袁道明，韓冬，楊如輝

東莞常安醫(yī)院放射科，廣東 東莞523560

冠狀動脈粥樣硬化可導(dǎo)致心肌缺血缺氧壞死，引發(fā)冠心病(coronary heart disease，CHD)，及時發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定的冠狀動脈粥樣硬化斑塊對于延緩疾病發(fā)展、提升臨床療效和改善預(yù)后都具有重要意義[1-2]。冠狀動脈造影(coronary angiography，CAG)是診斷CHD的“金標(biāo)準(zhǔn)”，屬于介入性創(chuàng)傷檢查，價格偏高，適應(yīng)證較少，在臨床應(yīng)用中受到一定限制。64排128層螺旋CT(64-row 128-slice spiral CT，64-SCTA)屬于無創(chuàng)性操作，時間和空間分辨率較高[3]，不僅能夠真實地反映冠狀動脈、心臟的形態(tài)信息，同時還能夠?qū)跔顒用}斑塊位置、性質(zhì)及穩(wěn)定性進(jìn)行準(zhǔn)確評估，操作簡便，安全性較高。本研究采用64-SCTA對CHD患者的冠狀動脈及其粥樣硬化斑塊進(jìn)行診斷，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年2月至2020年9月在東莞常安醫(yī)院放射科接受64-SCTA檢查和CAG檢查的54例CHD患者的臨床和影像資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首先接受64-SCTA檢查，檢查后兩周內(nèi)接受CAG檢查；②影像學(xué)資料完整；③有明確的CHD病史，臨床表現(xiàn)為典型或不典型心絞痛、胸悶、胸前區(qū)不適等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前有經(jīng)皮球囊擴張、冠脈支架植入等治療史者；②伴有心房顫動、頻發(fā)房性期前收縮、室性期前收縮以及其他不適合進(jìn)行CAG檢查者；③肝腎功能不全者；④造影劑過敏者。54例患者中男性31例，女性23例，年齡34~79歲，平均(54.19±6.79)歲，心率53~79次/min，平均(69.78±7.85)次/min。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法 采用美國GE Light Speed 64排128層螺旋CT對所有患者進(jìn)行冠狀動脈成像檢查?；颊呷⊙雠P位，掃描范圍從胸廓入口至膈面下5 cm處為止。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流600 MA，螺距0.18~0.24，轉(zhuǎn)速0.35 s/周，層厚0.8 mm，層間距0.4 mm。采用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射350 mg/mL碘海醇注射液，注射劑量為60~70 mL，注射速率4~5 mL/s，之后以相同的速率注入生理鹽水30 mL，囑咐患者屏住呼吸后行增強掃描。選擇最清晰的R-R間期相位進(jìn)行橫斷面重組，重組完成后將數(shù)據(jù)傳輸至AW4.4圖像處理工作站進(jìn)行后期處理，圖像后期處理包括最大密度投影(MIP)、多平面重建容積再現(xiàn)(MPR)和曲面重建(CPR)。采用美國GE Innova 2100血管機進(jìn)行CAG檢查，患者取仰臥位，行常規(guī)消毒、鋪巾和局部麻醉后，采用Seldinger法經(jīng)橈動脈或股動脈穿刺。置入6F血管鞘，注射造影劑后對左、右冠狀動脈進(jìn)行造影。

1.3 觀察指標(biāo)(1)記錄不同冠狀動脈分支的斑塊性質(zhì)及穩(wěn)定性。測量左冠狀動脈主干(LMA)、左回旋支(LCX)、左前降支(LAD)和右冠狀動脈(RCA)中斑塊的CT值，根據(jù)CT值對斑塊性質(zhì)進(jìn)行分類，CT值＜50 Hu為軟斑塊，50 Hu≤CT值≤130 Hu為纖維斑塊，CT值＞130 Hu為鈣化斑塊，斑塊成分超過兩種的為混合斑塊；(2)64-SCTA和CAG評估冠狀動脈分支的狹窄程度。由兩名資歷豐富的心臟影像學(xué)醫(yī)師根據(jù)影像學(xué)結(jié)果采用目測直徑法測量各冠脈分支的狹窄程度，分為正常(無狹窄)、輕度狹窄(狹窄程度＜50%)、中度狹窄(50%≤狹窄程度＜75%)和重度狹窄(狹窄程度≥75%)。若單支血管中存在多處病變，以最嚴(yán)重的病變?yōu)闇?zhǔn)；(3)64-SCTA診斷CHD的價值。冠狀動脈狹窄程度中度以上狹窄者判定為CHD，以CAG診斷結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，計算64-SCTA診斷CHD的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用百分率(%)表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同冠狀動脈分支的斑塊性質(zhì)及穩(wěn)定性 經(jīng)64-SCTA檢查，共檢出各類斑塊病變137處，多為穩(wěn)定斑塊(97處，70.80%)。各類型斑塊中，鈣化斑塊的比例最大(81處，59.12%)。斑塊分布方面，LAD中的斑塊病變最多(56處，40.88%)，LMA中的斑塊病變最少(14處，10.22%)。不同冠狀動脈分支在斑塊性質(zhì)和斑塊穩(wěn)定性上比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.905 3、1.852 7，P=0.917 5、0.603 5)，見表1。

表1 不同冠狀動脈分支的斑塊性質(zhì)及穩(wěn)定性(處)

2.2 64 -SCTA和CAG評估冠狀動脈分支的狹窄程度 按LMA、LCX、LAD和RCA劃分，54例CHD患者共計216支冠狀動脈分支，其中12支冠脈分支因圖像質(zhì)量不佳而剔除，剩余的204支分支參與評價。64 SCTA和CAG在評估冠狀動脈分支的狹窄程度上比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.462 5，P=0.487 6＞0.05)，見表2。

表2 64-SCTA和CAG檢測冠狀動脈狹窄程度的分級比較[支(%)]

2.3 64 -SCTA診斷CHD的價值 按照冠狀動脈15節(jié) 段 進(jìn) 行 劃 分 ，54例CHD患 者 共 計810節(jié)段，69個節(jié)段因圖像質(zhì)量不佳、血管直徑＜1.5 mm而剔除，參與評估的血管共計741節(jié)段。以CAG診斷為標(biāo)準(zhǔn)，64-SCTA在診斷CHD上的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為90.82%(356/392)、93.98%(328/349)、92.31%(684/741)，見表3；64-SCTA和CAG對照見圖1~2。

表3 64 SCTA和CAG診斷CHD的結(jié)果比較(節(jié)段)

圖1 患者，男性，54歲

圖2 患者，男性，62歲

3 討論

冠狀動脈粥樣硬化斑塊的性質(zhì)及穩(wěn)定性是導(dǎo)致CHD患者急性發(fā)病的重要因素[4]。根據(jù)CT影像結(jié)果，冠狀動脈粥樣硬化斑塊可分為軟斑塊、纖維斑塊、鈣化斑塊和混合斑塊，其中鈣化斑塊和纖維斑塊相對穩(wěn)定[5]，繼發(fā)性改變和脫落的發(fā)生概率極低；軟斑塊和混合斑塊屬于不穩(wěn)定斑塊，極易發(fā)生破潰，引發(fā)繼發(fā)性血栓或血栓脫落[6-7]。一方面，脫落的血栓可栓塞遠(yuǎn)端動脈；另外，聚集在破潰斑塊表面的血小板能夠使斑塊在短時間內(nèi)急劇增大[8]，導(dǎo)致管腔狹窄而引發(fā)心肌梗死和冠狀動脈猝死等。準(zhǔn)確評估冠狀動脈粥樣硬化的分布情況和性質(zhì)對于CHD患者的臨床診治及預(yù)后意義重大[9-10]。

CAG是目前診斷CHD的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但該檢查具有創(chuàng)傷性，且費用較高，難以將其作為常規(guī)檢查在臨床上推廣[11]。64-SCTA屬于無創(chuàng)性檢查，其縱軸覆蓋面較大[12]，可一次性采集64排的通道信息，并同時生成128層圖像。此外，64-SCTA還具有強大的后期處理能力，能夠任意重建矢狀面、冠狀面、橫斷面的圖像，可從多個角度對冠狀動脈分支和斑塊進(jìn)行全面觀察[13-14]，不僅能夠?qū)跔顒用}分支的狹窄程度進(jìn)行準(zhǔn)確評估，同時還能夠通過測量斑塊密度對斑塊的成分、形態(tài)和功能作出較為準(zhǔn)確的判斷[15]。本研究中，64-SCTA共檢出各類斑塊病變137處，LAD中的斑塊病變最多，LMA中的斑塊病變最少。137處各類斑塊病變中多為穩(wěn)定性斑塊，其中鈣化斑塊的比例最大。64-SCTA在不同冠狀動脈段上檢出的斑塊數(shù)目也不盡相同，可能與各冠狀動脈段的血管直徑和位置有關(guān)。

盡管64-SCTA無法直接顯示斑塊有無破裂、出血等繼發(fā)性改變和纖維帽厚度，但可以根據(jù)斑塊的形態(tài)和密度對其穩(wěn)定性進(jìn)行評估。丁輝[16]對64-SCTA、CAG在診斷CHD的診斷效能進(jìn)行比較，結(jié)果顯示64-SCTA、CAG的診斷一致性較高。本研究結(jié)果顯示，64-SCTA和CAG兩種診斷在檢測冠狀動脈分支的狹窄程度上未見明顯差異。以CAG診斷為標(biāo)準(zhǔn)，64-SCTA在診斷CHD上的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為90.82%、93.98%、92.31%。上述結(jié)果表明64-SCTA在評估CHD患者斑塊分布、斑塊性質(zhì)以及冠狀動脈狹窄程度上具有較高的診斷效能，為CHD的篩查診斷提供重要參考。

綜上所述，64排128層螺旋CT冠狀動脈成像能夠較為準(zhǔn)確地對冠狀動脈粥樣硬化斑塊的具體位置、性質(zhì)和穩(wěn)定性進(jìn)行評估，同時能夠清晰顯示冠狀動脈分支的狹窄程度，能夠為CHD的篩查和臨床診斷提供重要參考。