高君蘭，朱丹丹，于健

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，遼寧 大連116027

膿毒癥主要是指由可疑或明確感染導(dǎo)致的一組全身炎癥反應(yīng)綜合征，是重癥監(jiān)護(hù)室(Intensive Care Unit，ICU)較為常見(jiàn)的危急重癥之一，可能引發(fā)多器官功能障礙，嚴(yán)重威脅患者的生命健康安全[1]。相關(guān)研究報(bào)道顯示，膿毒癥晚期患者主要病理表現(xiàn)以組織血流灌注降低、微循環(huán)血流量減少以及尿量減少等為主，從而可能導(dǎo)致急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高[2]。而AKI的發(fā)生會(huì)促進(jìn)膿毒癥患者的病情惡化，從而增加患者的死亡率，已受到國(guó)內(nèi)外廣泛關(guān)注。由此可見(jiàn)，充分掌握膿毒癥患者并發(fā)AKI的危險(xiǎn)因素顯得尤為重要，可為臨床針對(duì)性干預(yù)措施的制定、實(shí)施提供參考依據(jù)，以期改善患者預(yù)后。隨著近年來(lái)相關(guān)研究的日益深入，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)單核細(xì)胞趨化蛋白-1(monocyte chemoattractant protein-1，MCP-1)作為機(jī)體遺傳易感基因之一，可能參與了膿毒癥的發(fā)生以及臨床轉(zhuǎn)歸過(guò)程，有望成為診斷膿毒癥并發(fā)AKI的可靠生物學(xué)指標(biāo)[3]。此外，乳脂球表皮生長(zhǎng)因子8(milk fat globule-epidermal growth factor-factor 8，MFG-E8)主要介導(dǎo)了凋亡細(xì)胞的清除，其吞噬作用可有效預(yù)防死亡細(xì)胞可能引起的免疫損傷[4]。此外，可溶性白細(xì)胞分化抗原14亞型(soluble CD14-subtype，sCD14-ST)主要是脂多糖結(jié)合蛋白復(fù)合物受體-sCD14的一個(gè)片段，可能發(fā)揮細(xì)菌感染吞噬作用[5]。鑒于此，本文通過(guò)研究膿毒癥患者血清MCP-1、MFG-E8、sCD14-ST的表達(dá)水平及臨床意義，旨在為臨床膿毒癥并發(fā)AKI的診治提供新的靶點(diǎn)與思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018年1月至2020年10月大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的120例膿毒癥患者納入研究，其中男性74例，女性46例；年齡32~79歲，平均(54.63±14.30)歲；高血壓病史60例，糖尿病史64例，肺部感染81例；急性生理與慢性健康狀況評(píng)估Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)評(píng)分為11~19分，平均(16.07±0.45)分。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有入選對(duì)象均和《2012國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》[6]中所制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，合并AKI的患者符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：48 h內(nèi)腎功能急劇下降，肌酐上升＞基線值的50%，或尿量減少超過(guò)6 h；(2)年齡均在20歲以上；(3)無(wú)臨床病歷資料的缺失。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)免疫功能障礙或(和)長(zhǎng)期接受免疫抑制劑治療者；(2)合并惡性腫瘤者；(3)神志異?；蚝喜⑸窠?jīng)系統(tǒng)疾病者。將其按照是否并發(fā)AKI分組AKI組57例和非AKI組63例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法(1)基線資料采集：通過(guò)醫(yī)院自制的基線資料調(diào)查表完成，主要內(nèi)容包括年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、肺部感染以及APACHEⅡ評(píng)分。其中APACHEⅡ評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下[8]：主要內(nèi)容包括年齡評(píng)分(6分)；急性生理學(xué)評(píng)分：①體溫；②心率；③血壓；④氧分壓；⑤動(dòng)脈血PH；⑥呼吸頻率；⑦血清肌酐；⑧血清鉀；⑨血清鈉；⑩紅細(xì)胞壓積以及白細(xì)胞計(jì)數(shù)等生理指標(biāo)，共44分；慢性健康狀況評(píng)分：有無(wú)慢性嚴(yán)重器官系統(tǒng)功能不全或免疫損害(5分)，總分55分。(2)實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)檢測(cè)：主要指標(biāo)有氧合指數(shù)、動(dòng)脈血乳酸、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)以及血肌酐(serum creatinine，Scr)。(3)血 清MCP-1、MFG-E8、sCD14-ST水平檢測(cè)：分別采集所有受試者清晨空腹靜脈血3 mL，以3 000 r/min作為離心條件，開(kāi)展時(shí)長(zhǎng)為10 min的離心處理，獲取血清通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行上述指標(biāo)水平的檢測(cè)，操作務(wù)必遵循試劑盒(均購(gòu)自深圳晶美生物科技有限公司)說(shuō)明書(shū)完成。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的血清MCP-1、MFG-E8、sCD14-ST水平，分析膿毒癥并發(fā)AKI的影響因素及血清MCP-1、MFG-E8、sCD14-ST診斷膿毒癥并發(fā)AKI的效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)性檢-驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸分析明確膿毒癥并發(fā)AKI的影響因素，并以ROC曲線分析血清MCP-1、MFG-E8、sCD14-ST診斷膿毒癥并發(fā)AKI的效能。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的血清MCP-1、sCD14-ST、MFG-E8水平比較AKI組患者的血清MCP-1、sCD14-ST水平明顯高于非AKI組，而MFG-E8水平明顯低于非AKI組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的血清MCP-1、MFG-E8、sCD14-ST水平比較(±s)

表1 兩組患者的血清MCP-1、MFG-E8、sCD14-ST水平比較(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù)MCP-1(ng/mL)MFG-E8(pg/mL)sCD14-ST(pg/mL)AKI組57548.32±134.297.62±2.101 542.19±245.23非AKI組63346.28±103.5615.12±2.37551.32±123.49 t值9.27718.26828.351 P值0.0010.0010.001

2.2 影響膿毒癥患者并發(fā)AKI的因素AKI組患者的高血壓病史、肺部感染人數(shù)占比明顯高于非AKI組，且APACHEⅡ評(píng)分和動(dòng)脈血乳酸、BUN、Scr水平明顯高于非AKI組，而氧合指數(shù)明顯低于非AKI組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組患者的年齡、性別、糖尿病史比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 影響膿毒癥患者并發(fā)AKI的因素[±s，例(%)]

表2 影響膿毒癥患者并發(fā)AKI的因素[±s，例(%)]

因素AKI組(n=57)非AKI組(n=63)χ2/t值P值年齡(歲)54.22±14.2955.01±14.350.3020.763性別(男/女)35/2239/240.0030.955高血壓病史40(70.18)20(31.75)17.6780.001糖尿病史30(52.63)34(53.97)0.0210.883肺部感染46(80.70)35(55.56)8.6260.003 APACHEⅡ評(píng)分(分)18.73±0.3913.66±0.7446.2310.001氧合指數(shù)(mmHg)192.34±9.25251.38±12.3429.4080.001動(dòng)脈血乳酸(mmol/L)2.47±0.120.67±0.1089.5590.001 BUN(mmol/L)18.12±1.027.56±0.9459.0190.001 Scr(μmol/L)276.32±73.45106.23±30.4516.8550.001

2.3 影響膿毒癥患者并發(fā)AKI的多因素Logistic回歸分析 以膿毒癥并發(fā)AKI為因變量，賦值如下：并發(fā)AKI=1，未并發(fā)AKI=0。以表2中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素，如高血壓病史、肺部感染、APACHEⅡ評(píng)分、氧合指數(shù)、動(dòng)脈血乳酸、BUN、Scr、MCP-1、MFG-E8、sCD14-ST水平為自變量，賦值如下：高血壓病史=1，無(wú)高血壓病史=0；肺部感染=1，無(wú)肺部感染=0；其余自變量均為原值輸入。經(jīng)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，高血壓病史、肺部感染、APACHEⅡ評(píng)分、動(dòng)脈血乳酸以及血清MCP-1、sCD14-ST水平均是膿毒癥并發(fā)AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，而血清MFG-E8水平是膿毒癥并發(fā)AKI的保護(hù)性因素(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 膿毒癥并發(fā)AKI的多因素Logistic回歸分析

2.4 血清MCP-1、MFG-E8、sCD14-ST診斷膿毒癥并發(fā)AKI的效能 經(jīng)ROC曲線分析結(jié)果顯示，血清MCP-1、MFG-E8、sCD14-ST聯(lián)合檢測(cè)診斷膿毒癥并發(fā)AKI的曲線下面積、靈敏度、特異度、約登指數(shù)均高于上述三項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)診斷，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4和圖1。

表4 血清MCP-1、MFG-E8、sCD14-ST診斷膿毒癥并發(fā)AKI效能的ROC曲線分析

圖1 各指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合診斷膿毒癥并發(fā)AKI效能的ROC曲線

3 討論

隨著近年來(lái)人口老齡化問(wèn)題的日益凸顯以及侵入性醫(yī)療手段的應(yīng)用日益廣泛，膿毒癥的發(fā)病率正呈逐年攀升趨勢(shì)，其中AKI是膿毒癥患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一，關(guān)于其具體發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，可能與內(nèi)皮細(xì)胞功能異常、炎癥細(xì)胞腎浸潤(rùn)以及腎小管細(xì)胞壞死等密切相關(guān)[9-10]。另有研究報(bào)道認(rèn)為，膿毒癥并發(fā)AKI可能和內(nèi)毒素刺激一氧化氮合成密切相關(guān)[11]。眾所周知，膿毒癥并發(fā)AKI會(huì)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，增加患者家庭以及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并會(huì)導(dǎo)致患者死亡率升高。由此可見(jiàn)，早期診斷膿毒癥合并AKI以及明確相關(guān)危險(xiǎn)因素顯得尤為重要，亦是目前臨床廣大醫(yī)務(wù)工作者共同關(guān)注的熱點(diǎn)。MCP-1是內(nèi)皮活化、單核細(xì)胞趨化及白細(xì)胞功能調(diào)控的重要分子，參與了炎癥反應(yīng)[12]；MFG-E8是一種抗炎因子，介導(dǎo)了炎癥、損傷性疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程；sCD14-ST是潛在的生物標(biāo)志物，于細(xì)菌感染以及膿毒癥、多臟器衰竭等疾病發(fā)生、發(fā)展中具有重要作用[13]。隨著近年來(lái)相關(guān)研究的日益深入，越來(lái)越多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)膿毒癥合并AKI患者存在MCP-1、MFG-E8、sCD14-ST異常表達(dá)，且與膿毒癥合并AKI患者的病情危重程度密切相關(guān)。因此，上述三項(xiàng)指標(biāo)可能具備作為預(yù)測(cè)膿毒癥合并AKI標(biāo)志物的潛質(zhì)。

本研究發(fā)現(xiàn)，血清MCP-1、sCD14-ST在膿毒癥并發(fā)AKI患者中均存在明顯高表達(dá)，而MFG-E8存在明顯低表達(dá)?？紤]原因可能在于MCP-1主要是由單核細(xì)胞以及腎小管上皮細(xì)胞分泌而來(lái)的強(qiáng)效化學(xué)激活合成物，可刺激多種炎癥因子以及NF-κB的活性，進(jìn)一步調(diào)控膿毒癥并發(fā)AKI的發(fā)生、發(fā)展[14]。MFG-E8參與了凋亡細(xì)胞清除過(guò)程，其吞噬作用可預(yù)防死亡細(xì)胞所引發(fā)的免疫損傷，從而維持機(jī)體免疫穩(wěn)態(tài)，修復(fù)損傷組織，進(jìn)一步減輕炎癥反應(yīng)[15]。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)細(xì)菌或其他病原微生物感染時(shí)，細(xì)胞噬菌過(guò)程中有溶酶體酶的參與，而溶酶體膜會(huì)促使細(xì)胞膜上的sCD14大量釋放入血，繼而導(dǎo)致患者血清sCD14-ST水平顯著升高[16]。此外，本研究表明，高血壓病史、肺部感染、APACHEⅡ評(píng)分、動(dòng)脈血乳酸以及血清MCP-1、sCD14-ST水平均是膿毒癥并發(fā)AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而血清MFG-E8水平是膿毒癥并發(fā)AKI的保護(hù)因素。分析原因，高血壓患者長(zhǎng)期處于高血壓狀態(tài)，腎小球囊內(nèi)高濾過(guò)、高灌注明顯，從而可能導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)缺血，增加了AKI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。肺部感染的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致腎臟血液灌注減少，繼而引起腎小球?yàn)V過(guò)率的降低以及急性腎缺血，從而導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞的變性、壞死，同時(shí)會(huì)激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，刺激腎小動(dòng)脈收縮，加劇腎缺血，引發(fā)急性腎小管壞死，誘發(fā)AKI。APACHEⅡ評(píng)分越好往往反映了患者預(yù)后不良，且腎臟生理功能顯著降低，可能促使腎臟相應(yīng)結(jié)構(gòu)的改變，增厚腎基底膜，從而促使腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生萎縮、變性等，最終提高了AKI發(fā)生概率。乳酸是主要源自細(xì)胞無(wú)氧酵解，AKI患者普遍微循環(huán)功能降低，從而抑制了細(xì)胞組織的氧供以及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，導(dǎo)致細(xì)胞無(wú)氧酵解增多，造成乳酸堆積[17]。血清MCP-1、sCD14-ST水平的升高以及MFG-E8水平的降低往往預(yù)示著機(jī)體炎癥反應(yīng)以及免疫損傷的加劇，感染程度的增加，患者普遍病情較重，并發(fā)AKI的風(fēng)險(xiǎn)隨之升高。sCD14-ST可通過(guò)單核細(xì)胞以及巨噬細(xì)胞等直接釋放入血，可識(shí)別多種細(xì)菌產(chǎn)物，激活炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步刺激AKI的發(fā)生。MCP-1作為一種強(qiáng)效化學(xué)激活合成物，可誘導(dǎo)炎癥因子以及NF-κB的活性，進(jìn)一步刺激AKI的發(fā)生。MFG-E8通過(guò)介導(dǎo)凋亡細(xì)胞的清除途徑，維持機(jī)體免疫穩(wěn)態(tài)，發(fā)揮修復(fù)損傷組織以及減輕炎癥反應(yīng)的作用，進(jìn)一步抑制AKI的發(fā)生[18]。另外，血清MCP-1、MFG-E8、sCD14-ST聯(lián)合檢測(cè)診斷膿毒癥并發(fā)AKI的效能較佳，提示了在今后的臨床實(shí)際工作中可能通過(guò)聯(lián)合檢測(cè)上述三項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)水平，繼而為膿毒癥并發(fā)AKI的診斷提供可靠依據(jù)。究其原因可能是聯(lián)合檢測(cè)時(shí)具有一定的協(xié)同互補(bǔ)作用。

綜上所述，血清MCP-1、MFG-E8、sCD14-ST與膿毒癥并發(fā)AKI密切相關(guān)，即隨著血清MCP-1、sCD14-ST水平的升高以及MFG-E8水平的降低，膿毒癥并發(fā)AKI風(fēng)險(xiǎn)增加，可能作為臨床診斷的可靠生物學(xué)指標(biāo)。