省65%的縣級(jí)實(shí)驗(yàn)室具備耐藥快速診斷能力，能夠及時(shí)對(duì)耐藥結(jié)核病高危人群開(kāi)展RFP篩查，及早發(fā)現(xiàn)耐藥結(jié)核病并納入治療，從而減少了RFP耐藥及MDR菌株的傳播。本研究耐藥譜共有42種形式，說(shuō)明福建省耐藥的多樣性和復(fù)雜性，這與北京市[6]和陜西省[11]的報(bào)道相同。耐INH+RFP+Sm的組合在耐多藥中占據(jù)最高比例，提示為耐藥患者選擇合理的化療方案時(shí)應(yīng)考慮到INH、Sm耐藥的可能性，應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況和藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行組合用藥，以保證治療的有效性，從而提高患者的治愈率。

總之，福建省總耐藥水平處于全國(guó)較低水平，較10年前相比有所下降，2016—2019年這4年間的耐藥率較為穩(wěn)定，各年度耐藥率未見(jiàn)變化，說(shuō)明福建省嚴(yán)格實(shí)施結(jié)核病控制策略取得了一定的成效。今后，應(yīng)加強(qiáng)初治患者的發(fā)現(xiàn)和治療管理，做好RFP耐藥篩查的同時(shí)要提高對(duì)INH和氟喹諾酮類(lèi)藥品的耐藥快速診斷，為患者制定有效、合理的個(gè)性化治療方案，提高耐藥患者的精準(zhǔn)治療和治愈率。

志謝感謝福建省9個(gè)設(shè)區(qū)市和9個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)所在疾病預(yù)防控制中心和定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)耐藥監(jiān)測(cè)工作的大力支持和協(xié)助！