汪琳姣 楊小華 席巍 袁曉嵐

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量降低、骨組織微結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加為特征的骨代謝疾病，可導(dǎo)致慢性四肢及腰背部疼痛、脊柱畸形及脆性骨折，多見于絕經(jīng)后老年女性[1]。骨質(zhì)疏松癥也是糖尿病的慢性并發(fā)癥之一[2]。糖尿病病人胰島B細(xì)胞功能受損甚至衰竭，血糖整體水平升高，部分病人突出表現(xiàn)為血糖波動(dòng)大。近年來，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)糖尿病病人血糖波動(dòng)性越大，機(jī)體氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)、內(nèi)皮細(xì)胞損傷等越嚴(yán)重，從而加速了糖尿病相關(guān)微血管及大血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，其危害甚至大過持續(xù)的高血糖[3-4]。掃描式葡萄糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(FGM)可以連續(xù)記錄14 d血糖值并預(yù)測(cè)血糖波動(dòng)趨勢(shì)，已成為臨床上評(píng)估血糖波動(dòng)的主要手段之一，指標(biāo)包括目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間(TIR)、血糖標(biāo)準(zhǔn)差(SD)、血糖變異系數(shù)(CV)、平均血糖波動(dòng)幅度(MAGE)等，其中TIR是血糖監(jiān)測(cè)共識(shí)推薦的關(guān)鍵指標(biāo)之一[5-6]。本研究旨在探討絕經(jīng)后T2DM病人骨密度(BMD)與血糖波動(dòng)的相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年3月至2020年5月至我院內(nèi)分泌科門診及住院治療的88例絕經(jīng)后女性T2DM病人為研究對(duì)象，年齡60～77歲。T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)糖尿病診治指南[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：T1DM及其他特殊類型糖尿病病人；服用影響骨代謝藥物,如鈣劑、維生素D、雙磷酸鹽類、雌激素及糖皮質(zhì)激素；非自然絕經(jīng)、偏癱及長(zhǎng)期臥床；合并易誘發(fā)骨質(zhì)疏松的疾病，如惡性腫瘤、肝硬化、骨關(guān)節(jié)病、風(fēng)濕病及其他內(nèi)分泌疾病。本研究獲該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，納入病人均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料采集：收集病人一般資料，包括年齡、糖尿病病程、身高、體質(zhì)量，并計(jì)算BMI。實(shí)驗(yàn)室檢查包括HbA1c、25-羥維生素D3[25(OH)D3]、TC、TG、HDL-C、LDL-C、堿性磷酸酶(AKP)等。

1.2.2 BMD測(cè)定：采用雙能X線吸收檢測(cè)法(DXA)測(cè)量BMD。測(cè)量主要部位包括腰椎1～4、股骨頸及全髖部。骨質(zhì)疏松癥診斷依據(jù)《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2017版)》[1]，BMD采用T值表示，如有 1個(gè)或1個(gè)以上部位的T值≤-2.5 SD為骨質(zhì)疏松,-2.5 SD-1 SD為骨量正常。

1.2.3 血糖波動(dòng)評(píng)估：所有病人均佩戴雅培FGM持續(xù)14 d，F(xiàn)GM每15 min自動(dòng)測(cè)量1次皮下組織葡萄糖濃度并記錄，形成動(dòng)態(tài)葡萄糖圖譜。參考血糖波動(dòng)管理指南及共識(shí)的建議[6，8]，本研究采用的血糖波動(dòng)評(píng)估指標(biāo)包括：平均血糖(MBG)、TIR、SD、CV、MAGE。

2 結(jié)果

2.1 不同BMD水平病人臨床特征及血糖波動(dòng)指標(biāo)的比較 依據(jù)BMD的T值將病人分為骨量正常組(25例)、骨量減少組(43例)和骨質(zhì)疏松組(20例)。隨著BMD的降低，病人年齡、糖尿病病程逐漸增加，而BMI、25(OH)D3水平逐漸降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。血糖波動(dòng)指標(biāo)方面，隨著BMD水平降低，病人HbA1c、SD、CV、MAGE呈上升趨勢(shì)， TIR呈下降趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而3組間的MBG差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組臨床特征和血糖波動(dòng)指標(biāo)的比較

2.2 各指標(biāo)與BMD的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析顯示，病人年齡、糖尿病病程與BMD呈負(fù)相關(guān)(r=-0.313、-0.295,P均<0.05)，25(OH)D3與BMD呈正相關(guān)(r=0.328，P<0.05)。血糖波動(dòng)指標(biāo)中，HbA1c、SD、CV、MAGE與BMD呈負(fù)相關(guān)(r=-0.251、-0.317、-0.317、-0.288,P均<0.05)，而BMD與TIR呈正相關(guān)(r=0.391,P<0.01)。

2.3 T2DM病人BMD的影響因素分析 以BMD為因變量，以HbA1c、CV、SD、MAGE、TIR等指標(biāo)作為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析,結(jié)果顯示TIR是BMD的影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 多元線性回歸分析BMD的影響因素

3 討論

糖尿病并發(fā)癥多且危害大，包括腎臟、視網(wǎng)膜等微血管病變，心、腦等大血管病變，神經(jīng)病變，還會(huì)影響骨骼健康，增加脆性骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。既往研究表明,病人血糖波動(dòng)越大，糖尿病的慢性并發(fā)癥出現(xiàn)得越早且程度越重。本研究以絕經(jīng)后老年女性T2DM病人為研究對(duì)象，擬探討血糖變異這一特征是否進(jìn)一步加重老年糖尿病群體BMD的下降。HbA1c是傳統(tǒng)的評(píng)價(jià)血糖控制的指標(biāo)，然而隨著連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)的普及，TIR也隨之興起且備受關(guān)注。近年來，越來越多研究發(fā)現(xiàn)，TIR與糖尿病各種慢性并發(fā)癥密切相關(guān)[10]。

本研究結(jié)果顯示，在老年糖尿病群體中，血糖波動(dòng)指標(biāo)(HbA1c、CV、SD、MAGE及TIR)與BMD之間存在相關(guān)性，進(jìn)一步回歸分析表明，TIR與BMD之間獨(dú)立相關(guān)。可能的機(jī)制包括，糖尿病血糖波動(dòng)越大，氧化應(yīng)激活化、糖毒性下的骨老化、骨組織中晚期糖基化終末產(chǎn)物(AGEs)的堆積，高糖滲透性利尿致鈣、鎂、磷丟失等途徑越活躍，均加劇了骨吸收和骨形成之間的失衡，導(dǎo)致骨組織微結(jié)構(gòu)改變、骨量下降、骨脆性增加[11-12]。

另一方面來分析，T2DM病人如表現(xiàn)出血糖變異性大，通常意味更嚴(yán)重的胰島B細(xì)胞功能受損和(或)胰島素抵抗，這一特點(diǎn)在老年群體中尤為突出，而且研究已經(jīng)證實(shí)T2DM病人血清C肽水平與BMD呈正相關(guān)。

另外，25(OH)D3在抑制骨吸收的同時(shí)促進(jìn)骨形成，25(OH)D3缺乏會(huì)導(dǎo)致BMD下降。大量研究已表明，25(OH)D水平與糖代謝之間有著緊密的關(guān)聯(lián)，機(jī)體血糖波動(dòng)特點(diǎn)與25(OH)D水平之間存在密切的關(guān)聯(lián)[13-15]，而在老年女性人群中，25(OH)D3缺乏更為嚴(yán)重[16]，從而直接影響B(tài)MD水平。

綜上所述，絕經(jīng)后女性T2DM病人BMD與血糖波動(dòng)之間存在顯著的相關(guān)性，TIR低下可能是糖尿病病人合并骨質(zhì)疏松癥的重要危險(xiǎn)因素。在臨床中管理這一類骨折高風(fēng)險(xiǎn)糖尿病病人的過程中，應(yīng)重視平穩(wěn)降糖，降低高血糖的同時(shí)要減少低血糖的發(fā)生，積極改善胰島素抵抗，同時(shí)要早期做好骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防。本研究規(guī)模有限，未來需大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加以驗(yàn)證。