劉春平，陳朱城，顧瑩瑩

肺朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥(pulmonary Langerhans’cell histiocytosis, PLCH)是一種罕見(jiàn)的肺部囊性疾病，以朗格漢斯細(xì)胞增生為病理特征，青年人居多，與吸煙密切相關(guān)。該疾病臨床表現(xiàn)不典型，易誤診。本文回顧性分析14例PLCH的臨床特點(diǎn)、影像學(xué)表現(xiàn)、病理學(xué)形態(tài)及免疫表型、發(fā)病機(jī)制、治療、預(yù)后等，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，旨在提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)水平。

1 材料與方法

1.1 材料收集2016年11月～2020年7月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院/廣州呼吸健康研究院呼吸病理中心經(jīng)支氣管鏡肺活檢、冷凍肺活檢或胸腔鏡肺活檢診斷的14例PLCH。其中男性13例，女性1例，男女比為13 ∶1，年齡15～50歲，平均(31.25±8.49)歲。

1.2 方法標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，常規(guī)制片，HE染色后鏡下觀察。免疫組化采用EnVision兩步法染色，一抗包括CD1a、Langerin、S-100、BRAF V600E，均購(gòu)自上?；蚬尽?/p>

2 結(jié)果

2.1 臨床特征14例PLCH中，13例有吸煙史，主要臨床表現(xiàn)為咳嗽(11/14)，伴咳痰(7/11)、氣促(3/11)、胸痛(1/11)、尿崩癥(3/11)；呼吸困難(1/14)；發(fā)熱(1/14)；體檢發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)囊泡且無(wú)癥狀(1/14)。3例伴尿崩癥患者中有2例垂體MRI檢查(平掃+增強(qiáng))發(fā)現(xiàn)異常，垂體高度分別為4.5 mm和5.6 mm，垂體柄居中或偏位，垂體柄結(jié)節(jié)狀增粗，約5 mm和9 mm。14例胸部CT均表現(xiàn)為雙肺多發(fā)囊狀影伴小結(jié)節(jié)影，5例伴有氣胸，肺臟受壓10%～40%(圖1)。10例僅肺臟受累，1例肺臟受累伴肋骨破壞，1例肺和肝臟受累，1例肺、肝臟和垂體受累、1例肺和垂體受累。

圖1 CT示雙肺囊狀影伴小結(jié)節(jié)影及氣胸 圖2 肺內(nèi)見(jiàn)結(jié)節(jié)狀病灶 圖3 病灶主要由朗格漢斯細(xì)胞構(gòu)成伴多量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn) 圖4 朗格漢斯細(xì)胞核扭曲，染色質(zhì)細(xì)膩，可見(jiàn)核溝 圖5 朗格漢斯細(xì)胞Langerin陽(yáng)性，EnVision兩步法 圖6 朗格漢斯細(xì)胞BRAF V600E陽(yáng)性，EnVision兩步法

2.2 病理檢查

2.2.1眼觀 冷凍肺活檢標(biāo)本1例，直徑0.4～0.5 cm，灰紅色組織5粒；經(jīng)支氣管鏡肺活檢標(biāo)本7例，直徑0.05～0.2 cm，灰紅或灰白色組織2～5粒，其中1例同時(shí)行冷凍肺活檢，直徑0.3～0.4 cm，灰紅色組織5粒；胸腔鏡肺活檢6例，大小3.5 cm×1.2 cm×0.5 cm～5 cm×4.5 cm×3 cm，4例切面可見(jiàn)灰白色結(jié)節(jié)數(shù)個(gè)，直徑0.3～0.5 cm，1例可見(jiàn)囊泡樣結(jié)構(gòu)，直徑0.4～0.6 cm。

2.2.2鏡檢 14例均有PLCH的病理學(xué)表現(xiàn)，肺組織內(nèi)見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)病灶，結(jié)節(jié)邊界欠清，呈星芒狀(圖2)。結(jié)節(jié)主要由朗格漢斯細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞中等大小，核扭曲，具有核溝或呈折疊狀，核仁多不明顯或偶見(jiàn)1～2個(gè)小核仁，染色質(zhì)細(xì)膩，偶見(jiàn)核分裂，胞質(zhì)淡嗜酸性，邊界不清?？砂橛卸嗔渴人嵝粤＜?xì)胞、數(shù)量不等的淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)，并可形成嗜酸性微膿腫(圖3、4)。結(jié)節(jié)內(nèi)可出現(xiàn)不同程度的纖維化或膠原化。結(jié)節(jié)破壞支氣管壁和鄰近的肺泡結(jié)構(gòu)，形成肺氣腫、肺大泡或囊性變。病變周?chē)姆谓M織內(nèi)呈現(xiàn)吸煙相關(guān)性肺疾病的病理學(xué)改變，如細(xì)支氣管炎、脫屑性間質(zhì)性肺炎、呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺炎等。

2.3 免疫表型14例PLCH朗格漢斯細(xì)胞CD1a、Langerin(圖5)及S-100均陽(yáng)性。12例患者27個(gè)PLCH結(jié)節(jié)行BRAF V600E免疫組化檢測(cè)，其中9例(75%)患者的24個(gè)結(jié)節(jié)朗格漢斯細(xì)胞BRAF V600E均陽(yáng)性(圖6)，即BRAF V600E基因發(fā)生突變。

3 討論

朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥以朗格漢斯細(xì)胞聚集為基礎(chǔ)病理特征，可累及骨、淋巴結(jié)、肺等多個(gè)器官，PLCH是一類(lèi)罕見(jiàn)的肺部囊性疾病，以肺臟受累為主，形成雙肺多發(fā)的細(xì)支氣管旁結(jié)節(jié)和囊腔。1953年Mazzitello首次報(bào)道，1983年Colby等首次給出組織學(xué)描述。隨著研究不斷深入，對(duì)其報(bào)道逐漸增多[1-2]，好發(fā)年齡20～40歲，無(wú)明顯性別差異，也有文獻(xiàn)報(bào)道男性多于女性[3]。主要臨床癥狀為干咳、呼吸困難，也可出現(xiàn)胸痛、乏力、氣胸、體重減輕、發(fā)熱、咯血或無(wú)臨床癥狀。影像學(xué)早期表現(xiàn)為細(xì)支氣管中心星狀或不規(guī)則的結(jié)節(jié)影；進(jìn)展期上肺多發(fā)的囊狀影或蜂窩肺伴中上肺小結(jié)節(jié)影；晚期表現(xiàn)為纖維囊性變[4]。本組14例PLCH患者平均年齡31歲，男性多于女性，胸部CT多表現(xiàn)為雙肺多發(fā)性囊狀影伴小結(jié)節(jié)影及氣胸，主要臨床癥狀為咳嗽、咳痰，3例伴有尿崩癥。10例僅肺臟受累，4例合并肺外表現(xiàn)：肋骨損害、肝臟或垂體病變，為多系統(tǒng)受累。累及垂體表現(xiàn)為垂體柄增粗(>3 mm)、垂體后葉高信號(hào)消失，出現(xiàn)中樞性尿崩癥，結(jié)合禁水加壓試驗(yàn)可與腎性尿崩癥相鑒別[5]。本組3例伴有尿崩癥的PLCH患者中2例垂體柄結(jié)節(jié)狀增粗，出現(xiàn)中樞性尿崩癥，與劉貴錢(qián)等[6]報(bào)道結(jié)果相似。另外1例垂體MRI平掃及增強(qiáng)未見(jiàn)異常，考慮為腎性尿崩癥。

PLCH的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。朗格漢斯細(xì)胞是樹(shù)突細(xì)胞的一類(lèi)特殊亞類(lèi)，在肺組織內(nèi)主要表達(dá)在氣管支氣管樹(shù)黏膜內(nèi)，對(duì)外界吸入的抗原起防御和監(jiān)測(cè)作用。超過(guò)90%PLCH患者當(dāng)前或既往有吸煙史，吸煙是PLCH的主要致病因素，未發(fā)現(xiàn)吸煙強(qiáng)度和(或)持續(xù)時(shí)間與PLCH患病之間的關(guān)系[3]。本組14例PLCH中，1例為15歲非吸煙患者，肺和垂體受累，MRI示垂體柄結(jié)節(jié)狀增粗，約5 mm，臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰伴尿崩癥。另外13例(92.86%)患者有2～10年的吸煙史。煙草中的一些成分誘導(dǎo)小氣道炎癥，釋放一系列細(xì)胞因子，如GM-CSF、TGF-β、TNF-α等，募集巨噬細(xì)胞、樹(shù)突細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，產(chǎn)生肉芽腫，并激活組織細(xì)胞、募集在肺泡腔內(nèi)[7]。樹(shù)突細(xì)胞、組織細(xì)胞和單核細(xì)胞產(chǎn)生的MMP-2和MMP-9使肺組織破壞重構(gòu)，發(fā)生囊性變[8]。

Raf蛋白激酶家族成員BRAF在MAP激酶/ERK信號(hào)通路中起關(guān)鍵作用，調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖、分化和凋亡。超過(guò)90%的BRAF突變發(fā)生在600位密碼子，導(dǎo)致纈氨酸被谷氨酸替代，從而使信號(hào)通路下游活化。BRAF突變可視為導(dǎo)致癌細(xì)胞生長(zhǎng)的驅(qū)動(dòng)基因，已發(fā)現(xiàn)在非小細(xì)胞肺癌、甲狀腺乳頭狀癌、結(jié)直腸癌等多種惡性腫瘤中[9]。研究發(fā)現(xiàn)PLCH病例中BRAF V600E基因突變率為28%～67%[10-14]。Yousem等[11]采用二代測(cè)序法檢測(cè)5例患者的22個(gè)PLCH結(jié)節(jié)，2例患者的所有結(jié)節(jié)均發(fā)生BRAF V600E突變，其他3例患者的結(jié)節(jié)均未發(fā)生突變。Kamionek等[13]亦報(bào)道7例患者的18個(gè)結(jié)節(jié)均發(fā)生BRAF突變，表明部分PLCH可能是克隆性的，部分PLCH不需要BRAF突變也可增生。Dimmler等[14]報(bào)道同一PLCH患者不同結(jié)節(jié)存在BRAF突變和不突變情況，表明PLCH可能是一種不完全克隆性的病變。Roden等[12]報(bào)道BRAF突變與高濃度煙草暴露相關(guān)，推測(cè)BRAF突變是PLCH的繼發(fā)因素，這或許解釋了同一患者不同結(jié)節(jié)出現(xiàn)BRAF突變和不突變的原因。本組12例合計(jì)27個(gè)PLCH結(jié)節(jié)行BRAF V600E免疫組化檢測(cè)，其中9例患者的24個(gè)結(jié)節(jié)均發(fā)生了BRAF突變，從本組結(jié)果推測(cè)PLCH可能是一種腫瘤性病變，主要依靠BRAF V600E基因突變所驅(qū)動(dòng)，也有一小部分PLCH可能通過(guò)其他基因突變所致。目前有文獻(xiàn)報(bào)道除BRAF V600E突變外，在PLCH患者中ERK信號(hào)通路中的MAP2K1、MAP3K1、N-RAS和K-RAS基因也檢測(cè)到突變[10,13]。PLCH確切的發(fā)病機(jī)制還需進(jìn)一步探究。

PLCH的明確診斷依賴(lài)病理檢查。本組6例為胸腔鏡肺活檢標(biāo)本，1例為冷凍肺活檢標(biāo)本，7例為支氣管鏡肺活檢標(biāo)本(其中1例同時(shí)行冷凍肺活檢)。胸腔鏡肺活檢獲得的肺組織足夠大，可以更好地觀察和診斷，其次為冷凍肺活檢組織，經(jīng)支氣管鏡肺活檢因取材小且局限，有時(shí)未能鉗取到病變組織。本組有1例患者先行經(jīng)支氣管鏡肺活檢，未能獲取PLCH病變部位無(wú)法診斷，后經(jīng)胸腔鏡下肺活檢才得以確診。PLCH根據(jù)病情分為三期：富細(xì)胞期、增生期和纖維化期，三期可并存。富細(xì)胞期主要表現(xiàn)為小氣管和細(xì)支氣管周?chē)?jiàn)朗格漢斯組織細(xì)胞構(gòu)成的肉芽腫，也可向周?chē)姆螌?shí)質(zhì)內(nèi)延伸，伴嗜酸粒細(xì)胞、漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及少許中性粒細(xì)胞；增生期出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化伴慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡上皮增生，肺泡腔內(nèi)大量巨噬細(xì)胞聚集，朗格漢斯細(xì)胞減少；纖維化期表現(xiàn)為較多瘢痕，無(wú)朗格漢斯細(xì)胞，間質(zhì)纖維化、肺氣腫、大泡甚至蜂窩肺。本組14例PLCH有4例為富細(xì)胞期，其中3例伴有肺氣腫，均為經(jīng)支氣管鏡肺活檢小標(biāo)本，取材標(biāo)本有限，未能除外合并其他時(shí)期病理形態(tài)。其余10例2～3期并存，6例見(jiàn)囊腔形成，7例肺氣腫及肺大泡，9例肺間質(zhì)纖維化。朗格漢斯細(xì)胞表達(dá)CD1a、Langerin及S-100，電鏡下可在胞質(zhì)內(nèi)找及Birbeck顆粒。本組14例PLCH朗格漢斯細(xì)胞均表達(dá)CD1a、Langerin和S-100。

PLCH需與以下幾種疾病鑒別：(1)結(jié)核，由結(jié)核分枝桿菌引起的肉芽腫性病變常伴有凝固性壞死，抗酸染色見(jiàn)紅染的桿狀菌。(2)外源過(guò)敏性肺炎，環(huán)境抗原的吸入引起的形成不良的非壞死性肉芽腫，常位于小氣道周?chē)?，CD1a、Langerin和S-100均陰性。(3)肺淋巴管平滑肌瘤病，好發(fā)育齡期女性，鏡下囊腔壁見(jiàn)灶性增生的肥胖梭形細(xì)胞，HMB-45、ER、PR及SMA均陽(yáng)性，CD1a、Langerin和S-100均陰性。(4)普通型間質(zhì)性肺炎：纖維化期的PLCH需與該病鑒別，該病呈斑片狀分布，呈時(shí)空異質(zhì)性，可見(jiàn)蜂窩肺及纖維母細(xì)胞灶。(5)Erdheim-Chester病，其是一種罕見(jiàn)的多系統(tǒng)侵犯的黃色肉芽腫性組織細(xì)胞增生癥。常累及骨和富含脂質(zhì)的臟器，肺可受累。鏡下組織細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維化沿肺淋巴管分布，組織細(xì)胞呈泡沫狀，可見(jiàn)杜頓巨細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞。免疫組化標(biāo)記CD1a常為陰性，S-100陽(yáng)性不一。

戒煙是PLCH患者首選治療措施。癥狀較重時(shí)常使用糖皮質(zhì)激素治療，在病變?cè)缙诨蚪Y(jié)節(jié)期或許起到重要作用，但關(guān)于糖皮質(zhì)激素的確切療效尚需考究。戒煙和糖皮質(zhì)激素治療效果不佳，以及出現(xiàn)多臟器受累時(shí)可使用細(xì)胞毒性藥物治療。氣胸范圍小可保守治療，反復(fù)氣胸或大范圍氣胸需胸膜修補(bǔ)術(shù)治療[15]。本組14例PLCH患者中，13例吸煙者囑戒煙；2例行激素治療；2例行化療；2例同時(shí)行激素和化療，癥狀所有改善。PLCH預(yù)后較好，部分患者可自行緩解，10年生存率約85%。部分PLCH患者預(yù)后較差，發(fā)展成小氣道纖維化及肺氣腫，晚期囊性變或有嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓者需行肺移植術(shù)[16]。

綜上所述，結(jié)合臨床病史和影像學(xué)特征，根據(jù)病理學(xué)形態(tài)及免疫表型，可顯著提高PLCH的診斷效率，降低誤診和漏診率，有利于指導(dǎo)臨床治療。