蔡宇 王碩

摘要：隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，為了能夠從根本上提高我國(guó)群眾的生活質(zhì)量水平，各項(xiàng)保障措施也在不斷完善中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的有效運(yùn)行與自然投保人的個(gè)人權(quán)益有著密切關(guān)聯(lián)，因此需不斷提升我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的整體運(yùn)行水平，才能為群眾的合法權(quán)益提供有效保障。文章針對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行中存在的問(wèn)題進(jìn)行了分析研究，并提出了幾點(diǎn)解決措施。

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)職工;醫(yī)療保險(xiǎn);運(yùn)行中;問(wèn)題;對(duì)策

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)作為保障群眾個(gè)人利益的基礎(chǔ)舉措之一，可有效保障城鎮(zhèn)職工的人身健康，使其能夠全身心投入在工作中，對(duì)工作效率及質(zhì)量的提升也有積極促進(jìn)作用，同時(shí)可有效推動(dòng)當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)的發(fā)展。但是根據(jù)實(shí)際情況來(lái)看，我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)在運(yùn)行時(shí)還存在一定的弊端，各種制度及醫(yī)療保障體系不夠完善，無(wú)法有效的為城鎮(zhèn)職工個(gè)人利益提供保障，同時(shí)因部分群眾對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)缺乏正確的認(rèn)識(shí)，并未意識(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)所起到的重要作用，常會(huì)為了眼前的利益出現(xiàn)冒用醫(yī)?？ɑ蛘呤抢冕t(yī)?？ㄙI(mǎi)出醫(yī)療用品以外的日用商品，導(dǎo)致我國(guó)醫(yī)療保障金嚴(yán)重超支，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)一定的經(jīng)濟(jì)損失，這也是影響我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)穩(wěn)定運(yùn)行的重要因素。其次部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)因監(jiān)管不嚴(yán)，出現(xiàn)騙保等問(wèn)題，針對(duì)這些問(wèn)題，相關(guān)部門(mén)需對(duì)此加強(qiáng)重視度，采用合適的方式進(jìn)行解決處理，從而才能推動(dòng)我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展，并為社會(huì)群眾提供有力保障。

一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行特征

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行管理中，不僅包括各醫(yī)療保障開(kāi)支，還需繳納相應(yīng)的養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)用，這就需相關(guān)部門(mén)做好統(tǒng)籌管理工作，保證各環(huán)節(jié)的工作收支處于平衡狀態(tài)。現(xiàn)階段，我國(guó)社會(huì)也逐漸呈現(xiàn)出老齡化的趨勢(shì)，相比其他醫(yī)療環(huán)節(jié)而言，養(yǎng)老保險(xiǎn)工作任務(wù)相對(duì)較為巨大，這也給我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來(lái)一定的壓力。隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，且處于形式轉(zhuǎn)變階段，而城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度在保障我國(guó)社會(huì)穩(wěn)定性有巨大貢獻(xiàn)，其作用價(jià)值不容小覷。但是因醫(yī)療費(fèi)用的上漲，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收支逐漸出現(xiàn)失衡的問(wèn)題，逐漸形成了惡性循環(huán)。因此在針對(duì)此問(wèn)題上，相關(guān)部門(mén)需進(jìn)行嚴(yán)格徹查，并加大監(jiān)督力度，保證各環(huán)節(jié)都處于穩(wěn)定發(fā)展上升趨勢(shì)。同時(shí)還應(yīng)做好總額預(yù)付結(jié)算控制工作，并根據(jù)實(shí)際情況制定相應(yīng)的管理機(jī)制，摒棄傳統(tǒng)粗放式管理方式，從而才能從根本上提升我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)及群眾生活質(zhì)量水平。

二、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行中存在的問(wèn)題

（一）總額預(yù)付結(jié)算制度存在弊端

總額預(yù)付制其本意是為了激勵(lì)醫(yī)院控制成本、減少醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，以此來(lái)提升資源的利用率，但是據(jù)實(shí)際運(yùn)行情況來(lái)看，因無(wú)法運(yùn)用有效的手段來(lái)對(duì)相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn)，因此導(dǎo)致部分醫(yī)院會(huì)存在拒絕接待重病患、互相推諉問(wèn)題的發(fā)生，以此來(lái)控制醫(yī)保額度，這不僅會(huì)影響群眾的權(quán)益，更會(huì)制約我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展?？傤~預(yù)付本身就是一把雙刃劍，雖然能夠?qū)⑨t(yī)療費(fèi)用控制在一定范圍內(nèi)，但是容易導(dǎo)致醫(yī)院出現(xiàn)上述反彈操作，在雙方事件的博弈過(guò)程中，其實(shí)并不會(huì)給雙方帶來(lái)利益，因此需采用合適的方式來(lái)降低其所存在的弊端，制定一套較為精細(xì)的管理機(jī)制，以此來(lái)推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療制度平衡且穩(wěn)定的發(fā)展。

（二）醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)存在局限性

為了能夠使得城鎮(zhèn)職工就醫(yī)更便捷，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)會(huì)采用個(gè)人賬戶(hù)與統(tǒng)籌基金相結(jié)合的方式。但是這種方式也是一把雙刃劍，雖然能夠給職工就醫(yī)提供便利，但是也出現(xiàn)難以管理的形勢(shì)。據(jù)調(diào)查了解，當(dāng)前部分醫(yī)療定點(diǎn)藥店中，會(huì)將日常生活用品劃為醫(yī)保范圍內(nèi)，職工可直接用醫(yī)保卡進(jìn)行購(gòu)買(mǎi)，保健品、生活用品本就不屬于醫(yī)療范圍內(nèi)，若直接用醫(yī)?？ㄟM(jìn)行購(gòu)買(mǎi)，會(huì)造成醫(yī)保浪費(fèi)的問(wèn)題，給醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來(lái)一定的經(jīng)濟(jì)損失。同時(shí)因這些藥店并不會(huì)對(duì)持卡人員的信息進(jìn)行核對(duì)，因此會(huì)出現(xiàn)冒用醫(yī)?？ㄙI(mǎi)藥或者就醫(yī)的行為，以上問(wèn)題不僅會(huì)影響醫(yī)療保險(xiǎn)的保金使用的合理性，更會(huì)增加管理難度，不利于醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展。同時(shí)部分私立民營(yíng)醫(yī)院還存在通過(guò)醫(yī)保漏洞進(jìn)行騙保行為，導(dǎo)致我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)受到較大的經(jīng)濟(jì)損失，這也著重看出了我國(guó)相關(guān)監(jiān)管部門(mén)監(jiān)管?chē)?yán)重不利的問(wèn)題。

（三）私立、民營(yíng)醫(yī)院騙保問(wèn)題嚴(yán)重

據(jù)調(diào)查了解，當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)私立、民營(yíng)醫(yī)院，欺詐騙保問(wèn)題極為嚴(yán)重，主要是因其受到利益的蠱惑，且缺乏相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任感，因此會(huì)引發(fā)以上鉆空問(wèn)題的發(fā)生。超量售藥、虛假售藥、調(diào)換藥品、無(wú)住院虛記掛床、費(fèi)用虛假等都是其主要手段，該行為嚴(yán)重影響了醫(yī)療的秩序性。醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)轉(zhuǎn)有著至關(guān)重要的作用，若出現(xiàn)超支等問(wèn)題，會(huì)逐漸削弱其實(shí)際保障功能，降低群眾的醫(yī)療保障質(zhì)量，從而不利于醫(yī)療制度改革的穩(wěn)步推進(jìn)。根據(jù)實(shí)際情況來(lái)看，引起其騙保的主要原因是由于地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其核算環(huán)節(jié)的把控力度不足，只依賴(lài)單純的收據(jù)進(jìn)行結(jié)算工作，未能深入實(shí)地進(jìn)行考察，這也給騙保提供了有力條件。同時(shí)國(guó)家對(duì)此類(lèi)行為的懲治力度不足，只是采取停止其醫(yī)療資格的行為，該粗放式的管理方式不僅起不到一針見(jiàn)血的作用，還會(huì)牽連無(wú)關(guān)行醫(yī)者及病號(hào)，因此若想降低此行為的發(fā)生率，需明確審查責(zé)任、改革監(jiān)管模式，定期對(duì)醫(yī)院進(jìn)行考察分析，并以法律手段“狠、準(zhǔn)、穩(wěn)”的懲戒其行為手段，進(jìn)而才能提高我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的穩(wěn)定運(yùn)行。

三、城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)有效運(yùn)行的相應(yīng)對(duì)策

（一）完善總額預(yù)付結(jié)算制度與異地結(jié)算管理

上文中提出現(xiàn)階段總額預(yù)付制度在運(yùn)行中還存在一定的弊端，部分醫(yī)院會(huì)根據(jù)國(guó)家政策制定相應(yīng)的對(duì)策，因此導(dǎo)致患者的利益受到一定的損失，雖然我國(guó)各地的醫(yī)保部門(mén)對(duì)其加強(qiáng)了重視度，且著重強(qiáng)調(diào)醫(yī)院禁止拒收醫(yī)保患者，但是并未能有效的解決該問(wèn)題，因此需加強(qiáng)醫(yī)保支付方式的改革力度，以此來(lái)起到制約且規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)操作行為的作用，最大程度的維護(hù)參?；颊叩臋?quán)益。同時(shí)還應(yīng)當(dāng)運(yùn)用科學(xué)手段制定合理的基礎(chǔ)預(yù)算方式，做好總量控制工作，并構(gòu)建完善的協(xié)議定價(jià)機(jī)制，積極探索合理的支付方式，摒棄傳統(tǒng)粗放式管理方式，改為精細(xì)化的均值管理，提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，從而才能推動(dòng)我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。其次，現(xiàn)階段異地結(jié)算網(wǎng)絡(luò)未實(shí)現(xiàn)全覆蓋，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能全部納入結(jié)算范圍，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的工作量較大，這不僅會(huì)給參?；颊叩膱?bào)銷(xiāo)帶來(lái)困難，而且可能會(huì)加大異地醫(yī)?；鸸芾盹L(fēng)險(xiǎn)，因此針對(duì)這些問(wèn)題需制定合理的解決措施，如優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦程序，擴(kuò)大醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)結(jié)算覆蓋面，提高異地結(jié)算的便捷度。