趙呈進 郭毅 秦宣峰 廖煜君

老年高血壓腦出血病人合并基礎疾病多、免疫力差，因此病情進展快，預后差，死亡率高。目前臨床尚缺乏有效預測老年高血壓腦出血的指標。D-二聚體水平升高在腦出血病人預后判斷中的價值已被臨床研究證實[2]，而其在老年高血壓腦出血病人預后中的價值研究較少。格拉斯哥昏迷指數(shù)(Glasgow coma score，GCS)是評估病人昏迷的有效方法，近年來部分研究指出其可用于評估腦出血的治療效果和預后。本研究選取80例老年高血壓腦出血病人，觀察GCS評分聯(lián)合D-二聚體對老年高血壓腦出血病人生存率的預測價值，為臨床早期預測病人轉(zhuǎn)歸提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2019年6月我院收治的老年高血壓腦出血病人。納入標準：年齡>60歲；存在原發(fā)性高血壓史且CT確診為腦出血，符合高血壓腦出血診斷；發(fā)病24 h內(nèi)入院；資料完整且可獲得隨訪。符合上述所有選項者納入本研究。排除標準：有精神病史者；顱內(nèi)腫瘤、感染者；有腦外傷或頭顱手術(shù)史；繼發(fā)性腦出血(如動脈瘤、腦動脈畸形等)；合并腦疝；合并嚴重內(nèi)科疾病，如心臟、肝臟、腎臟疾病等可能影響預期生存者；正在參與其他研究。最終共80例病人納入研究，男45例，女35例，年齡62～84歲，平均年齡(74.6±3.5)歲，平均BMI為23.50±2.52。所有對象均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 資料采集：病人入院后記錄病人疾病信息及基礎資料，包括年齡、性別、身高、體質(zhì)量、高血壓病程、合并疾病、出血量、治療方法(手術(shù)治療或保守治療)、入院GCS評分[2]、入院24 h內(nèi)D-二聚體水平。D-二聚體用免疫比濁法進行檢測，儀器使用東亞 CA1500。GCS評分由2名專業(yè)神經(jīng)外科醫(yī)生進行評定，若2名醫(yī)生評分不一致，則由主任醫(yī)師進行評定。

1.2.2 隨訪：入院后開始對病人進行隨訪，方法包括電話、微信及門診，每3個月隨訪1次，隨訪終點為死亡，隨訪截止的時間為2019年12月?？偵嫫?overall survival，OS)指隨訪截止的時間減去開始隨訪的時間。

2 結(jié)果

2.1 生存與死亡病人GCS評分和D-二聚體水平比較 隨訪時間7～46個月，平均(20.4±5.2)個月，根據(jù)隨訪結(jié)果將病人分為生存組(n=42)和死亡組(n=38)。死亡組GCS評分明顯低于生存組，D-二聚體水平高于生存組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表1。

表1 2組GCS評分和D-二聚體水平比較

2.2 2組生存相關資料比較 2組年齡、高血壓病程、合并糖尿病、出血量、入院GCS評分和D-二聚體水平差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與老年高血壓腦出血生存率有關。見表2。

表2 2組生存相關資料比較

2.3 老年高血壓腦出血病人OS的影響因素 將年齡、高血壓病程、合并糖尿病、出血量、入院GCS評分和D-二聚體作為自變量，將生存作為因變量進行COX回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、入院GCS評分、D-二聚體和高血壓病程是老年高血壓腦出血病人OS的獨立影響因素(P<0.05)，見表3。

表3 老年高血壓腦出血病人OS的影響因素

2.4 GCS評分及D-二聚體預測生存的價值 ROC曲線顯示，GCS評分及D-二聚體的AUC分別為0.74、0.69(P<0.05)，特異度分別為64.2%、67.1%，靈敏度分別為78.9%、71.1%； GCS評分及D-二聚體聯(lián)合預測生存的特異度為60.1%，靈敏度為84.7%。見圖1。

圖1 GCS評分及D-二聚體預測生存的ROC曲線

3 討論

D-二聚體性質(zhì)相對穩(wěn)定并且具有較長的半衰期，因此與凝血酶相比，D-二聚體在反映機體凝血功能方面具有更大優(yōu)勢，可反映原發(fā)性腦出血預后[3]。本研究結(jié)果顯示，死亡病人D-二聚體水平顯著升高，且D-二聚體升高的老年高血壓腦出血病人生存率降低。黃銘等[4]研究發(fā)現(xiàn)，高血壓腦出血轉(zhuǎn)歸較差的病人D-二聚體水平較高。本研究隨訪時間更長，以死亡為隨訪終點，預后指標更具說服性。腦出血發(fā)展過程中，止血系統(tǒng)激活，導致D-二聚體積累，因此，D-二聚體與腦出血程度有關[5]。外周血中D-二聚體水平能較好地反映機體凝血功能[6]，通過檢測外周血中D-二聚體水平能夠判斷預后。

GCS預測腦出血的價值已被許多研究證實，F(xiàn)allenius等[7]研究認為，GCS評分能較好地預測ICU腦出血病人的死亡率。本研究結(jié)果顯示，死亡病人GCS顯著降低，且入院24 h內(nèi)GCS評分較低的老年高血壓腦出血病人預后較差，GCS評分預測生存的特異度和靈敏度較高，且GCS評分及D-二聚體聯(lián)合預測生存的價值更高，提示臨床可通過早期檢測D-二聚體水平及進行GCS評分來判斷病人預后。

由于老年病人預后更差，疾病進展更快，發(fā)現(xiàn)有效生物學標志物對早期判斷老年高血壓腦出血病人的預后具有重要意義。病人入院時D-二聚體水平較高或GCS評分較低時，應及時糾正凝血功能，密切監(jiān)測治療情況和生命體征，及早更換無效治療，以降低死亡風險。