陳偉光，鄭耿正

深圳市坪山區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科1、檢驗(yàn)科2，廣東 深圳518118

多重耐藥菌(MDRO)是指對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌[1-2]。MDRO所呈現(xiàn)的多重耐藥性對(duì)臨床感染控制工作提出了前所未有的挑戰(zhàn)。常見抗菌藥物的應(yīng)用極易出現(xiàn)耐藥，MDRO感染的患者用藥往往出現(xiàn)低顯效的情況，從而延長治療時(shí)間，增加治療成本，也不利于患者的預(yù)后[3-4]。因此對(duì)MDRO感染的工作重點(diǎn)更多應(yīng)轉(zhuǎn)向日常防控，將嚴(yán)格的隔離消毒措施和衛(wèi)生程序結(jié)合到院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的工作實(shí)踐中，從源頭上有效減少M(fèi)DRO感染的發(fā)生，提升醫(yī)療質(zhì)量和治療效果[5-6]。本研究以基層醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)住院患者作為標(biāo)本采集對(duì)象，針對(duì)患者的采集標(biāo)本展開病原菌培養(yǎng)分離工作，觀察患者的MDRO感染情況和菌株的耐藥性情況，旨在為臨床院感防控工作提供依據(jù)，以便開展具有針對(duì)性的MDRO感染預(yù)防工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017—2020年期間于深圳市坪山區(qū)人民醫(yī)院接受治療的920例ICU住院患者的臨床資料，其中男性520例，女性400例；年齡21~83歲，平均(54.88±2.76)歲；住院時(shí)間12~92 d，平均(29.27±5.38)d；患者體質(zhì)量57~78 kg，平均(69.36±5.20)kg；共送檢患者的2 645份體液或分泌物標(biāo)本。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均為ICU住院患者；②排除精神疾病者、長期吸煙者和有酗酒不良習(xí)慣者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 檢測(cè)方法920例患者的2 645份體液或分泌物標(biāo)本按照臨床要求進(jìn)行細(xì)菌分離、鑒定。藥敏試驗(yàn)儀器采用國生物梅里埃公司的微生物儀(Vitek-32)，雙紙片確認(rèn)法檢測(cè)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌株；頭孢西丁紙片擴(kuò)散法檢測(cè)耐甲氧西林菌株；質(zhì)控菌株為肺炎克雷伯菌ATCC70603、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923，均購自國家衛(wèi)計(jì)委臨床檢驗(yàn)中心。最終結(jié)果判斷依照美國CLSI2010版標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.2.2 MDRO感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)美國等國家2010年提出針對(duì)多藥耐藥菌的國際化標(biāo)準(zhǔn)化定義建議，MDRO主要有解脲和人型支原體、革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽性菌、真菌等。不重復(fù)計(jì)同一患者同一部位菌株。

1.2.3 耐藥性標(biāo)準(zhǔn) 執(zhí)行衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號(hào)：(1)對(duì)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)將預(yù)警信息及時(shí)通報(bào)有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員。(2)對(duì)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)該慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。(3)對(duì)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)該參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果用藥。(4)對(duì)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)該暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。

1.3 觀察指標(biāo)(1)觀察送檢樣本的陽性率及各菌種占比情況；(2)分析送檢樣本主要菌種在不同標(biāo)本中的分布情況；(3)統(tǒng)計(jì)送檢樣本多重耐藥菌分離率；(4)分析送檢樣本細(xì)菌耐藥情況。

2 結(jié)果

2.1 送檢樣本的陽性率及各菌種占比情況2017—2020年送檢標(biāo)本2 645份，陽性標(biāo)本數(shù)522份，標(biāo)本陽性率19.74%。其中解脲和人型支原體375株，占71.84%；革蘭氏陰性菌67株，占12.84%；革蘭氏陽性菌36株，占6.90%；真菌44株，占8.43%。革蘭氏陰性菌中的主要菌種有大腸埃希菌28株(41.79%)、肺炎克雷伯菌6株(8.96%)、淋病奈瑟菌4株(5.97%)、銅綠假單胞菌5株(7.46%)、嗜麥芽寡養(yǎng)假單胞菌2株(2.99%)、鮑曼不動(dòng)桿菌3株(4.48%)。革蘭氏陽性菌中的主要菌種有無乳鏈球菌15株(41.67%)、金黃色葡萄球菌5株(13.89%)、糞腸球菌4株(11.11%)、表皮葡萄球菌3株(8.33%)、溶血葡萄球菌2株(5.56%)。真菌主要有：淺部真菌18株(40.91%)、白假絲酵母菌11株(25.00%)。

2.2 送檢樣本主要菌種在不同標(biāo)本中的分布情況 尿液分離菌株中有380例是解脲支原體和人型支原體，痰液分離菌株中有142例是解脲支原體和人型支原體。尿液標(biāo)本中多為大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等，痰液標(biāo)本中多為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌等，靜脈血中多為大腸埃希菌，尿道分泌物中多為淋病奈瑟菌，膿液以大腸埃希菌、糞腸球菌最為常見。主要菌種在不同標(biāo)本中的分布情況見表1。

表1 送檢樣本主要菌種在不同標(biāo)本中的分布情況(株)

2.3送檢樣本多重耐藥菌分離情況 送檢樣本中產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌27株，分離率為26.21%(27/103)；產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌52株，分離率為72.22%(52/72)；MRSA金黃色葡萄球菌35株，分離率為61.40%(35/57)；耐萬古霉素腸球菌15株，分離率為68.18%(15/22)；多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌60株，分離率為55.05%(60/109)；泛耐藥銅綠假單胞菌40株，分離率為70.18%(40/57)，總數(shù)共計(jì)229株。

2.4 送檢樣本細(xì)菌耐藥情況2017—2020年金黃色葡萄球菌耐藥率超過75%的抗菌藥物是青霉素。耐藥率超過50%的抗菌藥物有紅霉素、克林霉素。耐藥率在30%以下抗菌藥物有苯唑西林、四環(huán)素、環(huán)丙沙星、慶大霉素、呋喃妥因、左旋氧氟沙星、利奈唑胺、莫西沙星、奎奴普丁/達(dá)福普丁、利福平、復(fù)方新諾明、替加環(huán)素、萬古霉素，見表2。

表2 2017—2020年我院ICU住院患者M(jìn)DRO感染耐藥性分析

3 討論

臨床中入住ICU病房的患者病情通常危急復(fù)雜，或是由其他臨床科室基于病情加重等而轉(zhuǎn)入，需要長期的藥物支持[8]。但由于該類患者免疫能力較差，加上臨床治療中侵入性操作較多，致使其極易成為感染的高危人群。尤其ICU患者M(jìn)DRO呈現(xiàn)出的多重耐藥性，使患者臨床治療用藥效率降低，造成治療時(shí)間延長，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，臨床日常防控MDRO感染的傳播，采用嚴(yán)格的隔離消毒措施和衛(wèi)生程序，從而加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療接診、治療、護(hù)理等實(shí)踐中的預(yù)防意識(shí)，做到防范于未然，是減少M(fèi)DRO感染發(fā)生的關(guān)鍵措施[9]。

本研究收集了920例ICU患者的尿、痰、分泌物、靜脈血、尿道分泌物、膿液等2 645份培養(yǎng)標(biāo)本進(jìn)行藥檢，陽性標(biāo)本數(shù)522份，標(biāo)本陽性率19.74%。其中解脲和人型支原體375株，占71.84%；革蘭氏陰性菌67株，占12.84%；革蘭氏陽性菌36株，占6.90%；真菌44株，占8.43%。結(jié)果提示MDRO感染以革蘭陰性菌為主，且大多數(shù)為條件型致病菌。同時(shí)研究結(jié)果還顯示ICU患者M(jìn)DRO感染可能存在各種體液中，包括呼吸道、菌血癥、泌尿系標(biāo)本以及各種分泌物。因此，在檢測(cè)同一患者時(shí)，本研究采用多標(biāo)本檢測(cè)的方式，以確定主要感染菌種以及分布情況[10-11]。研究結(jié)果顯示，主要菌種在不同標(biāo)本中的分布情況整體以大腸埃希菌為主，其中尿液標(biāo)本多見大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等，痰液標(biāo)本多見鮑曼不動(dòng)桿菌等、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌，分泌物標(biāo)本以無乳鏈球菌、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌為主，靜脈血多見大腸埃希菌，尿道分泌物多見淋病奈瑟菌，膿液以大腸埃希菌、無乳鏈球菌最為常見，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[12]。

本研究通過對(duì)患者送檢樣本多重耐藥菌分離率分析，結(jié)果顯示產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌27株，分離率為26.21%，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌52株，分離率為72.22%，MRSA金黃色葡萄球菌35株，分離率為61.40%，耐萬古霉素腸球菌15株，分離率為68.18%，多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌60株，分離率為55.05%，泛耐藥銅綠假單胞菌40株，分離率為70.18%。根據(jù)臨床相關(guān)研究報(bào)道產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對(duì)青霉素類、頭孢菌素類等藥物的耐藥率均明顯高于非產(chǎn)ES-BLs菌株[13]。因此，可以得出產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌實(shí)質(zhì)上是細(xì)菌多藥耐藥的重要原因之一。本研究結(jié)果產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌37株，檢出率最高。臨床上抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致大腸埃希菌產(chǎn)酶日益嚴(yán)重。大腸埃希菌對(duì)β-內(nèi)酰胺酶、阿米卡星抑制劑較為敏感。研究結(jié)果提示對(duì)大腸埃希菌耐藥超過75%的抗菌藥物主要是氨芐西林；超過50%的抗菌藥物包括氨芐西林、舒巴坦；超過40%的抗菌藥物是頭孢唑啉等藥物。

同時(shí)，本研究結(jié)果還顯示產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌27株，對(duì)肺炎克雷伯菌耐藥率超過30%的抗菌藥物主要是復(fù)方新諾明；耐藥率在30%以下的藥物包括頭孢唑啉、頭孢曲松、氨曲南、慶大霉素、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星、阿米卡星、頭孢他啶、頭孢替坦、厄他培南、呋喃妥因、頭孢吡肟、亞胺培南、妥布霉素、哌拉西林/他唑巴坦。與臨床相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率均高于非產(chǎn)酶菌株，并呈現(xiàn)出多藥耐藥[14]。

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，金黃色葡萄球中可檢出MRSA[15]。MRSA可產(chǎn)生一種對(duì)大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的親和力低的青霉素結(jié)合蛋白。該結(jié)合蛋白可以起到催化肽聚糖交聯(lián)，從而使細(xì)菌耐藥。結(jié)合本研究結(jié)果，金黃色葡萄球菌中超過75%耐藥率的抗菌藥物包括青霉素；而超過50%的主要是紅霉素；同時(shí)耐藥率在30%以下有苯唑西林、奎奴普丁/達(dá)福普丁、利福平、復(fù)方新諾明、替加環(huán)素、萬古霉素等藥物。由此可知，萬古霉素對(duì)于MRSA治療中具有顯著作用，但臨床選用時(shí)仍需謹(jǐn)慎，以防止因?yàn)E用產(chǎn)生耐藥菌株。

綜上所述，在針對(duì)ICU患者的日常診療中，醫(yī)務(wù)人員需準(zhǔn)確和及時(shí)發(fā)現(xiàn)MDRO感染患者，同時(shí)增加對(duì)患者可能出現(xiàn)的呼吸機(jī)、導(dǎo)管等相關(guān)感染的重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，把握患者細(xì)菌耐藥性，謹(jǐn)慎使用藥物，從而有利于降低感染風(fēng)險(xiǎn)。