陳展明 高寶華 王良山

兒童外科手術(shù)后中重度疼痛發(fā)生率為35%～38%［1］,但是相關(guān)研究一直偏少。近年來越來越多的研究投入這一領(lǐng)域,發(fā)現(xiàn)相當(dāng)一部分的兒童圍術(shù)期疼痛沒有得到及時管理［2］。腭裂術(shù)后疼痛致患兒煩躁、哭鬧,會牽拉手術(shù)切口,出現(xiàn)疼痛、哭鬧惡性循環(huán),不利于手術(shù)切口的愈合,甚至出現(xiàn)切口出血、開裂和感染等。本院腭裂術(shù)后患兒常規(guī)使用布洛芬,但是效果不理想,患兒哭鬧,家長抱怨比較多。納布啡為激動-拮抗阿片類藥物,具有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜功效,因為有封頂效應(yīng),呼吸抑制風(fēng)險較小,與其他阿片類藥物比較惡心嘔吐幾率小。本研究比較腭裂患兒術(shù)后使用納布啡自控鎮(zhèn)痛和本院傳統(tǒng)的單次布洛芬靜脈注射的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年9月～2020年6月?lián)衿陔窳咽中g(shù)患兒62例,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級,年齡9～48個月,體重 7.8～17.9 kg,排除氣道畸形和嚴(yán)重合并癥,如肺部炎癥、營養(yǎng)不良和肥胖患兒。實際參與病例60例,2例患兒因術(shù)后靜脈管路脫落重新靜脈穿刺置管困難退出。隨機將所有患者分為納布啡組、對照組,每組30例。兩組患兒的年齡、體重、性別比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究已經(jīng)廈門長庚醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)［廈門長庚醫(yī)院倫審第XMCGIRB2019018號］,臨床試驗注冊：中國臨床試驗注冊中心,注冊號ChiCTR1900027385,并與患兒家長簽署知情同意書。

表1 兩組患兒的一般資料比較(,n)

表1 兩組患兒的一般資料比較(,n)

注：兩組比較,P>0.05

1.2麻醉方法 所有患兒術(shù)前訪視,與家長談話簽署術(shù)后自控鎮(zhèn)痛臨床研究知情同意書。患兒入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(包括心電監(jiān)護、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度),術(shù)中補液遵循421原則,即第1個10 kg每小時4 ml/kg,第2個10 kg每小時2 ml/kg,第3個10 kg每小時1 ml/kg,誘導(dǎo)使用注射用鹽酸瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20030197)2 μg/kg,丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液(廣東嘉博制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20133248)2 mg/kg和羅庫溴銨注射液(荷蘭：N.V.Organon,注冊證號 H20140847)0.2 mg/kg,氣管插管后吸入七氟烷,流量2 L/min,根據(jù)血壓和心率維持最低肺泡有效濃度(MAC)0.7～1.3之間,麻醉結(jié)束清醒拔除氣管導(dǎo)管后送術(shù)后恢復(fù)室(POR)心電監(jiān)護和吸氧。納布啡組連接自控鎮(zhèn)痛泵,給予納布啡0.05 mg/(kg·h),持續(xù)24 h,若患兒嗜睡、血氧<95%,暫停自控鎮(zhèn)痛泵觀察；對照組完全清醒后單次口服布洛芬6 mg/kg。兩組均在恢復(fù)室觀察2 h后轉(zhuǎn)普通病房。

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后T1、T2、T3、T4、T5時,分別于POR及病房由麻醉科專人訪視和評估,比較兩組患兒的FLACC疼痛評估量表、Ramsay鎮(zhèn)靜評分量表評分,見表2,表3。觀察兩組患兒術(shù)后的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

表2 FLACC疼痛評估量表

表3 Ramsay鎮(zhèn)靜評分量表

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后不同時間的FLACC評分比較 納布啡組T1、T2、T3、T4、T5時的FLACC評分均低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后不同時間的FLACC評分比較(,分)

表4 兩組術(shù)后不同時間的FLACC評分比較(,分)

注：與對照組比較,aP<0.05

2.2兩組術(shù)后不同時間的Ramsay評分比較 納布啡組T3、T4時的Ramsay評分高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)；兩組患兒T1、T2、T5時的Ramsay評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組術(shù)后不同時間的Ramsay評分比較(,分)

表5 兩組術(shù)后不同時間的Ramsay評分比較(,分)

注：與對照組比較,aP<0.05

2.3兩組患兒術(shù)后的不良反應(yīng)發(fā)生情況 兩組患兒處于淺睡眠、可迅速喚醒狀態(tài),均未發(fā)生呼吸抑制及惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、皮疹等不良反應(yīng)。

3 討論

早在2010年9月蒙特利爾宣言就指出“獲得疼痛管理是基本人權(quán)”。目前在兒童急性疼痛的治療方面取得了重大進展,許多研究人員對該領(lǐng)域的學(xué)術(shù)興趣也在增加,不僅提高了療效,而且還提高了疼痛管理的安全性。盡管如此,在住院和門診患兒中仍然有很高的急性疼痛報道［3,4］。圍術(shù)期的疼痛不僅導(dǎo)致圍術(shù)期并發(fā)癥增多,住院日增加和切口愈合速度慢,還可能改變疼痛閾值和情緒紊亂。

腭裂手術(shù)患兒術(shù)后疼痛致哭鬧躁動不安很常見。本研究評估小兒腭裂手術(shù)后納布啡的鎮(zhèn)痛效果,減少蘇醒期躁動,緩解恢復(fù)期家長焦慮,提高麻醉品質(zhì)。研究采用FLACC評分量表和Ramsay鎮(zhèn)靜評分量表對小兒進行評估,術(shù)后前2 h由工作3年以上的麻醉恢復(fù)室護士在恢復(fù)室采集數(shù)據(jù),其他數(shù)據(jù)由麻醉護士定時在病房采集至術(shù)后24 h。

小兒外科手術(shù)患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛可用阿片類藥物和非甾體類藥物,但是顧慮很多,主要是呼吸抑制。納布啡是阿片類激動拮抗劑,激動κ受體產(chǎn)生脊髓水平的鎮(zhèn)痛和中樞性的鎮(zhèn)靜,同時可以部分拮抗μ受體,理論上鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜同時不會有呼吸抑制［5］,強效的鎮(zhèn)痛,中度鎮(zhèn)靜和不良反應(yīng)少為兒科鎮(zhèn)痛提供廣泛的前景。臨床上在成人手術(shù)中應(yīng)用較廣泛［6-8］,但在小兒鎮(zhèn)痛中應(yīng)用較少。納布啡主要經(jīng)過肝臟代謝,根據(jù)藥代動力學(xué),兒童在生長至1歲時肝臟清除率達到頂峰,腭裂患兒手術(shù)時間正好在此區(qū)間,因此不用擔(dān)心使用時蓄積［9］。

有學(xué)者使用納布啡用于小兒扁桃體術(shù)后鎮(zhèn)痛［10,11］,七氟烷誘導(dǎo)氣管插管后納布啡0.25 mg/kg靜脈注射。50例患兒中有3例發(fā)生呼吸抑制,需要干預(yù)處理,有臨床意義,可以考慮為納布啡劑量偏大時仍然有呼吸抑制發(fā)生。此次預(yù)實驗中發(fā)現(xiàn)0.1 mg/(kg·h)術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛24 h患兒嗜睡嚴(yán)重,照護的醫(yī)護團隊和家長均表示擔(dān)憂。因此本研究降低納布啡的使用劑量至0.05 mg/(kg·h)持續(xù)24 h,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的效果和安全性均良好。

本研究不足之處,本次研究結(jié)論的使用藥物量與其他專家推薦對比劑量小,可能的原因是本次研究的患兒年齡小,但是需要鎮(zhèn)痛的時間較長,可能需要更大的樣本量來進一步證實。術(shù)后隨訪至24 h,兩組疼痛評分差異仍然有顯著性,可以延長隨訪時間。

綜上所述,納布啡用于小兒腭裂手術(shù)術(shù)后持續(xù)自控鎮(zhèn)痛可提供強效鎮(zhèn)痛和中度鎮(zhèn)靜效果,惡心嘔吐少,無呼吸抑制,適用于此類手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛。