薄琳 賴小星 朱宏偉 謝海雁 霍曉鵬

衰弱(frailty)是指老年人生理儲備下降導致機體易損性增加、抗應激能力減退的非特異性狀態(tài)[1]。目前，衰弱的病因及發(fā)病機制尚不明確，但多數研究認為與遺傳、不良生活方式、多病共存、增齡等因素導致的免疫、內分泌、骨骼肌肉系統(tǒng)異?；蛭蓙y有關[2]。老年人的衰弱干預既可以改善或逆轉衰弱狀態(tài)，還可盡量避免不良結局的發(fā)生[3]。國際居民評估工具(international resident assessment instrument，interRAI)[4]是一種全面的、標準化的評估工具，可全面評估慢性病或失能、需要或正在接受照護的人士的狀況和需求，通過高質量的數據收集和分析來促進老年人、失能者的健康照護水平提升，同時可用于衰弱老年人的管理。本研究擬基于interRAI 長期照護機構評估(long-term care facilities，LTCF)工具，對老年衰弱病人進行個體化、多學科的管理，并探討其效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣，選擇北京協和醫(yī)院2019年1～12月住院老年衰弱病人。納入標準：(1)年齡≥60 歲；(2)Fried衰弱量表得分≥3分； (3)處于疾病的非急性期，病情穩(wěn)定；(4)病人意識清楚，自愿參與本研究。排除標準：(1)存在嚴重視力、聽力障礙或溝通困難；(2)合并精神類疾病及認知障礙；(3)存在骨折史(6個月內)、偏癱、嚴重腰椎間盤突出等影響肢體功能的病變；(4) NYHA心功能分級Ⅲ～Ⅳ級；(5)處于高血壓急性期或亞急性期。最終納入符合標準的病人64例，年齡71～93歲，按照隨機數字表法分為對照組和干預組，每組32例，研究過程中干預組脫落1例，最終干預組31例，對照組32例。

1.2 方法 對照組在住院期接受常規(guī)的照護，包括病情觀察、適量運動、平衡膳食、日常生活照護、口腔與皮膚清潔、安全用藥指導、心理護理等。

干預組在對照組的常規(guī)照護基礎上，實施多學科團隊管理的衰弱干預。成立多學科團隊，由老年?？谱o士、老年科醫(yī)師、康復醫(yī)師、營養(yǎng)醫(yī)師、臨床藥師、心理醫(yī)師、隨訪中心工作人員組成，每周召開一次工作會議。由老年?？谱o士對老年病人進行面對面的inter RAI-LTCF評估，內容包括：身份資料、基本資料、認知能力、溝通與視覺、情緒與行為、社會心理健康、生理機能、自控力、疾病診斷、健康狀況、口腔與營養(yǎng)狀態(tài)、皮膚狀況、藥物、治療、責任與預囑[5]。多學科管理團隊在評估資料的基礎上根據 interRAI-LTCF 的結果分析手冊即臨床評估協議(clinical assessment protocols，CAPs)[6],從功能狀態(tài)、認知與精神健康、社會功能狀況、以及臨床健康問題4個方面分析衰弱老年人面臨的主要問題及個性化的照護需求，實施為期6個月的多學科衰弱管理。

1.2.1 功能狀態(tài)：主要包括失能預防及失能照護。設計多種活動方式保持軀體功能，如拉伸大腿和小腿、肩關節(jié)鍛煉、轉體運動、伸膝及屈膝練習、抬腿提膝運動、站立抬腳跟等，每天活動30～60 min。評估跌倒、疼痛、認知功能障礙等失能的危險因素，對已經出現失能的老年人，充分調動殘余能力，積極康復的同時配備合適的輔助設備。

1.2.2 認知與精神健康：鼓勵老年人與他人建立連接，且有正確的反饋，建立信任的關系，從而獲得情感上的安全感。提供心理咨詢，鼓勵培養(yǎng)興趣愛好，在集體中找到歸屬感，抵消喪失感。進行認知功能和身體運動的認知雙重鍛煉，如抬腿提膝運動同時進行記憶力訓練，回想并說出：你的冰箱里有什么食物？在戶外散步時看到了什么？

1.2.3 臨床健康問題：基于老年人潛在不適當用藥(PIMs)Beers標準[7]進行個體化用藥評估。營養(yǎng)管理包括能量攝入需求評估、改善膳食均衡、日常飲食強化蛋白質補充、營養(yǎng)補充教育和咨詢、微量營養(yǎng)素的補充，保證營養(yǎng)攝入途徑通暢。

1.2.4 社會功能狀況：引導家庭成員并為老人盡可能幫助解決面臨的困難和滿足各種照料需求，利用團體的方法增加其參與社會活動的機會，增加生活情趣，促進身心康復。關心衰弱老年人,重點關注無配偶、經濟狀況較差、未與子女同住的老年人，強調家庭支持的重要性。

1.2.5 建立衰弱管理檔案及院外持續(xù)追蹤檔案：內容包括病人基本資料，本次住院經過(interRAI 評估、個性化管理方案、個案問題)以及出院后各階段隨訪記錄(隨訪的時間、方式、個案存在問題、干預措施、效果反饋)。

1.3 評價方法及指標 干預前及干預24周后，由對病人分組情況不知情的研究者進行以下指標的測量。

1.3.1 Tilburg衰弱評估量表(Tilburg frailty indicator, TFI)：該量表包括軀體衰弱、心理衰弱、社會衰弱3個維度，15個條目,量表計分范圍為0～15分，5 分及以上為衰弱，分數越高衰弱程度越重。

1.3.2 步速：用彩色膠帶在地面起點、3 m、9 m處標記，囑受試者以最快速度步行，自3 m處開始計時，到達9 m處計時結束。測試3 次，取最佳值。步速>0.8 m/s為正常。

1.3.3 握力：通過測量優(yōu)勢手最大握力評價上肢肌力。采用數字握力計(Jamar Plus +,美國),兩腳自然分開，直立，兩臂自然下垂，一手持握力計全力緊握并維持1 s，讀取握力值。測量3 次，取最大的握力值納入分析。

1.3.4 下肢肌力：采用便捷式數字化肌力測量儀(美國MRAK-10；型號：Series EKK)測量下肢肌力。股四頭肌是下肢主要肌肉，本研究選取股四頭肌進行測量：病人取坐位，雙足自然落地，膝關節(jié)屈曲呈90°，測量者手持肌力測量儀放置于病人膝下2 cm處，囑被測量者做伸膝運動，讀取股四頭肌肌力值。連續(xù)測量3次，取平均值。

1.3.5 營養(yǎng)狀況血液指標：病人空腹抽血，采用西門子XE5000氰化高鐵血紅蛋白測定法檢測血紅蛋白水平，羅氏 E-601溴甲酚綠比色法檢測白蛋白水平。

2 結果

2.1 2組病人基線資料比較 2組病人基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)。見表1。

表1 2組病人基線資料比較

2.2 2組病人干預前后觀察指標比較 干預前2組各項觀察指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對照組干預前后比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，干預組TFI衰弱評分明顯降低，步速、握力、股四頭肌肌力、血紅蛋白和白蛋白水平均明顯升高(P<0.01)，與對照組比較差異亦有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組病人干預前后各觀察指標比較

2 討論

2.1 基于interRAI的多學科管理可改善衰弱老年人的衰弱程度 “聯合干預”是衰弱領域的研究熱點[8]，指受試對象接受了運動、營養(yǎng)、藥物、心理、社會等方面中2個及以上內容的干預。本研究采用的interRAI-LTCF可有效全面評估衰弱老年人生理、認知、社會功能下降的風險，本研究結果顯示，多學科管理6個月后，干預組TFI衰弱評分降低，衰弱狀況明顯改善(P<0.05)。目前，多學科干預研究多集中在美國、歐洲等國家，亞洲除了日本外相關報道較少[9]。由于中國人的體質、飲食和生活運動習慣均與歐美人有所不同，探索適合中國衰弱老年人群的聯合干預方案仍需廣泛地深入研究。

2.2 基于interRAI的多學科管理可加強衰弱老年人的肌肉力量，提升軀體活動功能 肌少癥是衰弱綜合征發(fā)展過程中的關鍵因素之一，主要表現為活動能力下降，日常動作(如行走、坐立等)完成困難，肌肉功能減退，活動及握力等力量表現明顯下降，因此易導致老人摔倒、失能等不良后果的發(fā)生。本研究結果顯示，干預6個月后干預組的握力、步速和下肢肌力明顯高于對照組(P<0.05)。分析其原因，本研究的衰弱管理由多學科團隊負責，成員間通過溝通交流整合各方建議，可綜合處理和針對性解決衰弱病人的健康問題。本研究基于interRAI-LTCF評估及CAPs建議，康復鍛煉強調“針對性”，例如對于難以從椅子上起身的老年人，最初使用椅子扶手作為支撐，逐漸減少對扶手支撐的需要，此后過渡到不借助扶手也能起身，使其提高應對能力。研究顯示,運動可以提高肌肉功能、運動能力(步速和持續(xù)時間)、平衡能力[10]，同本研究結果一致。運動鍛煉是提高老年人生活質量和功能的最有效方法，即使最衰弱的老年人也可以從可耐受的體力活動中獲益[11]。

2.3 基于interRAI的多學科管理可改善衰弱老年人的營養(yǎng)狀況 營養(yǎng)不良是衰弱發(fā)生、發(fā)展的重要生物學機制。血紅蛋白含量可很好地反映貧血程度；總白蛋白在機體處于營養(yǎng)不良時其含量將降低。本研究結果顯示，干預6個月后干預組血紅蛋白和白蛋白水平優(yōu)于對照組(P<0.05)。相較于常規(guī)營養(yǎng)支持，本研究基于interRAI的多學科管理，盡可能改善可能影響衰弱老年病人營養(yǎng)的內外因素，通過修復牙體牙列缺失等口腔問題改善咀嚼功能，通過物理康復改善吞咽功能，從而保證營養(yǎng)攝入途徑通暢。通過藥物核查，盡量減少或替換有降低食欲不良作用的藥物，例如紅霉素、熟地黃等中草藥。同時根據老年衰弱病人病情、營養(yǎng)狀況、能量需要調整熱量攝入，優(yōu)化就餐環(huán)境、增加食物香味、改變食物性狀質地，更好地促進老年人營養(yǎng)健康狀況的改善。營養(yǎng)支持是衰弱病人治療的重要部分，研究顯示蛋白質補充可以增加衰弱老年人的體質量和肌容積，增強握力和膝關節(jié)強度[12]。Kojima等[13]的研究指出堅持地中海飲食老年人發(fā)生衰弱的風險明顯降低。

衰弱的最佳管理策略是涉及整體的、多學科的老年人綜合評估的照料過程?；趇nterRAI的多學科團隊管理，能夠有效降低衰弱老年病人的衰弱程度，提升軀體活動功能，改善營養(yǎng)狀況，是一種適合我國老年衰弱病人的綜合干預方案。本研究仍存在不足，樣本量較小，只調查了老年住院病人。今后的研究中，建議擴大樣本量，加入社區(qū)老年病人情況，并延長縱向隨訪的研究。