王濤

摘要：因缺乏嚴(yán)密組織導(dǎo)致數(shù)據(jù)量不足，難以針對(duì)無后果違章行為進(jìn)行數(shù)據(jù)分析及掌控一線全面的安全態(tài)勢(shì)。本文介紹了郵航南京機(jī)務(wù)工程部以海恩法則與SMS安全管理為理論基礎(chǔ)，在無后果違章排查、治理、大數(shù)據(jù)分析等方面的探索，結(jié)合郵航運(yùn)行實(shí)際，初步形成了機(jī)務(wù)無后果違章的管控方案。

關(guān)鍵詞：安全；無后果違章；海恩法則；大數(shù)據(jù)分析

Keywords：safety；no consequence violation；Hain rules；big-data analysis

1 海恩法則及SMS安全管理體系對(duì)民航維修的啟示

1.1 海恩法則的啟示及應(yīng)用

海恩法則認(rèn)為，每一起嚴(yán)重事故的背后，有29次輕微事故、300起未遂先兆、1000起事故隱患。海恩法則與我國(guó)傳統(tǒng)防微杜漸的安全觀念都認(rèn)為，事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果?！吧厢t(yī)治未病”，排查處理事故征兆和苗頭能夠有效地切斷事故鏈條。近年來，民航局推行安全績(jī)效管理，即通過監(jiān)管控制各類等級(jí)性不安全事件指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)安全關(guān)口前移，最終杜絕事故的發(fā)生。

1.2 安全管理中的文化差異

中西方文化的不同使得中外民航從業(yè)人員的思維行動(dòng)方式存在很大差異，國(guó)內(nèi)民航單位如果僅從形式上照搬歐美民航安全體系（SMS），很難達(dá)到預(yù)期效果。以自愿報(bào)告為例，如果沒有報(bào)告數(shù)量指標(biāo)的支撐，國(guó)內(nèi)航企很難實(shí)時(shí)采集可靠數(shù)據(jù)，這也是西方直來直去與中國(guó)迂回式表達(dá)的文化差異體現(xiàn)。因此只有分析從業(yè)人員的思維行為方式，探索更適用的方法，實(shí)現(xiàn)西方先進(jìn)管理體系與中國(guó)傳統(tǒng)文化的融合，才是正確的解決之道。

2 民航維修業(yè)無后果違章排查治理的現(xiàn)狀

2.1 關(guān)于無后果違章的定義

無后果違章是指沒有造成后果或后果影響很小的行為，這種“后果”通常指民航局定義的等級(jí)性不安全事件。為實(shí)現(xiàn)關(guān)口前移，郵航南京機(jī)務(wù)工程部將無后果違章定義為一般維修差錯(cuò)以下級(jí)別的違章，包括直接危及安全的典型違章、不直接危及安全的一般違章。例如，將“工具清點(diǎn)”細(xì)分為子流程：①清點(diǎn)時(shí)逐項(xiàng)勾選工具清單；②工具清單拍照發(fā)工作群。違反條款①屬于典型違章行為，違反②則屬于一般違章行為。

2.2 無后果違章的排查現(xiàn)狀

無后果違章在民航維修行業(yè)客觀存在，但是被排查到的數(shù)量對(duì)比實(shí)際發(fā)生的等級(jí)性不安全事件數(shù)量與海恩法則的冰山模型不匹配。各單位的自愿報(bào)告極少涉及人為違章，除非產(chǎn)生了后果。被探測(cè)到的違章行為主要來源于監(jiān)管部門各種簡(jiǎn)單隨機(jī)的抽樣檢查，樣本數(shù)量相對(duì)總體維修工作比例較小，難以保證統(tǒng)計(jì)學(xué)角度的樣本代表性。猶如盲人摸象，不能全面地反映整體的維修安全狀態(tài)。

2.3 無后果違章的治理現(xiàn)狀

民航單位對(duì)待無后果違章有的過于寬容，認(rèn)為沒有損害或損害很小，沒有必要采取措施，任其放任自流；有的過于嚴(yán)厲，事無巨細(xì)均采取高壓態(tài)勢(shì)，導(dǎo)致無后果違章可能因過重的考核追責(zé)被隱瞞。一刀切式的從輕或從重治理，都會(huì)導(dǎo)致無后果違章的失控，最終可能爆發(fā)等級(jí)性不安全事件。如果無后果違章治理不到位，隱患不斷累積，系統(tǒng)將始終處于不安全狀態(tài)。

3 無后果違章排查治理的管理模型

2018年，習(xí)總書記從國(guó)家戰(zhàn)略和安全的高度指出了民航安全工作的極端重要性。民航局制定了《民航安全隱患排查治理長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)指南》，要求民航單位建立安全隱患排查的職責(zé)、程序、方法和工具，明確排查范圍、內(nèi)容、頻次，各級(jí)機(jī)構(gòu)分別對(duì)各自管理范圍內(nèi)的安全隱患信息進(jìn)行了收集和管控，并持續(xù)、常態(tài)化地開展排查工作。郵航南京機(jī)務(wù)工程部根據(jù)文件精神并結(jié)合實(shí)際，基于安全隱患排查治理的開展，通過實(shí)踐探索出一套防治無后果違章的方案。

3.1 建立文化，生產(chǎn)安全齊抓并舉

安全是民航單位的生命線。堅(jiān)持生產(chǎn)與安全齊抓并舉，就要建立講生產(chǎn)必說安全的團(tuán)隊(duì)安全文化。具體舉措就是踐行人人都是安全員的理念，實(shí)行安全一票否決制以及指標(biāo)化防治無后果違章。

3.2 壓實(shí)責(zé)任，搭建基層監(jiān)督框架

形成部門三級(jí)監(jiān)督體系：放行人員、車間主任、質(zhì)量監(jiān)察（前兩級(jí)統(tǒng)稱一線管理人員）。為壓實(shí)責(zé)任，部門對(duì)以上關(guān)鍵崗位嚴(yán)格進(jìn)行績(jī)效管理、思想教育，強(qiáng)化崗位擔(dān)當(dāng)，主動(dòng)排查并糾正無后果違章行為。強(qiáng)化一線管理人員的監(jiān)督職責(zé)，增加抽查樣本數(shù)量，加大檢查范圍與深度，彌補(bǔ)質(zhì)量監(jiān)察單獨(dú)抽檢的缺陷，能夠更全面客觀地反映一線維修安全狀態(tài)。此外，通過全體維修人員積極排查各類隱患，作為對(duì)無后果違章排查的補(bǔ)充。最終搭建起一個(gè)由一線維修與管理人員、質(zhì)量部門組成的基層監(jiān)督框架（見圖1）。

3.3 因崗而異，制定違章排查指標(biāo)

以各類監(jiān)察數(shù)據(jù)、歷史等級(jí)性不安全事件為基礎(chǔ)，綜合工作量、作業(yè)模式等因素，按照冰山模型制定一線管理人員、質(zhì)量監(jiān)察無后果違章排查的指標(biāo)，并由部門聯(lián)席監(jiān)察會(huì)議根據(jù)安全態(tài)勢(shì)對(duì)發(fā)現(xiàn)問題指標(biāo)階進(jìn)行每季度的動(dòng)態(tài)調(diào)整（見表1）。

3.4 廣泛排查，全面搜集安全數(shù)據(jù)

國(guó)家安監(jiān)總局、民航局將安全隱患概括為可能導(dǎo)致不安全事件發(fā)生的物的危險(xiǎn)狀態(tài)、人的不安全行為以及管理上的缺陷。一線管理人員、質(zhì)量監(jiān)察主要排查人的不安全行為即違章行為；一線維修人員主要排查物的危險(xiǎn)狀態(tài)以及機(jī)坪安全隱患，包括外來物、部件缺陷、環(huán)境缺陷等；通過人與物的隱患排查，挖掘管理缺陷并進(jìn)行治理。

各崗位排查的問題由兼職安全員收集上傳到企業(yè)微信安全監(jiān)察平臺(tái)，由質(zhì)量部門甄別、流轉(zhuǎn)處理。

3.5 微觀治理，分級(jí)管理立整立改

質(zhì)量部門匯總無后果違章行為，實(shí)施分級(jí)管理：監(jiān)督責(zé)任部門落實(shí)糾正、通報(bào)、批評(píng)教育、績(jī)效考核等措施；對(duì)于典型無后果違章，嚴(yán)肅整改、處罰；對(duì)于反復(fù)發(fā)生的，則在聯(lián)席監(jiān)察會(huì)上研討，分析該流程中的“人機(jī)料法環(huán)”是否存在需要改進(jìn)的環(huán)節(jié)。

3.6 數(shù)據(jù)分析，分門別類建立模型

1）建立違章分類方法

工作作風(fēng)分類：將不符合維修人員工作作風(fēng)“五個(gè)到位”的無后果違章歸納為“五個(gè)不到位”，如圖2所示。

工作項(xiàng)目分類：按照工作程序和維修規(guī)范將違章分類整理歸納為三個(gè)層級(jí)，包括28個(gè)一級(jí)項(xiàng)目、87個(gè)二級(jí)項(xiàng)目、500余個(gè)三級(jí)項(xiàng)目（工作細(xì)則），如表2所示。綜合違章性質(zhì)、安全影響、重復(fù)頻率等因素，設(shè)置三級(jí)項(xiàng)目違章行為的績(jī)效分值（見表3），分值直接反映違章的嚴(yán)重程度，一方面作為績(jī)效考核、整改的依據(jù)，另一方面也作為違章風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的參數(shù)。

2）實(shí)施違章數(shù)據(jù)分類

安全數(shù)據(jù)處理平臺(tái)能夠快速實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)篩選和統(tǒng)計(jì)。將違章按工作作風(fēng)、工作項(xiàng)目分為兩大類別，以便后期對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，如表4、表5所示。

3）建立違章監(jiān)測(cè)指標(biāo)

a. 月度違章千時(shí)率

用月度違章數(shù)量與月度總維修工時(shí)（單位：千工時(shí)）的比值表示月度違章千時(shí)率，能夠更精確地反映違章事件發(fā)生的頻率。

月度違章千時(shí)率=月度違章數(shù)量/月度總維修工時(shí)×1000

例如：“工作依據(jù)填寫錯(cuò)誤”類型的月度違章數(shù)量為2次，當(dāng)月總工時(shí)為4000工時(shí)，則該違章的月度千時(shí)率為0.5。

b. 違章風(fēng)險(xiǎn)值

違章風(fēng)險(xiǎn)值表征的是違章行為對(duì)系統(tǒng)安全的危害程度。違章次數(shù)越多，績(jī)效分值越高，風(fēng)險(xiǎn)值就越大，違章需要被治理的緊迫性就越強(qiáng)，其計(jì)算方法為：

三級(jí)項(xiàng)目違章風(fēng)險(xiǎn)值=違章千時(shí)率（頻率）×績(jī)效分值（程度）

某二級(jí)項(xiàng)目類別下所有三級(jí)項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)值總和=∑（該門類三級(jí)項(xiàng)目違章千時(shí)率×績(jī)效分值）（見表6）

3.7 宏觀治理，輕重緩急閉環(huán)控制

治理無后果違章難以一蹴而就，必須對(duì)系統(tǒng)全面體檢，按輕重緩急逐一根除病源。從宏觀方面著眼，利用大數(shù)據(jù)分析安全狀態(tài)，對(duì)違章問題的緊迫性進(jìn)行排序并治理。數(shù)據(jù)分析及宏觀治理方法包括但不限于以下幾種，需要不斷制定計(jì)劃、執(zhí)行、評(píng)估效果、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，下一輪進(jìn)行改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)PDCA閉環(huán)控制。

1）基于違章風(fēng)險(xiǎn)值的措施（管控二級(jí)項(xiàng)目）

a. 重點(diǎn)問題重點(diǎn)解決

將圖3中月度違章風(fēng)險(xiǎn)值排名前三的二級(jí)項(xiàng)目納入下月重點(diǎn)監(jiān)察、每周豁免項(xiàng)目，一方面解決了問題，另一方面是對(duì)前期整改效果的復(fù)核驗(yàn)證。

b. 超標(biāo)問題專項(xiàng)治理

設(shè)定風(fēng)險(xiǎn)值警戒線，對(duì)圖3中超過警戒線的二級(jí)項(xiàng)目“維修記錄簽署-飛行記錄本”在下個(gè)月開展專項(xiàng)治理。

2）基于違章千時(shí)率的措施（管控一級(jí)項(xiàng)目）

如圖4所示，對(duì)于違章千時(shí)率環(huán)比增幅超過50%的一級(jí)項(xiàng)目啟動(dòng)專項(xiàng)治理。例如，9月維修記錄簽署增幅超標(biāo)，10月開展維修記錄簽署OJT專項(xiàng)治理。

3）基于每周豁免項(xiàng)的措施

每周由聯(lián)合監(jiān)察會(huì)議評(píng)議，綜合風(fēng)險(xiǎn)值與千時(shí)率等因素，篩選一個(gè)無后果違章，設(shè)為每周豁免項(xiàng)目。一周內(nèi)全面立體排查相應(yīng)違章，僅內(nèi)部績(jī)效扣分，豁免期結(jié)束后嚴(yán)肅考核。一是避免一刀切式的考核，鼓勵(lì)排查此類違章，有利于習(xí)慣的養(yǎng)成；二是普及此項(xiàng)違章的危害，宣貫工作標(biāo)準(zhǔn)。例如，因上月排查到較多“工時(shí)簽署不規(guī)范”違章行為，本周將其設(shè)置為豁免項(xiàng)目，對(duì)此類違章進(jìn)行豁免處理；下周起如再次發(fā)生類似違章行為，處罰升級(jí)為績(jī)效扣分疊加工資考核，視情追究相關(guān)管理責(zé)任。

4 無后果違章排查及治理效果

分析同比、環(huán)比數(shù)據(jù)，典型的一級(jí)項(xiàng)目違章千時(shí)率總體呈下降趨勢(shì)（見圖5）。

分析同比、環(huán)比數(shù)據(jù)，典型二級(jí)項(xiàng)目違章千時(shí)率總體呈下降趨勢(shì)（見圖6）。

圖6中，二級(jí)項(xiàng)目“維修記錄簽署—故障/缺陷保留”的違章千時(shí)率總體呈下降趨勢(shì)，雖11月略有反彈，但違章風(fēng)險(xiǎn)值仍有下降，說明違章頻率雖有增長(zhǎng)，但危害性降低。

從全年數(shù)據(jù)看，2～5月工具管理違章千時(shí)率呈上升趨勢(shì)。6月實(shí)施工具專項(xiàng)治理，隨后呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，治理效果明顯。

5 結(jié)束語(yǔ)

5.1 治理效果及經(jīng)驗(yàn)

1）無后果違章排查治理方案具備借鑒意義

郵航南京機(jī)務(wù)工程部的無后果違章排查治理體系，是以海恩法則為基礎(chǔ)，借鑒SMS風(fēng)險(xiǎn)值評(píng)估方法，模擬冰山模型建立無后果違章排查指標(biāo)，通過監(jiān)測(cè)核心違章指標(biāo)，以排查、糾正、數(shù)據(jù)分析、分類治理為手段，對(duì)基層維修實(shí)施有效監(jiān)管的一整套方案（見圖10）。通過實(shí)踐收集、分析大量安全數(shù)據(jù)，全面掌握整體安全形勢(shì)，促進(jìn)了維修作風(fēng)水平持續(xù)提升，健康的安全文化逐漸形成。

2）維修人員能夠發(fā)揮機(jī)坪安全的核心作用

維修人員綜合素養(yǎng)較高，工作覆蓋從飛機(jī)落地直至出港/交接安檢的時(shí)段，對(duì)飛機(jī)的地面安全負(fù)有主體責(zé)任，有能力、有優(yōu)勢(shì)、有義務(wù)擔(dān)任“機(jī)坪安全員”角色，以治理維修無后果規(guī)章為抓手，同時(shí)廣泛排查各類機(jī)坪安全隱患，促進(jìn)提升其他專業(yè)的安全文化，提升機(jī)坪整體安全運(yùn)行水平。

3）中西方文化在安全管理實(shí)踐中有效融合

該方案通過管控?zé)o后果違章來控制等級(jí)性不安全事件，從海恩法則的冰山理論汲取營(yíng)養(yǎng)；通過設(shè)置每周豁免項(xiàng)，以分級(jí)分時(shí)考核的階梯式管理替代以罰代管的斷崖式管理，豐富管理層級(jí)，避免監(jiān)管與一線的對(duì)立；同時(shí)發(fā)揚(yáng)中國(guó)傳統(tǒng)文化中善于運(yùn)籌、執(zhí)行力強(qiáng)、效率高的優(yōu)勢(shì)，并可根據(jù)安全態(tài)勢(shì)階段性調(diào)整排查指標(biāo)，是歐美民航安全管理理論與國(guó)內(nèi)民航維修實(shí)際有機(jī)融合的有效例證。

5.2 面臨的挑戰(zhàn)及展望

1）安全文化仍面臨挑戰(zhàn)

中國(guó)傳統(tǒng)文化中的人情與面子，是一種混合型的社會(huì)關(guān)系。一方面支撐著民航維修的團(tuán)隊(duì)文化，另一方面也會(huì)導(dǎo)致違章發(fā)生時(shí)不愿意上報(bào)甚至隱瞞。如果個(gè)人置崗位職責(zé)于不顧，必然造成管理失控。唯有摒棄老好人觀念，嚴(yán)管厚愛，打造健康的安全文化，才有益于團(tuán)隊(duì)，才能實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)久的安全。

2）安全責(zé)任需狠抓落實(shí)

對(duì)各級(jí)監(jiān)管人員必須落實(shí)無后果違章排查的動(dòng)態(tài)指標(biāo)，并納入績(jī)效管理；生產(chǎn)管理者必須管安全，壓實(shí)責(zé)任，確保違章行為被排查、被糾正、被上報(bào)，否則就無法掌握整體安全形勢(shì)并制定應(yīng)對(duì)措施；同時(shí)一線維修人員的作用要加強(qiáng)，不能僅是被動(dòng)地接受監(jiān)察，要通過獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制、隱患排查等手段發(fā)揮對(duì)放行人員、管理人員及二線崗位無后果違章的治理作用。

3）建章立制要循序漸進(jìn)

無后果違章排查及治理，必須充分進(jìn)行調(diào)查、溝通，建立符合部門實(shí)際的一整套制度，對(duì)相關(guān)指標(biāo)定期驗(yàn)證調(diào)整、動(dòng)態(tài)管理。排查制度宜遵循“僵化—優(yōu)化—固化”的路徑：實(shí)施初期會(huì)遭遇一定阻力，應(yīng)以僵化指標(biāo)的方式強(qiáng)制完成任務(wù)；實(shí)施過程中，要廣泛征集一線和監(jiān)察部門意見建議，根據(jù)實(shí)際逐步調(diào)整優(yōu)化；待積極安全文化逐步形成后，最終固化制度，常態(tài)實(shí)施。

4）展望

無后果違章排查治理對(duì)于已發(fā)生的違章而言，屬于事后管理；但是對(duì)于未發(fā)生的、潛在的、更高級(jí)別等級(jí)性不安全事件而言，則屬于事前管理。其目的不是消滅違章行為，而是全面、準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)地掌握安全狀態(tài)，采取安全管理措施，控制或降低安全風(fēng)險(xiǎn)至可接受的安全水平。人為因素的客觀存在，使得無后果違章排查治理永遠(yuǎn)不能停步，這需要一個(gè)長(zhǎng)期的過程，更是文化積淀的過程，其根本目的是建立一個(gè)契合傳統(tǒng)文化的違章排查治理體系，遵循PDCA循環(huán)，不斷地螺旋式上升，才能實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)效安全。