林水龍 黃玉苗 許松柏 顧揚(yáng)順

一直以來(lái)，減少白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)過(guò)程中對(duì)角膜內(nèi)皮的損傷都是眼科同仁追求的一個(gè)目標(biāo)，Centurion超聲乳化儀通過(guò)主控液流系統(tǒng)設(shè)置較傳統(tǒng)的重力灌注模式更低的目標(biāo)眼內(nèi)壓，手術(shù)過(guò)程中的目標(biāo)眼內(nèi)壓降低30%左右。但是，目標(biāo)眼內(nèi)壓降低的益處未見(jiàn)明顯的闡述。因此，本文比較了主控灌注與重力灌注相比，對(duì)患者術(shù)后角膜內(nèi)皮情況的影響。

資料與方法

一、對(duì)象與分組

2018年6月至2019年4月，于我院行白內(nèi)障手術(shù)的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者81例(81只眼)，按隨機(jī)對(duì)照表隨機(jī)分為兩組；A組41只眼，男性17只眼，女性24只眼，年齡(69.72±12.39)歲； B組患者40只眼，男性18只眼，女性22只眼，年齡(70.36±11.8)歲，兩組患者年齡及性別比例無(wú)差異，術(shù)后全部植入Acrysof IQ 人工晶狀體。

二、入組標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)晶狀體混濁，最佳矯正視力(best corrected visual acuity， BCVA)≤0.3；(2)術(shù)前角膜散光小于1.5 D；(3)無(wú)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜病變；(4)相干光層析成像術(shù)(optical coherence tomography,OCT)掃描可分析出黃斑部不同區(qū)域視網(wǎng)膜厚度；(5)術(shù)后3個(gè)月內(nèi)的隨訪數(shù)據(jù)完整準(zhǔn)確；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡相關(guān)性黃斑變性、青光眼并發(fā)障、高度近視患者；(2)具有角膜疾病、葡萄膜炎、眼外傷病史患者；(3)曾行其它內(nèi)眼手術(shù)，如玻璃體切除、眼底激光治療的患者；(4)狀態(tài)較差，無(wú)法配合長(zhǎng)期隨訪檢查的患者；(5)手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外患者，如暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血、后囊膜破裂、墜核等術(shù)中并發(fā)癥的情況。

三、檢查設(shè)備與方法

所有患者術(shù)前均行視力、眼壓、裂隙燈檢查、散瞳檢查眼底、B型超聲(天津索維)、IOL-Master檢查(Len-star)，觀察術(shù)后1 d、7 d、1個(gè)月、3個(gè)月術(shù)眼的視力，矯正視力；角膜內(nèi)皮鏡(NIDEK cem530)觀察角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)并且記錄內(nèi)皮細(xì)胞丟失率；激光前房閃輝儀(高視遠(yuǎn)望 Kowa FM-600)觀察前房閃輝細(xì)胞變化情況(pc/ms)[1]，房水閃輝和前房細(xì)胞是評(píng)價(jià)前房炎癥和血-房水屏障的重要指標(biāo), 臨床上裂隙燈檢查大致可反映其嚴(yán)重程度[2], 但難以定量，我們采用激光蛋白細(xì)胞檢測(cè)(Laser flare cell meter)來(lái)測(cè)定。

四、手術(shù)方法

所有手術(shù)均由同一術(shù)者完成，使用同一臺(tái)Centurion vision system超聲乳化系統(tǒng)(Alcon公司)。 為了排除其他可能的影響因素，兩組患者手術(shù)切口全部固定在120°位置，制作透明角膜切口，切口大小2.4 mm，連續(xù)環(huán)形撕囊(直徑約 5～6 mm，平均5.5 mm)，水核分離后超聲乳化去除晶狀體核，吸出囊袋內(nèi)殘留皮質(zhì)，所有患者術(shù)后均植入同一種單焦點(diǎn)非球面人工晶狀體(SN60WF)，所有患者水密切口后不進(jìn)行縫合。術(shù)中記錄有效超聲能量，超聲時(shí)間，浪涌次數(shù)。

重力液流組瓶高設(shè)置如下：刻槽：85 mm H2O；核處理、吸出皮質(zhì)：100 mm H2O、吸出黏彈劑；85 mm H2O；主控液流組灌注壓設(shè)置：刻槽：45 mmHg，核處理、吸出皮質(zhì)：50 mmHg、吸出黏彈劑：45 mmHg。兩組患者全部采用balance Tip超聲乳化針頭，手術(shù)過(guò)程中能量參數(shù)和負(fù)壓參數(shù)設(shè)置相同，全部使用Alcon公司的平衡鹽溶液。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

結(jié) 果

一、兩組患者基礎(chǔ)數(shù)據(jù)

兩組患者年齡、白內(nèi)障核級(jí)分類例數(shù)、術(shù)前角膜內(nèi)皮數(shù)，術(shù)中使用超聲乳化能量和手術(shù)時(shí)間基本相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。超聲乳化參數(shù)設(shè)置相同液流抽吸速度(32 mm/s)和負(fù)壓(480)，使用同一種灌注液(平衡鹽溶液)。

表1 兩組患者基礎(chǔ)數(shù)據(jù)

二、術(shù)后1周和術(shù)后1個(gè)月兩組患者的最佳矯正視力比較

兩組患者術(shù)后1 d和術(shù)后3個(gè)月最佳矯正視力情況無(wú)明顯差異，但是在術(shù)后的恢復(fù)期，術(shù)后1周和術(shù)后1個(gè)月，主控灌注組患者視力1.0及其以上的患者數(shù)量多于重力灌注組患者，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組患者術(shù)后最佳矯正視力的情況

三、房水閃輝

如表3所示：術(shù)前兩組患者的房水閃輝數(shù)值沒(méi)有明細(xì)差異，但是術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月時(shí)，兩組患者的房水閃輝數(shù)值都存在差異，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)； 繼續(xù)進(jìn)行亞組分析，發(fā)現(xiàn)對(duì)于Ⅴ級(jí)核患者該現(xiàn)象更為明細(xì)，術(shù)后1 d、1周時(shí)兩組前房閃輝數(shù)值主控組vs.重力組分別為：(10.95±0.19)vs.(12.42±0.36)/(7.62±0.16)vs.(8.17±0.24)。

表3 兩組患者房水閃輝情況

四、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)(400-500)

手術(shù)前重力液流組術(shù)前角膜內(nèi)皮(2558±29)個(gè)/mm2，主控液流灌注組角膜內(nèi)皮(2549±31)個(gè)/mm2，術(shù)前兩組患者的角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)無(wú)明顯差異；手術(shù)后1 d、7 d、1個(gè)月、3個(gè)月兩組患者的角膜內(nèi)皮細(xì)胞損失率出現(xiàn)差異，主控液流組患者的角膜內(nèi)皮損失率明顯低于重力灌注組患者。

表4 兩組患者角膜內(nèi)皮損失率(%)

討 論

在白內(nèi)障手術(shù)過(guò)程中，減少對(duì)患者角膜內(nèi)皮的損傷一直是眼科醫(yī)生追求的重要目標(biāo)之一，手術(shù)醫(yī)生使用更優(yōu)良設(shè)計(jì)的手術(shù)切口及方法，術(shù)中使用更安全的黏彈劑等，都是為了降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)角膜內(nèi)皮等組織，減少手術(shù)帶來(lái)的損傷，提高手術(shù)后的視覺(jué)質(zhì)量和眼健康狀態(tài)。

Centurion vision system 超聲乳化設(shè)備，是ALCON公司在2014年推出的一款兼?zhèn)渲亓?主控兩種灌注方式的新一代超聲乳化設(shè)備[3]。該系統(tǒng)的主動(dòng)流體控制策略是通過(guò)超聲乳化盒(液流管理包件)中內(nèi)置的眼內(nèi)壓力傳感器主動(dòng)監(jiān)測(cè)眼內(nèi)壓力變化，并通過(guò)2塊金屬板壓縮/解壓縮平衡鹽溶液袋來(lái)作出響應(yīng)[4]。該系統(tǒng)最快在100 ms內(nèi)做出反應(yīng)，來(lái)動(dòng)態(tài)補(bǔ)償任何IOP突然變化(與Alcon Laboratories Inc.的電子郵件通信，2014年)[5]，最大限度地減少手術(shù)過(guò)程中前房涌動(dòng)的發(fā)生，并確保IOP快速恢復(fù)到預(yù)設(shè)狀態(tài)范圍，以增加患者的舒適度并降低對(duì)術(shù)后的刺激風(fēng)險(xiǎn)。

灌溉因子是Centurion系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)主動(dòng)液流的另外一個(gè)策略，主控液流管理包件中增加了灌注壓感受器，結(jié)合通過(guò)設(shè)置的灌注因子[6，7]，增加平衡鹽溶液袋上的壓力，以保持灌注液流的穩(wěn)定性。由于輸液阻力與超聲乳化套管的大小和切口的大小成反比，當(dāng)抽吸泵從關(guān)閉切換到打開(kāi)時(shí)，由于流出量大于流入量，阻力越大，壓力下降越大。通過(guò)灌注因子的設(shè)定并配合灌注壓感受器，使得術(shù)中可調(diào)整灌水系數(shù)，直至后囊膜無(wú)波動(dòng)為止。在目前的病例中，我們使用了1.1的值，發(fā)現(xiàn)前房非常穩(wěn)定，相較于與重力灌注后囊膜明顯更為穩(wěn)定。

主動(dòng)灌注與傳統(tǒng)的依靠重力灌注相比較，能夠確保整個(gè)手術(shù)過(guò)程中眼內(nèi)壓的穩(wěn)定，并且最大程度的減少后囊膜的涌動(dòng)。在傳統(tǒng)的重力灌注過(guò)程中，由于要維持前房的穩(wěn)定，避免浪涌的發(fā)生，一般會(huì)給與較大的灌注壓，通常瓶高在90～110 cm H2O水柱，該灌注壓是正常眼壓的5～6倍的，對(duì)脈絡(luò)膜的刺激較強(qiáng)，因此，重力灌注手術(shù)方式時(shí)脈絡(luò)膜出血時(shí)有發(fā)生。而Centurion主控灌注系統(tǒng)通過(guò)改變提供灌注壓力的方式，能最大限度的保持穩(wěn)定的目標(biāo)眼內(nèi)壓，所有，當(dāng)前大部分會(huì)設(shè)置50 mmHg的眼內(nèi)壓，有時(shí)甚至設(shè)置40 mmHg的眼內(nèi)壓，這相較于傳統(tǒng)的重力灌注方式明顯降低，同時(shí)又能維持較好的穩(wěn)定性，因此，主控液流系統(tǒng)減少了手術(shù)過(guò)程中對(duì)虹膜的刺激，減少角膜損傷，對(duì)保護(hù)患者血-房水屏障具有很明顯的意義。

Chang 等[8]應(yīng)用 Centurion 超聲乳化手術(shù)系統(tǒng)治療真性小眼球的白內(nèi)障，結(jié)果顯示術(shù)中選用 60 mm H2O眼壓，前房穩(wěn)定性良好，未出現(xiàn)脈絡(luò)膜滲漏及后囊破裂等并發(fā)癥。Solomon 等[9]研究顯示，與重力灌注設(shè)備 Infiniti 超聲乳化系統(tǒng)相比較， Centurion 超聲乳化手術(shù)系統(tǒng)能量釋放更少，液體使用量和操作時(shí)間更短，說(shuō)明該系統(tǒng)還具有高效和安全的優(yōu)點(diǎn)。

我們?cè)谕环N設(shè)備上比較了兩種灌注方式術(shù)后患者的視力、前房閃輝和角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)差異，發(fā)現(xiàn)對(duì)于白內(nèi)障手術(shù)技巧成熟的手術(shù)醫(yī)生，雖然術(shù)后兩組患者的視力沒(méi)有明顯的差異，但是使用主控灌注液流系統(tǒng)的患者，在術(shù)后第一天的前房閃輝情況優(yōu)于傳統(tǒng)的重力灌注組，這種術(shù)后閃輝的益處要到術(shù)后1個(gè)月才逐漸消失；同時(shí)，發(fā)現(xiàn)相對(duì)與重力灌注組患者，主控灌注液流的患者其角膜內(nèi)皮細(xì)胞的丟失更低。

角膜內(nèi)皮細(xì)胞的丟失率更能真切的反應(yīng)手術(shù)過(guò)程帶來(lái)的損傷，而通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)主控液流系統(tǒng)手術(shù)安全性更高，可以減少手術(shù)過(guò)程中的角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失，更好的保護(hù)血-房水屏障，提高患者術(shù)后的視覺(jué)質(zhì)量。