趙文雪 范天舒 盧妙 王向明 查志敏 郭妍

心力衰竭(心衰)是一種常見的慢性疾病，是各種心臟病的終末期。舒張性心力衰竭(DHF)被稱作LVEF正常的心衰，即病人具備心衰的臨床癥狀與體征，同時LVEF>50%[1]。肌少癥是一種與衰老有關(guān)的綜合征，其特征是骨骼肌肌量和力量的逐漸和全面喪失，從而導(dǎo)致殘疾、生活質(zhì)量下降甚至死亡[2]。2016年歐洲心臟病學(xué)會心衰指南指出,肌少癥是心衰病人的一種常見的合并癥，會加速心衰的進(jìn)展，影響其預(yù)后[3]。心衰合并肌少癥病人常出現(xiàn)肌力減弱、運動能力下降，易出現(xiàn)無力和心源性惡病質(zhì)，增加再住院率和死亡率[4]。本研究通過探討老年DHF合并肌少癥病人的臨床特征及病人機(jī)體能力下降的影響因素，為DHF病人的早期防治和干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1～8月于南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人120例，年齡60～92 歲，平均( 71.7±9.4) 歲，根據(jù)是否有肌少癥分為肌少癥組和非肌少癥組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲。(2)符合DHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)：典型心衰癥狀和(或)典型心衰體征，LVEF≥50%；存在相關(guān)的結(jié)構(gòu)性心臟病 (如左室肥厚、左房增大)和(或)舒張性心功能障礙，超聲心動圖示二尖瓣舒張早期血流峰值速度(E)/二尖瓣環(huán)舒張早期運動峰值速度(e′)≥15，氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)>400 pg/mL或者BNP>150 pg/mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無法與研究人員進(jìn)行溝通或取得知情同意書；(2)存在重大疾病，例如腫瘤、嚴(yán)重衰弱、預(yù)計生存期<6個月；(3)明確患有嚴(yán)重的感染性疾病、全身免疫系統(tǒng)性疾?。?4)急性冠脈綜合征、急性心衰；(5)慢性肺部疾病、肝功能不全；(6)在生物電阻抗分析儀電極接觸的地方有皮膚破損；(7)活動障礙及認(rèn)知障礙；(8)合并影響肌力測量的神經(jīng)肌肉疾病、長期服用影響體質(zhì)量的藥物如糖皮質(zhì)激素。本研究經(jīng)過南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有入組病人均簽署了知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料和血清學(xué)指標(biāo)：記錄病人的性別、年齡、身高、體質(zhì)量、高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗死等病史。入院當(dāng)天測定血常規(guī)、心肌酶、NT-proBNP，第2天測定血脂、肝功能、腎功能、電解質(zhì)等。所有病人在入院后3 d內(nèi)完成經(jīng)胸彩色多普勒超聲檢查，采用GEVivid 7.0彩色多普勒超聲診斷儀，1.7～3.4 MHz變頻探頭。取標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔觀采取二尖瓣血流頻譜，測量E；最后啟動組織多普勒成像速度模式，取樣容積分別置于二尖瓣環(huán)側(cè)壁和室間隔，記錄兩處的瓣環(huán)e′，取其平均值。

1.2.2 肌量、握力及軀體活動能力的評估：(1)肌量評估：使用生物電阻抗儀(InBody S10 Biospace, Korea)測定四肢骨骼肌質(zhì)量。骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(SMI)計算公式為四肢骨骼肌質(zhì)量(kg)/身高(m)的平方。(2)握力評估：病人取坐位，雙足自然置于地面。屈膝屈髖90°，上臂與胸部平貼，前臂處于中立位，伸腕0°～30°，并保持0°～15 °尺偏。應(yīng)用機(jī)械握力計(香山)重復(fù)測量優(yōu)勢手2次，取較大值。(3) 軀體活動能力評估：囑病人在室內(nèi)以自然速度步行4 m，記錄所用時間。將步速<0.8 m/s定義為活動能力降低，步速≥0.8 m/s定義為活動能力正常。

1.2.3 肌少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用亞洲肌少癥工作組(AWGS)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，滿足以下第1條，同時合并第2條或第3條即可診斷：(1) 男性 SMI<7.0，女性SMI<5.7；(2)優(yōu)勢手握力，男性<26 kg，女性<18 kg；(3)4 m步行試驗步行速度<0.8 m/s。

2 結(jié)果

2.1 2組一般臨床資料比較 120例DHF病人中65例(54.17%)同時診斷有肌少癥。和非肌少癥組比較，肌少癥組BMI、SMI、TG、握力、4 m步行速度明顯降低，年齡偏大。見表1。

表1 2組DHF病人一般臨床特點比較

2.2 DHF病人軀體活動能力下降相關(guān)因素的Logistic 回歸分析 單因素Logistic回歸分析顯示,年齡、血液透析、腦梗死、BUN、血清肌酐、握力、SMI均是軀體活動能力下降的影響因素(P<0.01)。多因素Logistic 回歸分析顯示，在校正BUN、血清肌酐、握力、血液透析等混雜因素后，年齡、腦梗死、SMI是軀體活動能力下降的獨立影響因素(P<0.01)。見表2。

表2 DHF病人軀體活動能力下降相關(guān)因素的Logistic 回歸分析

3 討論

心衰病人常表現(xiàn)為疲勞、呼吸困難和體力下降，這些癥狀不僅與心臟泵衰竭、血液動力學(xué)異常、心肌細(xì)胞衰老有關(guān)，也與骨骼肌功能下降和骨骼肌細(xì)胞變化相關(guān)[6]。近年來，骨骼肌病變參與HF的病理生理機(jī)制引起了人們的廣泛關(guān)注。骨骼肌病變是HF的癥狀之一，其機(jī)制是骨骼肌功能、結(jié)構(gòu)、血流量、代謝和炎癥反應(yīng)的變化。骨骼肌病變的HF病人出現(xiàn)肌肉質(zhì)量和肌肉功能的下降。骨骼肌質(zhì)量減少主要是由于骨骼肌蛋白分解和合成增加、骨骼?、裥图±w維轉(zhuǎn)變?yōu)棰蛐涂焖偌±w維，毛細(xì)血管分布密度減少，降低了血液供應(yīng)，線粒體損傷導(dǎo)致骨骼肌丟失[7]。DHF病人骨骼肌病變主要為肌少癥，臨床表現(xiàn)為活動能力、耐力的下降，可以通過SMI、握力、4 m步行速度來評估。本研究結(jié)果顯示,肌少癥組SMI、握力、4 m步行速度均明顯降低，提示保持肌肉質(zhì)量，加強(qiáng)適度的肢體功能鍛煉是減少DHF病人肌少癥發(fā)病率的有效方法。本研究中DHF病人肌少癥的患病率為54.17%，明顯高于既往研究[8]，考慮原因為首先本組納入的DHF病人是老年人，老年人肌肉萎縮、活動能力下降；其次為需要住院病情較嚴(yán)重的心衰病人；再次入組人群中有64例為維持性血液透析病人，DHF合并血透病人的日?；顒恿枯^單純心衰病人更少，每日液體入量控制嚴(yán)格，并限制了病人乳類制品的飲用。同時，慢性腎功能不全病人常見低鈣高磷血癥、活性維生素D缺乏，可引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)和腎性骨營養(yǎng)不良。這些因素均可能增加本研究肌少癥的患病率。

肌少癥是一種增齡性疾病，在平均年齡65歲人群中的患病率為5%～13%,在85歲人群中則升至11%～50%，年齡增長會使老年人肌肉的質(zhì)量減少、強(qiáng)度減弱,從而影響老年人的運動能力[9]。本研究也證實年齡、SMI是軀體活動能力下降的獨立影響因素。腦梗死病人常合并肢體活動障礙、肌肉萎縮的后遺癥，從而導(dǎo)致肌少癥發(fā)生，本研究也顯示，腦梗死是軀體活動能力下降的獨立危險因素。

總之，本研究結(jié)果提示，肌少癥是老年DHF病人常見的合并癥，年齡、腦梗死、SMI又會影響病人的軀體活動能力，從而影響其生存質(zhì)量。及早診斷老年DHF病人是否合并肌少癥，進(jìn)行早期干預(yù)可延緩其發(fā)生和發(fā)展，改善老年DHF病人的預(yù)后。