石文卉 初乃惠

世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)2020年發(fā)布的全球結(jié)核病報(bào)告再次提出了利福平耐藥結(jié)核病(rifampicin-resistant tuberculosis，RR-TB)全口服短程治療方案及長(zhǎng)程治療方案，氟喹諾酮類藥物均作為A組抗結(jié)核藥物構(gòu)成有效的治療方案[1]。氟喹諾酮類藥物能通過(guò)與細(xì)菌的DNA旋轉(zhuǎn)酶(拓?fù)洚悩?gòu)酶)結(jié)合，阻止DNA的復(fù)制和轉(zhuǎn)錄，導(dǎo)致DNA降解和細(xì)菌死亡，進(jìn)而達(dá)到殺滅結(jié)核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis，MTB)的作用[2]。同時(shí)，氟喹諾酮類藥物作為廣譜抗菌藥物，具有較高的抑菌效果，廣泛應(yīng)用于呼吸道感染、泌尿生殖系統(tǒng)感染、皮膚感染等的臨床治療中[3]。因此，氟喹諾酮類藥物在利福平耐藥肺結(jié)核(RR-PTB)患者中的耐藥情況備受關(guān)注。為此，筆者采用回顧性研究的方法，分析2015—2020年首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院住院的耐藥肺結(jié)核患者氟喹諾酮類藥物耐藥情況及相關(guān)影響因素，以期為臨床診療工作提供借鑒。

對(duì)象和方法

1.研究對(duì)象：采用回顧性研究方法，選取2015年1月至2020年12月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院確診并住院治療的988例耐藥肺結(jié)核患者作為研究對(duì)象。研究對(duì)象均經(jīng)痰液標(biāo)本分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性，經(jīng)菌種鑒定為MTB；均進(jìn)行了藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱“藥敏試驗(yàn)”)，證實(shí)對(duì)異煙肼、利福平、利福噴丁、利福布汀、乙胺丁醇、氯法齊明、阿米卡星、丙硫異煙胺、克拉霉素、卡那霉素、卷曲霉素、鏈霉素等藥品中任意一種或一種以上藥品耐藥。其中，男705例(71.36%)，女283例(28.64%)；年齡范圍8～93歲；初治患者283例(28.64%)，復(fù)治患者705例(71.36%)；RR-PTB 患者878例(88.87%)；有氟喹諾酮類藥物用藥史者30例(3.04%)，無(wú)用藥史者867例(87.75%)，用藥史不祥者91例(9.21%)；有肺部基礎(chǔ)疾病(包括慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張癥、慢性支氣管炎、呼吸衰竭)者87例(8.81%)；居住在北京地區(qū)者208例(21.05%)。

2.比例法藥敏試驗(yàn)：應(yīng)用分枝桿菌藥敏檢測(cè)試劑盒(購(gòu)自珠海市銀科醫(yī)學(xué)工程股份有限公司，批號(hào)：2103041BJXPJ)對(duì)氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星等進(jìn)行耐藥檢測(cè)，具體方法如下：(1)取出凍干雜菌抑制劑，將無(wú)菌稀釋液全部加入后充分搖勻；(2)吸取100 μl混合均勻的雜菌抑制劑加入藥敏培養(yǎng)基，充分混合均勻；(3)吸取180 μl培養(yǎng)液加入到A1或E1、B1或F1孔，分別作為1/10和1/100參照孔；(4)吸取200 μl藥敏培養(yǎng)基加入到C1、D1或G1、H1作為陰性對(duì)照孔；(5)將培養(yǎng)菌株磨菌比濁至1 mg/ml，取100 μl加入到整支藥敏培養(yǎng)基中，混勻。每孔加200 μl含有菌液的藥敏培養(yǎng)基，再吸20 μl 至A1或E1作為1/10參照孔。從A1或E1吸20 μl至B1或F1作為1/100參照孔，蓋上盒蓋，密封后置37 ℃培養(yǎng)。(6)結(jié)果判讀：7 d后觀察結(jié)果，孔底出現(xiàn)白色菌體沉淀者判定為耐藥；無(wú)菌體沉淀者于10 d后再觀察，若出現(xiàn)白色菌體沉淀，則判定為耐藥，仍無(wú)菌體沉淀者判定為敏感。本文中氟喹諾酮類藥物耐藥指對(duì)任意一種及以上氟喹諾酮類藥物耐藥。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS 26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以“百分率或構(gòu)成比(%)”描述，組間差異的比較采用χ2檢驗(yàn)或趨勢(shì)χ2檢驗(yàn)。采用多因素logistic回歸分析耐藥肺結(jié)核患者發(fā)生氟喹諾酮類藥物耐藥的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.耐藥情況：988例研究對(duì)象中，對(duì)氟喹諾酮類藥物耐藥者有431例，耐藥率為43.62%。2015—2020年，北京地區(qū)和非北京地區(qū)研究對(duì)象對(duì)氟喹諾酮類藥物的耐藥比例均呈逐年下降趨勢(shì)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 2015—2020年北京地區(qū)和非北京地區(qū)耐藥肺結(jié)核患者對(duì)氟喹諾酮類藥物的耐藥情況

2.氟喹諾酮類藥物耐藥影響因素分析：?jiǎn)我蛩胤治鲲@示，氟喹諾酮類藥物耐藥與敏感的耐藥肺結(jié)核患者年齡、治療分類、利福平耐藥情況分布及居住地分布的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。進(jìn)一步將年齡、性別、治療分類、利福平耐藥情況、氟喹諾酮類藥物用藥史、肺部基礎(chǔ)疾病情況，以及居住地等變量(賦值見(jiàn)表3)納入logistic回歸模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，利福平耐藥、有氟喹諾酮類藥物用藥史是耐藥肺結(jié)核患者發(fā)生氟喹諾酮類藥物耐藥的危險(xiǎn)因素；而初治及居住在北京是耐藥肺結(jié)核患者發(fā)生氟喹諾酮類藥物耐藥的保護(hù)因素(表4)。

表2 耐藥肺結(jié)核患者對(duì)氟喹諾酮類藥物耐藥影響因素的單因素分析

續(xù)表2

表3 多因素logistic回歸分析變量賦值表

表4 耐藥肺結(jié)核患者對(duì)氟喹諾酮類藥物耐藥影響因素的多因素logistic回歸分析

討 論

研究表明，90%的結(jié)核病患者應(yīng)用氟喹諾酮類藥物改善癥狀，使用率多于一線抗結(jié)核藥物，存在濫用現(xiàn)象，耐藥率高[4-6]。針對(duì)氟喹諾酮類藥物在結(jié)核病患者中的耐藥情況及相關(guān)影響因素的研究較少。筆者選取2015—2020年首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院住院耐藥肺結(jié)核患者作為研究對(duì)象，分析其對(duì)氟喹諾酮類藥物的耐藥情況。結(jié)果顯示，研究對(duì)象對(duì)氟喹諾酮類藥物的耐藥率達(dá)43.62%。重慶地區(qū)2015—2017年耐多藥肺結(jié)核患者對(duì)任意氟喹諾酮類藥物的耐藥率為41%[7]，巴基斯坦地區(qū)為47%[8]，與本研究結(jié)果相似。但本研究結(jié)果高于Kuo等[9]對(duì)中國(guó)臺(tái)灣南部地區(qū)的研究結(jié)果(耐藥率為28.6%)，究其原因，可能為該地區(qū)氟喹諾酮類藥物使用較規(guī)范，患者治療依從性好，治療失敗率低以致復(fù)治患者較少。

筆者進(jìn)一步探究了耐藥肺結(jié)核患者對(duì)氟喹諾酮類藥物耐藥的影響因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，復(fù)治患者對(duì)氟喹諾酮類藥物的耐藥比例高于初治患者，與既往研究顯示復(fù)治為氟喹諾酮類藥物耐藥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素一致[10-13]。目前，已知氟喹諾酮類藥物的耐藥機(jī)制基本一致，均為編碼DNA螺旋酶的基因發(fā)生突變導(dǎo)致[14]。復(fù)治患者氟喹諾酮類藥物耐藥比例高的原因如下：(1)復(fù)治患者治療依從性較差，會(huì)導(dǎo)致MTB發(fā)生多態(tài)性基因改變而產(chǎn)生耐藥[15]；(2)治療失敗的復(fù)治患者，再治療難度大，所需用藥時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)氟喹諾酮類藥物耐藥的可能性也會(huì)升高[15]；(3)復(fù)治患者在反復(fù)治療過(guò)程中，隨著就醫(yī)次數(shù)增加，可能增加交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。本研究還發(fā)現(xiàn)，耐藥肺結(jié)核患者中RR-PTB者對(duì)氟喹諾酮類藥物的耐藥比例明顯高于非RR-PTB者，與既往研究結(jié)果一致[16-17]。究其原因，RR-PTB患者的治療方案中多包含氟喹諾酮類藥物，易引起獲得性耐藥；另外，可能部分患者感染的MTB為耐藥菌，即使沒(méi)有氟喹諾酮類藥物用藥史，菌株本身已對(duì)氟喹諾酮類藥物耐藥。本研究顯示，有氟喹諾酮類藥物用藥史的耐藥肺結(jié)核患者發(fā)生氟喹諾酮類藥物耐藥的風(fēng)險(xiǎn)更高，這可能與目前氟喹諾酮類藥物存在濫用現(xiàn)象繼而引起獲得性耐藥有關(guān)。Liu等[10]研究顯示，生活在其他省份的患者較生活在北京地區(qū)的患者氟喹諾酮類藥物耐藥率更高。本研究也發(fā)現(xiàn)，非北京地區(qū)居住的耐藥肺結(jié)核患者發(fā)生氟喹諾酮類藥物耐藥的風(fēng)險(xiǎn)更高。這可能與北京地區(qū)氟喹諾酮類藥物使用更規(guī)范，濫用現(xiàn)象較少有關(guān)。本研究中，單因素分析顯示氟喹諾酮類藥物敏感與耐藥的耐藥肺結(jié)核患者年齡分布存在差異，但多因素分析未見(jiàn)相關(guān)性，考慮與單因素分析時(shí)變量之間存在交互效應(yīng)，而多因素分析時(shí)排除了存在的共線影響有關(guān)；同時(shí)也可能與本研究納入研究對(duì)象數(shù)量有限有關(guān)。

本研究顯示，2015—2020年居住在北京地區(qū)和非北京地區(qū)的耐藥肺結(jié)核患者對(duì)氟喹諾酮類藥物的耐藥比例均呈下降趨勢(shì)，并且各年度北京地區(qū)患者的耐藥比例均低于非北京地區(qū)患者。究其原因，一方面可能與北京地區(qū)氟喹諾酮類藥物使用日趨規(guī)范有關(guān)；另一方面，不除外與筆者所在醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室對(duì)于氟喹諾酮類藥物耐藥檢測(cè)的臨界值變化有關(guān)。

本研究尚存不足之處。例如，藥敏試驗(yàn)對(duì)氟喹諾酮類藥物耐藥性的檢測(cè)未區(qū)分低度耐藥和高度耐藥，未能更進(jìn)一步探討不同相關(guān)因素之間耐藥程度的區(qū)別。另外，本研究為回顧性研究，對(duì)于研究對(duì)象氟喹諾酮類藥物用藥史方面的信息采集不夠詳細(xì)，統(tǒng)計(jì)得到有明確用藥史的患者較少，致使結(jié)果可能存在一定偏倚。

綜上所述，對(duì)于結(jié)核病患者的臨床治療中應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范氟喹諾酮類藥物的使用，對(duì)未明確肺結(jié)核診斷的患者盡量避免使用該類藥物，以免增加其耐藥率，影響治療時(shí)的用藥選擇及治療效果。同時(shí)，提高結(jié)核病患者的治療依從性，減少其復(fù)治率，對(duì)進(jìn)一步降低氟喹諾酮類藥物耐藥有重要意義。另外，對(duì)于RR-TB，尤其是復(fù)治RR-TB患者，應(yīng)重視進(jìn)行氟喹諾酮類藥物的藥敏試驗(yàn)。