鐘俊敏，白龍，于志勇，陳西政，林龍波，劉大洲

深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院骨一科，廣東 深圳518103

粗隆間骨折是髖部骨折主要類型之一，占所有髖部骨折類型的10.0%~30.0%[1]。自我國(guó)邁入老齡化社會(huì)以來(lái)，粗隆間骨折發(fā)生率明顯升高，而且高齡患者多伴有高血壓、糖尿病等多種慢性疾病，髖部肌肉、肌力下降明顯，同時(shí)保守治療者需要長(zhǎng)期臥床，并發(fā)癥多，康復(fù)困難[2]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)是治療粗隆間骨折的可靠方法，有利于患者術(shù)后的恢復(fù)及早期下床活動(dòng)[3-4]。但PFNA內(nèi)固定術(shù)對(duì)醫(yī)師技術(shù)要求高，其實(shí)施時(shí)需要骨折可以精準(zhǔn)閉合復(fù)位及有效的髓內(nèi)釘固定。近年來(lái)，3D打印技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，該技術(shù)可高度還原患者的患端骨結(jié)構(gòu)，幫助手術(shù)醫(yī)師制定可視化的手術(shù)方案，進(jìn)而提高手術(shù)效果[5]。因此，本研究探討了3D打印大轉(zhuǎn)子頂部定位器輔助PFNA精準(zhǔn)置入在粗隆間骨折治療中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2021年1月深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院骨一科收治的70例粗隆間骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①骨折類型符合文獻(xiàn)指南的判定標(biāo)準(zhǔn)[6]；②接受PFNA內(nèi)固定術(shù)；③骨折到院的手術(shù)時(shí)間未超過(guò)1周；④無(wú)惡性腫瘤、精神分裂癥者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴心、肝、腎等多臟器疾??；②伴其他類型骨折；③正在參與其他研究者；④開(kāi)放性骨折、病理性骨折等骨折類型；⑤受傷前存在癱瘓或肢體功能障礙。根據(jù)患者術(shù)前是否使用3D打印技術(shù)分為3D組35例和非3D組35例。3D組中男性21例，女性14例；年齡45~82歲，平均(62.85±3.85)歲；左側(cè)18例，右側(cè)17例；致傷原因中，意外摔倒18例，交通意外傷11例，高處墜落6例；骨折分型：EvansⅠ型6例，Ⅱ型18例，Ⅲ型11例。非3D組中男性20例，女性15例；年齡45~82歲，平均(63.02±3.91)歲；左側(cè)19例，右側(cè)16例；致傷原因中，意外摔倒20例，交通意外傷10例，高處墜落5例；骨折分型：EvansⅠ型5例，Ⅱ型20例，Ⅲ型10例。兩組患者的基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)后實(shí)施。

1.2 治療方法

1.2.1 3D組 該組患者術(shù)前進(jìn)行64層螺旋CT檢查，掃描骨盆與股骨解剖結(jié)構(gòu)，經(jīng)配套醫(yī)學(xué)軟件獲取患側(cè)骨折的三維模型，測(cè)定骨折塊復(fù)位、髓內(nèi)釘置入等相關(guān)數(shù)據(jù)。使用HY-500熔融沉積、聚乳酸材料逐層加工得到1：1手術(shù)模型。在直視下對(duì)手術(shù)過(guò)程進(jìn)行模擬，復(fù)位骨折塊，測(cè)定螺旋刀片的長(zhǎng)度、髓內(nèi)釘長(zhǎng)度與直徑、置入深度，獲得良好的尖頂距。具體手術(shù)方法：麻醉后，在C型臂X線機(jī)下對(duì)骨折進(jìn)行閉合復(fù)位，于大粗隆頂點(diǎn)做一條長(zhǎng)度4~5 cm的縱向切口，分離組織，經(jīng)術(shù)前3D打印模擬，確定進(jìn)針點(diǎn)，置入導(dǎo)針。根據(jù)導(dǎo)針?lè)轿?，以及在C型臂X線機(jī)透視下，于近端置入合適直徑、長(zhǎng)度的髓內(nèi)釘，并將防旋刀片緩慢插入，根據(jù)3D模擬調(diào)整置釘?shù)慕嵌?、插入深度，于骨折遠(yuǎn)端置入螺釘，擰緊主釘尾帽。手術(shù)結(jié)束后，逐層關(guān)閉切口。

1.2.2 非3D組 該組患者單獨(dú)采用PFNA內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)方法同3D組，術(shù)中用手指探查及確定導(dǎo)針置入位置，在C型臂X線機(jī)下置入導(dǎo)針。兩組患者切口關(guān)閉后，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，指導(dǎo)其肢體康復(fù)鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)(1)比較3D組患者術(shù)前計(jì)劃與手術(shù)實(shí)際參數(shù)。(2)比較兩組患者的手術(shù)參數(shù)，詳細(xì)記錄患者手術(shù)及恢復(fù)的全過(guò)程所需時(shí)間。(3)比較兩組患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率。髖關(guān)節(jié)功能：于術(shù)前、術(shù)后1周均采用Harris量表評(píng)價(jià)[6]，量表標(biāo)準(zhǔn)分設(shè)為100分，優(yōu)：分值在90分以上；良：分值在80~89分；可：分值在70~79分；差：分值不足70分。(4)比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行-數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 D組患者術(shù)前計(jì)劃與手術(shù)實(shí)際參數(shù)比較 兩組患者均順利完成手術(shù)，左側(cè)股骨粗隆間骨折，術(shù)前使用3D打印技術(shù)，予PFNA釘內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)后攝片示骨折復(fù)位良好。典型病例見(jiàn)圖1。3D組術(shù)前主釘直徑、主釘長(zhǎng)度、螺旋刀片長(zhǎng)度、尖頂距與實(shí)際手術(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

圖1 男性患者，55歲，左側(cè)股骨粗隆間骨折

表1 3D組患者術(shù)前計(jì)劃與手術(shù)實(shí)際參數(shù)比較(±s，mm，n=35)

表1 3D組患者術(shù)前計(jì)劃與手術(shù)實(shí)際參數(shù)比較(±s，mm，n=35)

時(shí)間 主釘直徑 主釘長(zhǎng)度 螺旋刀片長(zhǎng)度 尖頂距術(shù)前9.42±0.85175.87±12.6485.78±5.4625.91±0.74術(shù)后9.50±0.82176.12±13.1486.08±5.5126.05±0.78 t值0.4010.0810.2290.770 P值0.6900.9360.8200.444

2.2 兩組患者的手術(shù)參數(shù)比較3D組患者的牽引復(fù)位時(shí)間、透視次數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量明顯短(少)于非3D，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；但兩組患者的住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)全過(guò)程各參數(shù)比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)全過(guò)程各參數(shù)比較(±s)

組別 例數(shù) 牽引復(fù)位時(shí)間(min)透視次數(shù)(次)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)住院時(shí)間(d)3D組355.82±1.466.48±1.8756.52±5.6998.89±5.4613.87±4.87非3D組358.65±1.5110.35±2.6863.17±6.72135.52±7.1714.10±5.13 t值7.9717.0064.46824.0460.192 P值0.0010.0010.0010.0010.848

2.3 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較3D組患者術(shù)后1周關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為82.86%，與非3D組的74.29%比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.339，P=0.560＞0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較(例)

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組患者均無(wú)假體松動(dòng)、內(nèi)固定失敗，3D組有1例切口黏連，占2.86%；非3D組有1例切口感染，1例下肢靜脈血栓形成，占5.71%；差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.348，P=0.555)。

3 討論

粗隆間骨折主要是指發(fā)生在股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平上緣部位的骨折，常表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛、短縮，肢體畸形以及功能喪失等癥狀[7]。因此對(duì)此類型骨折患者的治療，需要盡快恢復(fù)肢體能力，使其參與日常生活，防范并發(fā)癥的發(fā)生。既往是采用保守療法如牽引、推拿等，以此促進(jìn)骨折愈合，改善肢體功能。但保守治療患者需要長(zhǎng)期臥床，下肢深靜脈血栓、泌尿系感染、褥瘡等并發(fā)癥發(fā)生率較高，使其臨床應(yīng)用受限[8]。因此，手術(shù)成為治療粗隆間骨折的主要探究方向。目前PFNA作為主要術(shù)式，其骨折固定的穩(wěn)定性、骨折類型、復(fù)位質(zhì)量、固定材料等均影響著術(shù)后恢復(fù)效果。通過(guò)對(duì)患者采用PFNA內(nèi)固定術(shù)治療，于股骨頸段置入螺旋刀片，遠(yuǎn)端鎖釘固定，固定牢靠；而且該固定術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小，術(shù)中螺旋刀片可保留基本骨質(zhì)，增加與骨質(zhì)的接觸面積，提高固定效果[9-10]。吳智濤等[11]報(bào)道PFNA術(shù)治療優(yōu)良率為95.0%，較鎖釘鋼板的90.0%比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但并發(fā)癥發(fā)生率僅為5.0%，明顯低于鎖釘鋼板的22.50%。張軒軒等[12]系統(tǒng)性評(píng)價(jià)指出PFNA治療粗隆間骨折有一定優(yōu)勢(shì)，較髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，可減少手術(shù)創(chuàng)傷。因此PFNA術(shù)可作為治療粗隆間骨折的理想術(shù)式，但手術(shù)仍存在諸多不足，比如頭頸釘置不合理、遠(yuǎn)期股骨頭切除不佳。因此術(shù)中需要精準(zhǔn)置入主釘，準(zhǔn)確復(fù)位，提高髓內(nèi)釘固定效果。自3D打印技術(shù)用于骨科領(lǐng)域，術(shù)前在獲得患者知情同意后，通過(guò)CT診斷了解骨折結(jié)構(gòu)，按照1∶1實(shí)物模型打印骨折解剖結(jié)構(gòu)，是手術(shù)設(shè)計(jì)及手術(shù)操作過(guò)程實(shí)施的仿真模具，能夠優(yōu)化手術(shù)流程，規(guī)范手術(shù)操作技巧，熟悉骨折類型及程度[13]；同時(shí)術(shù)前通過(guò)實(shí)物模具，可使臨床醫(yī)師在直視下模擬手術(shù)過(guò)程，復(fù)位骨折塊，測(cè)定螺旋刀片的長(zhǎng)度、髓內(nèi)釘長(zhǎng)度與直徑、置入深度，獲得良好的尖頂距，為手術(shù)實(shí)施提供合理的參數(shù)依據(jù)[14-15]。

本研究中，3D組術(shù)前主釘、螺旋刀片、尖頂距計(jì)劃參數(shù)與實(shí)際手術(shù)過(guò)程的參數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)果證實(shí)術(shù)前經(jīng)3D實(shí)物模擬手術(shù)過(guò)程及確定手術(shù)參數(shù)，能夠獲得較為準(zhǔn)確的主釘長(zhǎng)度與直徑、螺旋刀片長(zhǎng)度等參數(shù)。而采用3D打印技術(shù)后，患者牽引復(fù)位時(shí)間、透視次數(shù)少于非3D組，并能減少患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。其原因是采用3D打印技術(shù)輔助PFNA手術(shù)治療，通過(guò)1:1實(shí)物模型，使臨床醫(yī)師直視骨折部位，了解骨折的位置、移位程度，使手術(shù)醫(yī)師能更加直觀的選擇、確定進(jìn)針點(diǎn)，減少手指檢查次數(shù)，減少反復(fù)的透視次數(shù)，為內(nèi)固定術(shù)的實(shí)施提供參考指導(dǎo)，有助于手術(shù)快速、準(zhǔn)確完成，以此減少手術(shù)創(chuàng)傷性[16]。本研究中，兩組患者住院時(shí)間、術(shù)后1周功能優(yōu)良率(82.86%vs 74.29%)、并發(fā)癥比率(2.86%vs 5.71%)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)果證實(shí)采用3D打印技術(shù)并不會(huì)影響患者的手術(shù)效果，再次證實(shí)該技術(shù)的可行性。

本研究還發(fā)現(xiàn)，采用3D打印技術(shù)輔助手術(shù)治療時(shí)，通過(guò)制定實(shí)物模擬，使臨床醫(yī)師能直觀、了解到骨折三維結(jié)構(gòu)、骨折位置以及移位程度，對(duì)骨折進(jìn)行分型，指導(dǎo)骨折閉合復(fù)位、進(jìn)針位置以及髓內(nèi)釘?shù)拈L(zhǎng)度、直徑等，以此使骨折能盡快完成復(fù)位[17]；術(shù)中明確主釘需要透過(guò)的骨折塊，規(guī)劃手術(shù)過(guò)程，以此能縮短手術(shù)時(shí)間，加快患者康復(fù)速度[18]。但采用該技術(shù)輔助手術(shù)操作時(shí)，無(wú)法對(duì)遠(yuǎn)端經(jīng)皮導(dǎo)航實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)定位，無(wú)法對(duì)模型周圍組織進(jìn)行展示，難以精準(zhǔn)測(cè)定骨折力學(xué)結(jié)構(gòu)。同時(shí)該技術(shù)需要一定的數(shù)據(jù)采集、處理，外科醫(yī)師需要學(xué)習(xí)數(shù)字化軟件知識(shí)，需要延長(zhǎng)自我技術(shù)知識(shí)的學(xué)習(xí)曲線，以此提高數(shù)據(jù)采集及處理的合理性。

綜上所述，3D打印大轉(zhuǎn)子頂部定位器輔助股骨近端防旋髓內(nèi)釘精準(zhǔn)置入，可實(shí)現(xiàn)粗隆間骨折患者的精準(zhǔn)治療，減少手術(shù)創(chuàng)傷，臨床價(jià)值高。但本次研究可納入的樣本量少，遠(yuǎn)期效果未進(jìn)行評(píng)估，需擴(kuò)大臨床研究樣本量，對(duì)其遠(yuǎn)期效果評(píng)估，以此肯定該技術(shù)的應(yīng)用效果。