石文卉 初乃惠

世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)2020年發(fā)布的全球結核病報告再次提出了利福平耐藥結核病(rifampicin-resistant tuberculosis，RR-TB)全口服短程治療方案及長程治療方案，氟喹諾酮類藥物均作為A組抗結核藥物構成有效的治療方案[1]。氟喹諾酮類藥物能通過與細菌的DNA旋轉酶(拓撲異構酶)結合，阻止DNA的復制和轉錄，導致DNA降解和細菌死亡，進而達到殺滅結核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis，MTB)的作用[2]。同時，氟喹諾酮類藥物作為廣譜抗菌藥物，具有較高的抑菌效果，廣泛應用于呼吸道感染、泌尿生殖系統(tǒng)感染、皮膚感染等的臨床治療中[3]。因此，氟喹諾酮類藥物在利福平耐藥肺結核(RR-PTB)患者中的耐藥情況備受關注。為此，筆者采用回顧性研究的方法，分析2015—2020年首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院住院的耐藥肺結核患者氟喹諾酮類藥物耐藥情況及相關影響因素，以期為臨床診療工作提供借鑒。

對象和方法

1.研究對象：采用回顧性研究方法，選取2015年1月至2020年12月于首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院確診并住院治療的988例耐藥肺結核患者作為研究對象。研究對象均經痰液標本分枝桿菌培養(yǎng)陽性，經菌種鑒定為MTB；均進行了藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)，證實對異煙肼、利福平、利福噴丁、利福布汀、乙胺丁醇、氯法齊明、阿米卡星、丙硫異煙胺、克拉霉素、卡那霉素、卷曲霉素、鏈霉素等藥品中任意一種或一種以上藥品耐藥。其中，男705例(71.36%)，女283例(28.64%)；年齡范圍8～93歲；初治患者283例(28.64%)，復治患者705例(71.36%)；RR-PTB 患者878例(88.87%)；有氟喹諾酮類藥物用藥史者30例(3.04%)，無用藥史者867例(87.75%)，用藥史不祥者91例(9.21%)；有肺部基礎疾病(包括慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張癥、慢性支氣管炎、呼吸衰竭)者87例(8.81%)；居住在北京地區(qū)者208例(21.05%)。

2.比例法藥敏試驗：應用分枝桿菌藥敏檢測試劑盒(購自珠海市銀科醫(yī)學工程股份有限公司，批號：2103041BJXPJ)對氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星等進行耐藥檢測，具體方法如下：(1)取出凍干雜菌抑制劑，將無菌稀釋液全部加入后充分搖勻；(2)吸取100 μl混合均勻的雜菌抑制劑加入藥敏培養(yǎng)基，充分混合均勻；(3)吸取180 μl培養(yǎng)液加入到A1或E1、B1或F1孔，分別作為1/10和1/100參照孔；(4)吸取200 μl藥敏培養(yǎng)基加入到C1、D1或G1、H1作為陰性對照孔；(5)將培養(yǎng)菌株磨菌比濁至1 mg/ml，取100 μl加入到整支藥敏培養(yǎng)基中，混勻。每孔加200 μl含有菌液的藥敏培養(yǎng)基，再吸20 μl 至A1或E1作為1/10參照孔。從A1或E1吸20 μl至B1或F1作為1/100參照孔，蓋上盒蓋，密封后置37 ℃培養(yǎng)。(6)結果判讀：7 d后觀察結果，孔底出現(xiàn)白色菌體沉淀者判定為耐藥；無菌體沉淀者于10 d后再觀察，若出現(xiàn)白色菌體沉淀，則判定為耐藥，仍無菌體沉淀者判定為敏感。本文中氟喹諾酮類藥物耐藥指對任意一種及以上氟喹諾酮類藥物耐藥。

3.統(tǒng)計學處理：應用SPSS 26.0軟件對數(shù)據進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以“百分率或構成比(%)”描述，組間差異的比較采用χ2檢驗或趨勢χ2檢驗。采用多因素logistic回歸分析耐藥肺結核患者發(fā)生氟喹諾酮類藥物耐藥的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.耐藥情況：988例研究對象中，對氟喹諾酮類藥物耐藥者有431例，耐藥率為43.62%。2015—2020年，北京地區(qū)和非北京地區(qū)研究對象對氟喹諾酮類藥物的耐藥比例均呈逐年下降趨勢，差異均有統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 2015—2020年北京地區(qū)和非北京地區(qū)耐藥肺結核患者對氟喹諾酮類藥物的耐藥情況

2.氟喹諾酮類藥物耐藥影響因素分析：單因素分析顯示，氟喹諾酮類藥物耐藥與敏感的耐藥肺結核患者年齡、治療分類、利福平耐藥情況分布及居住地分布的差異均有統(tǒng)計學意義(表2)。進一步將年齡、性別、治療分類、利福平耐藥情況、氟喹諾酮類藥物用藥史、肺部基礎疾病情況，以及居住地等變量(賦值見表3)納入logistic回歸模型進行分析。結果顯示，利福平耐藥、有氟喹諾酮類藥物用藥史是耐藥肺結核患者發(fā)生氟喹諾酮類藥物耐藥的危險因素；而初治及居住在北京是耐藥肺結核患者發(fā)生氟喹諾酮類藥物耐藥的保護因素(表4)。

表2 耐藥肺結核患者對氟喹諾酮類藥物耐藥影響因素的單因素分析

續(xù)表2

表3 多因素logistic回歸分析變量賦值表

表4 耐藥肺結核患者對氟喹諾酮類藥物耐藥影響因素的多因素logistic回歸分析

討 論

研究表明，90%的結核病患者應用氟喹諾酮類藥物改善癥狀，使用率多于一線抗結核藥物，存在濫用現(xiàn)象，耐藥率高[4-6]。針對氟喹諾酮類藥物在結核病患者中的耐藥情況及相關影響因素的研究較少。筆者選取2015—2020年首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院住院耐藥肺結核患者作為研究對象，分析其對氟喹諾酮類藥物的耐藥情況。結果顯示，研究對象對氟喹諾酮類藥物的耐藥率達43.62%。重慶地區(qū)2015—2017年耐多藥肺結核患者對任意氟喹諾酮類藥物的耐藥率為41%[7]，巴基斯坦地區(qū)為47%[8]，與本研究結果相似。但本研究結果高于Kuo等[9]對中國臺灣南部地區(qū)的研究結果(耐藥率為28.6%)，究其原因，可能為該地區(qū)氟喹諾酮類藥物使用較規(guī)范，患者治療依從性好，治療失敗率低以致復治患者較少。

筆者進一步探究了耐藥肺結核患者對氟喹諾酮類藥物耐藥的影響因素，結果發(fā)現(xiàn)，復治患者對氟喹諾酮類藥物的耐藥比例高于初治患者，與既往研究顯示復治為氟喹諾酮類藥物耐藥的獨立危險因素一致[10-13]。目前，已知氟喹諾酮類藥物的耐藥機制基本一致，均為編碼DNA螺旋酶的基因發(fā)生突變導致[14]。復治患者氟喹諾酮類藥物耐藥比例高的原因如下：(1)復治患者治療依從性較差，會導致MTB發(fā)生多態(tài)性基因改變而產生耐藥[15]；(2)治療失敗的復治患者，再治療難度大，所需用藥時間較長，對氟喹諾酮類藥物耐藥的可能性也會升高[15]；(3)復治患者在反復治療過程中，隨著就醫(yī)次數(shù)增加，可能增加交叉感染的風險。本研究還發(fā)現(xiàn)，耐藥肺結核患者中RR-PTB者對氟喹諾酮類藥物的耐藥比例明顯高于非RR-PTB者，與既往研究結果一致[16-17]。究其原因，RR-PTB患者的治療方案中多包含氟喹諾酮類藥物，易引起獲得性耐藥；另外，可能部分患者感染的MTB為耐藥菌，即使沒有氟喹諾酮類藥物用藥史，菌株本身已對氟喹諾酮類藥物耐藥。本研究顯示，有氟喹諾酮類藥物用藥史的耐藥肺結核患者發(fā)生氟喹諾酮類藥物耐藥的風險更高，這可能與目前氟喹諾酮類藥物存在濫用現(xiàn)象繼而引起獲得性耐藥有關。Liu等[10]研究顯示，生活在其他省份的患者較生活在北京地區(qū)的患者氟喹諾酮類藥物耐藥率更高。本研究也發(fā)現(xiàn)，非北京地區(qū)居住的耐藥肺結核患者發(fā)生氟喹諾酮類藥物耐藥的風險更高。這可能與北京地區(qū)氟喹諾酮類藥物使用更規(guī)范，濫用現(xiàn)象較少有關。本研究中，單因素分析顯示氟喹諾酮類藥物敏感與耐藥的耐藥肺結核患者年齡分布存在差異，但多因素分析未見相關性，考慮與單因素分析時變量之間存在交互效應，而多因素分析時排除了存在的共線影響有關；同時也可能與本研究納入研究對象數(shù)量有限有關。

本研究顯示，2015—2020年居住在北京地區(qū)和非北京地區(qū)的耐藥肺結核患者對氟喹諾酮類藥物的耐藥比例均呈下降趨勢，并且各年度北京地區(qū)患者的耐藥比例均低于非北京地區(qū)患者。究其原因，一方面可能與北京地區(qū)氟喹諾酮類藥物使用日趨規(guī)范有關；另一方面，不除外與筆者所在醫(yī)院實驗室對于氟喹諾酮類藥物耐藥檢測的臨界值變化有關。

本研究尚存不足之處。例如，藥敏試驗對氟喹諾酮類藥物耐藥性的檢測未區(qū)分低度耐藥和高度耐藥，未能更進一步探討不同相關因素之間耐藥程度的區(qū)別。另外，本研究為回顧性研究，對于研究對象氟喹諾酮類藥物用藥史方面的信息采集不夠詳細，統(tǒng)計得到有明確用藥史的患者較少，致使結果可能存在一定偏倚。

綜上所述，對于結核病患者的臨床治療中應嚴格規(guī)范氟喹諾酮類藥物的使用，對未明確肺結核診斷的患者盡量避免使用該類藥物，以免增加其耐藥率，影響治療時的用藥選擇及治療效果。同時，提高結核病患者的治療依從性，減少其復治率，對進一步降低氟喹諾酮類藥物耐藥有重要意義。另外，對于RR-TB，尤其是復治RR-TB患者，應重視進行氟喹諾酮類藥物的藥敏試驗。