張婷 蘇倩 吳成果 汪清雅 雷蓉蓉 陳健

結(jié)核病由于病程和治療周期長(zhǎng)、治療費(fèi)用高、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重[1]，與艾滋病、瘧疾一同被判定為與貧窮緊密相關(guān)的3種主要疾病，已成為部分地區(qū)因病致貧、因病返貧、制約社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重大隱患[2]，也是影響結(jié)核病患者不能及時(shí)診治、不能堅(jiān)持完成治療的主要原因之一[3]。而間斷治療易導(dǎo)致肺結(jié)核患者發(fā)展為耐藥患者，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量及結(jié)核病防治效果。目前，我國(guó)肺結(jié)核患者疾病負(fù)擔(dān)增速較快[2]。為了解重慶地區(qū)肺結(jié)核患者疾病負(fù)擔(dān)情況，筆者對(duì)重慶市普通活動(dòng)性肺結(jié)核患者的直接醫(yī)療費(fèi)用及其影響因素進(jìn)行了調(diào)查分析。

對(duì)象和方法

1.調(diào)查對(duì)象：從《中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)》的子系統(tǒng)《結(jié)核病信息管理系統(tǒng)》中搜集重慶市41家區(qū)(縣)級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院2019年1—12月登記的新診斷為活動(dòng)性肺結(jié)核患者的病案信息，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[4-5]；排除單純肺外結(jié)核和利福平耐藥肺結(jié)核后，共計(jì)17 916例(本文稱為“普通活動(dòng)性肺結(jié)核”患者)。以身份證號(hào)碼為核對(duì)標(biāo)準(zhǔn)，將重慶市46家市級(jí)和區(qū)(縣)級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診和住院診療記錄、收費(fèi)和報(bào)銷等診療信息和費(fèi)用結(jié)算信息進(jìn)行匹配，最終納入11 745例。11 745例調(diào)查對(duì)象中，男8171例(69.57%)、女3574例(30.43%)；年齡范圍為4～99歲，年齡中位數(shù)為50(30，64)歲。

2.醫(yī)療費(fèi)用信息：從重慶市全部46家市(區(qū)、縣)級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)、醫(yī)療保險(xiǎn)(簡(jiǎn)稱“醫(yī)保”)結(jié)算系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)中搜集2019年1月1日至2020年5月31日納入患者中已治愈或已完成療程患者的人口學(xué)特征、直接醫(yī)療費(fèi)用和費(fèi)用結(jié)算信息。排除缺失醫(yī)保類型、并發(fā)癥、住院信息者，費(fèi)用記錄不全或費(fèi)用構(gòu)成存在明顯邏輯錯(cuò)誤者，未在2019年開始治療、門診隨訪次數(shù)<3次、無轉(zhuǎn)歸結(jié)果者，以及與結(jié)核病治療費(fèi)用無關(guān)疾病者。其中，直接醫(yī)療費(fèi)用指因結(jié)核病治療所產(chǎn)生的門診或住院的檢查、藥物和其他(門診掛號(hào)費(fèi)、住院床位費(fèi)和護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)等)費(fèi)用，但不含減免的費(fèi)用。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用Excel 2013和SPSS 25.0軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料呈偏態(tài)分布時(shí)，采用“中位數(shù)(四分位)[M(Q1，Q3)]”表示。單因素分析采用兩樣本秩和檢驗(yàn)(Wilcoxon)或多樣本秩和檢驗(yàn)(Kruskal-WallisH檢驗(yàn))，如多樣本總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，再進(jìn)行兩樣本秩和檢驗(yàn)(Wilcoxon)。將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素(P<0.05)納入多因素廣義線性模型，進(jìn)一步分析直接醫(yī)療費(fèi)用的影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，兩兩比較的檢驗(yàn)水準(zhǔn)α′=α/比較的次數(shù)。

結(jié) 果

1.直接醫(yī)療費(fèi)用：11 745例調(diào)查對(duì)象在重慶市46家市(區(qū)、縣)級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的直接醫(yī)療費(fèi)用為8385.6萬元，其中，藥品費(fèi)用為3400.9萬元(40.56%)，檢查費(fèi)用為3205.3萬元(38.22%)，其他費(fèi)用為1779.4萬元(21.22%)；每例調(diào)查對(duì)象的直接醫(yī)療費(fèi)用為4517.0(2144.0，8903.0)元。

2.單因素分析：(1)不同年齡組調(diào)查對(duì)象的直接醫(yī)療費(fèi)用不同，其中，≥65歲年齡組的費(fèi)用明顯高于15～34歲年齡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[α′=0.008(0.05/6)，Z=2.830，P=0.005]。(2)不同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的費(fèi)用以三級(jí)醫(yī)院最高，其次為二級(jí)醫(yī)院，結(jié)核病防治所(簡(jiǎn)稱“結(jié)防所”)最低。其中，三級(jí)醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院與結(jié)防所、二級(jí)醫(yī)院與結(jié)防所的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[α′=0.017(0.05/3)；Z=5.187、13.962、-11.079，P值均<0.001]。(3)不同醫(yī)保類型調(diào)查對(duì)象的費(fèi)用也不同，城鎮(zhèn)醫(yī)保職工最高，無醫(yī)保者最低。其中，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、無醫(yī)保、其他醫(yī)保者費(fèi)用的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[α′=0.008(0.05/6)；Z=9.873、-16.326、-2.731，P值均<0.008)]，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與無醫(yī)保、其他醫(yī)保者費(fèi)用的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-18.932、-6.879，P值均<0.001)，無醫(yī)保與其他醫(yī)保者費(fèi)用的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=6.586，P<0.001)。(4)不同診斷結(jié)果者費(fèi)用間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中，病原學(xué)陽性者的費(fèi)用明顯高于病原學(xué)陰性者[α′=0.0083(0.05/6)，Z=6.820，P<0.001]，無病原學(xué)結(jié)果患者的費(fèi)用與病原學(xué)陽性、病原學(xué)陰性、結(jié)核性胸膜炎患者費(fèi)用間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=9.781、8.337、8.192，P值均<0.001)。(5)有無并發(fā)癥、是否重癥、是否住院治療者費(fèi)用的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而不同性別和治療分類者費(fèi)用的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 重慶市不同特征普通活動(dòng)性肺結(jié)核患者間直接醫(yī)療費(fèi)用的比較

3.多因素分析：將標(biāo)準(zhǔn)化后的直接醫(yī)療費(fèi)用作為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的特征(醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)、醫(yī)保類型、診斷結(jié)果、重癥、并發(fā)癥和住院治療)作為自變量構(gòu)建多因素廣義線性模型，賦值見表2。結(jié)果顯示：二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院、城鎮(zhèn)醫(yī)保職工、有并發(fā)癥和住院治療等因素是普通活動(dòng)性肺結(jié)核患者直接醫(yī)療費(fèi)用增加的影響因素，具體見表3。

表2 多因素廣義線性模型賦值表

表3 重慶市普通活動(dòng)性肺結(jié)核患者直接醫(yī)療費(fèi)用的多因素廣義線性模型分析

討 論

近年來，我國(guó)通過《重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目疾病預(yù)防控制項(xiàng)目》為肺結(jié)核患者提供了4次痰涂片檢查、胸部X線攝影檢查和抗結(jié)核藥物的相關(guān)費(fèi)用減免政策。自2012年起，重慶市將利福平敏感結(jié)核病納入23種特殊疾病的統(tǒng)籌規(guī)劃，按照慢性病要求實(shí)行門診醫(yī)藥費(fèi)用不設(shè)報(bào)銷起付線，但年報(bào)銷限額為1000元·年-1·人-1。2018年，重慶市全面實(shí)施“新型結(jié)核病服務(wù)模式”，由7家市級(jí)(其中2家承擔(dān)2個(gè)區(qū)的定點(diǎn)醫(yī)院診療工作)和39家區(qū)(縣)級(jí)綜合醫(yī)院作為結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)診療工作；2019年起，由市級(jí)財(cái)政經(jīng)費(fèi)承擔(dān)區(qū)(縣)級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)診斷為活動(dòng)性肺結(jié)核患者開展耐藥篩查的費(fèi)用。但是，這些舉措對(duì)于減輕肺結(jié)核患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的作用還未有進(jìn)一步研究。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，除去減免的費(fèi)用外，重慶市每例普通活動(dòng)性肺結(jié)核患者的直接醫(yī)療費(fèi)用為4517.0(2144.0，8903.0)元，高于我國(guó)西部地區(qū)[6]和新疆地區(qū)[7]結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院肺結(jié)核患者的直接醫(yī)療費(fèi)用(分別為2720.7元和1416.4元)，但低于上海市的閔行區(qū)(5657元)[8]和金山區(qū)(17 885.39元)[9]、武漢市(9607.01 元)[3]和蘇州市(約15 000元)[10]，與廣西省定點(diǎn)醫(yī)院模式下縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院的費(fèi)用(4065元)接近[11]。筆者認(rèn)為，這可能與不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相關(guān)[2,6]。例如，2019年重慶市人均可支配收入(28 920.4元)明顯低于上海市(69 441.6元)和浙江省(49 898.8元)，但與湖北省(28 319.5元)、廣西壯族自治區(qū)(23 328.2元)和新疆地區(qū)(23 103.4元)接近[12]。同時(shí)，也可能與數(shù)據(jù)收集方式和患者來源不同有關(guān)。西部地區(qū)和新疆地區(qū)是通過問卷調(diào)查收集抽樣定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用；武漢市則是從醫(yī)保管理部門獲得費(fèi)用信息[3]，且包含了患者在武漢市定點(diǎn)醫(yī)院與非定點(diǎn)醫(yī)院的費(fèi)用。而本次調(diào)查只包含了市(區(qū)、縣)級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記的普通活動(dòng)性肺結(jié)核患者的直接醫(yī)療費(fèi)用，未包含非定點(diǎn)醫(yī)院、利福平耐藥肺結(jié)核患者的費(fèi)用。如果計(jì)入這二者的影響，肺結(jié)核患者的直接診療費(fèi)用應(yīng)該更高。故認(rèn)為，重慶市普通活動(dòng)性肺結(jié)核患者在定點(diǎn)醫(yī)院治療期間的直接醫(yī)療費(fèi)用高于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平接近的西部地區(qū)研究結(jié)果[6-7]，直接醫(yī)療費(fèi)用水平較高。

多因素分析結(jié)果顯示，住院治療是直接醫(yī)療費(fèi)用增加的影響因素之一，住院患者的直接醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)高于未住院患者。這可能與重慶市醫(yī)保按照醫(yī)院級(jí)別對(duì)住院肺結(jié)核患者的治療費(fèi)用進(jìn)行不同比例報(bào)銷有關(guān)。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院肺結(jié)核患者的報(bào)銷比例均高于57%，可能導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)鼓勵(lì)患者住院治療，從而增加了住院患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[13]。但本次調(diào)查對(duì)象的住院比例(33.72%)明顯低于上海市金山區(qū)調(diào)查結(jié)果(70.45%)[9]，可能與后者納入患者在市級(jí)醫(yī)院治療比例較大(84.66%)有關(guān)。另外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、醫(yī)保類型和有無并發(fā)癥也是影響患者直接醫(yī)療費(fèi)用的主要因素。首先，直接醫(yī)療費(fèi)用隨著醫(yī)院級(jí)別的增高而增長(zhǎng)，這與其他地區(qū)肺結(jié)核或其他疾病的相關(guān)研究結(jié)果類似[ 3，13-14]。筆者認(rèn)為，這與三級(jí)醫(yī)院高精尖設(shè)備多、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)類別多、患者診療項(xiàng)目多，導(dǎo)致患者就診意愿強(qiáng)有關(guān)。重慶市41家區(qū)(縣)級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院中有11家為三級(jí)醫(yī)院，覆蓋10個(gè)區(qū)(縣)，但由于三級(jí)醫(yī)院的患者醫(yī)保報(bào)銷比例較低，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，筆者建議針對(duì)傳染病的特點(diǎn)取消定點(diǎn)醫(yī)院不同級(jí)別報(bào)銷比例的限制，同時(shí)也應(yīng)加快推進(jìn)分級(jí)診療制度，規(guī)范診療行為，減輕三級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)。其次，醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償是目前各地降低患者醫(yī)療費(fèi)用、減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重要措施。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，參加醫(yī)療保險(xiǎn)患者總體醫(yī)療費(fèi)用均高于無醫(yī)保的患者，且城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊叩闹苯俞t(yī)療費(fèi)用高于城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；颊?，這與目前國(guó)內(nèi)其他地區(qū)和其他病種的研究現(xiàn)況基本一致[15]，認(rèn)為主要與重慶市對(duì)前者的報(bào)銷比例達(dá)80%以上，遠(yuǎn)高于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷比例(報(bào)銷上限金額僅1000元)有關(guān)，當(dāng)然也不排除城鎮(zhèn)職工醫(yī)保患者的家庭經(jīng)濟(jì)狀況普遍好于城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；颊哌@一因素；考慮本次調(diào)查中大部分調(diào)查對(duì)象為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，故建議提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的報(bào)銷比例，以切實(shí)達(dá)到“醫(yī)療扶弱”的目的。另外，不少研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)核病存在與多種疾病(如艾滋病、糖尿病等)共病的現(xiàn)象[16]。對(duì)這些患者的綜合診治將增加治療難度、延長(zhǎng)診治時(shí)間，直接導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加，且醫(yī)療費(fèi)用與共病的病種數(shù)呈正相關(guān)[17-18]。因此，筆者建議在制定結(jié)核病醫(yī)保報(bào)銷制度時(shí)，需重視共病現(xiàn)象對(duì)結(jié)核病患者帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

當(dāng)前，我國(guó)對(duì)肺結(jié)核醫(yī)保政策改革的研究越來越多，如吉林省長(zhǎng)春市德惠市作為“中國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)-比爾及梅琳達(dá)·蓋茨基金會(huì)結(jié)核病防治合作項(xiàng)目”醫(yī)保支付方式改革的試點(diǎn)區(qū)縣，按照“臨床路徑規(guī)范化治療，結(jié)余歸己”的原則，實(shí)施了按病種按人頭全療程打包付費(fèi)的報(bào)銷制度，即根據(jù)活動(dòng)性肺結(jié)核的病種確定全療程例均費(fèi)用及住院治療比例。實(shí)施效果顯示，雖然平均住院天數(shù)增加，但住院患者占比下降了，總的醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保結(jié)算金額也明顯下降[19]。浙江省桐鄉(xiāng)市也通過門診全療程定額標(biāo)準(zhǔn)控制門診總費(fèi)用，實(shí)行肺結(jié)核單病種付費(fèi)改革試點(diǎn)，也降低了患者的自付費(fèi)用[20]。胡志杰和劉佳[10]研究顯示，蘇州地區(qū)通過實(shí)施臨床路徑管理，規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員的診療行為，明顯提高了結(jié)核病醫(yī)療質(zhì)量和患者滿意度，使得患者住院天數(shù)和治療費(fèi)用明顯下降。還有學(xué)者研究顯示，通過增加門診報(bào)銷比例以遏制住院率上漲態(tài)勢(shì)，可有效降低患者住院費(fèi)用[21]。這些成功的肺結(jié)核醫(yī)保政策改革都將為因地制宜地制定單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保政策提供參考。

綜上所述，重慶市普通活動(dòng)性肺結(jié)核患者在結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療期間的直接醫(yī)療費(fèi)用較高，筆者建議：(1)加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療管理，特別是三級(jí)醫(yī)院；(2)出臺(tái)肺結(jié)核診治臨床路徑，明確住院治療條件，以降低住院患者醫(yī)療費(fèi)用；(3)將肺結(jié)核納入單病種醫(yī)保報(bào)銷范疇，取消因醫(yī)院級(jí)別不同而報(bào)銷比例有別的政策；(4)針對(duì)傳染病制定其他疾病的整合醫(yī)保，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保患者和無醫(yī)?；颊叩膱?bào)銷比例，切實(shí)實(shí)現(xiàn)“醫(yī)療扶弱”的目的。另外，值得注意的是，本次調(diào)查僅對(duì)患者直接醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行了分析，未包含診斷前的直接醫(yī)療費(fèi)用和在非結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療費(fèi)用，也不含患者的直接非醫(yī)療費(fèi)用和間接費(fèi)用，存在調(diào)查不全面的問題，在今后的研究中需要進(jìn)一步完善。