林 琳

（河南省商丘市第一人民醫(yī)院麻醉科，河南商丘476100）

近年來，隨著剖宮產手術指征明顯擴大和麻醉、急救等技術水平不斷提高，剖宮產手術成功率得到較大保障，越來越多的產婦選擇剖宮產，這對解決難產和嚴重妊娠合并癥，改善母嬰結局具有重要臨床意義[1]。產婦分娩期間陰道擴張、子宮收縮等生理變化以及手術創(chuàng)傷均會產生劇烈疼痛感，導致一系列生理、心理應激，不利于產婦體征穩(wěn)定和術后恢復，因此對產婦剖宮產術后實施有效鎮(zhèn)痛干預必要性較大[2]。靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）能在發(fā)揮良好鎮(zhèn)痛效果同時維持機體較低血藥濃度，減少藥物用量和不良反應，在臨床各類手術中應用廣泛[3]。腹橫肌平面阻滯（TAPB）是一種通過局部麻醉阻滯腹內斜肌與腹橫肌之間的腹壁傳入神經纖維從而起到鎮(zhèn)痛效果的局部神經阻滯技術，隨著超聲技術的發(fā)展，TAPB有效性與安全性得到進一步提高[4]。本研究通過對68例剖宮產產婦實施超聲引導下TAPB聯合PCIA干預，取得一些成果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2018年10月至2019年12月入住我院行剖宮產的產婦68例為受試對象，按隨機數表分為試驗組和對照組各34例。納入標準：①均為單胎足月妊娠的初產婦；②經我院倫理審查通過且符合世界醫(yī)學協會2013修訂的《赫爾辛基宣言》要求，產婦或家屬簽署知情同意書；③產婦年齡在20～40歲。排除標準：①存在慢性疼痛史；②對本試驗藥物過敏者。試驗組產婦年齡22～37歲，平均（27.92±5.23）歲；孕周37～42周，平均（39.54±1.12）周；體質量57～85kg，平均（70.65±6.52）kg。對照組產婦年齡23～37歲，平均（27.61±5.35）歲；孕周38～41周，平均（39.12±1.08）周；體質量58～87kg，平均（71.22±6.64）kg。兩組產婦一般資料比較無統計學差異（P＜0.05）。

1.2 方法：對照組產婦進行PCIA治療，PCIA配方為舒芬太尼100μg+地佐辛10mg+阿扎司瓊10mg+0.9%氯化鈉注射液溶于150mL水中，首次劑量為3mL，輸注速度為2mL/h，持續(xù)輸入48h。試驗組在對照組基礎上對產婦行超聲引導下TAPB，產婦切口覆蓋后在髂嵴上方放置超聲探頭，探頭位置與腋前線軸垂直，探頭從腋中線開始掃查，分別找到腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌，進針方式選擇平面內，保持針尖與腹橫肌平面平行，回抽無血無氣后注入0.375%羅哌卡因25mL，采取相同操作行對側阻滯。兩組產婦自我感覺疼痛加劇時按壓鎮(zhèn)痛泵1次，泵入藥液0.5mL，間隔時間為15min。

1.3 評估標準：疼痛程度：以視覺模擬評分法（VAS）進行評估[5]。選擇一只兩端標有數字“0”和“10”的10cm長直尺表示不同疼痛級別，“0”分表示“無痛”，“10”分表示所能感受到的最大疼痛，由患者選擇一個最能反映自身疼痛程度的分值。

1.4 觀察指標：比較術后2h、6h、12h及24h，兩組產婦疼痛程度（VAS）評分變化，分析術后1d內兩組產婦鎮(zhèn)痛泵按壓次數、鎮(zhèn)痛藥物用量及術后1周內不良反應發(fā)生率差異。

1.5 統計學方法：運用SPSS19.0對試驗數據進行統計學分析，計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 疼痛程度比較：試驗組產婦術后2h、6h、12h、24h VAS評分均明顯小于對照組（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組產婦術后2h、6h、12h、24h VAS評分比較（±s）

表1 兩組產婦術后2h、6h、12h、24h VAS評分比較（±s）

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2.2 鎮(zhèn)痛泵使用情況比較：術后24h內，試驗組產婦鎮(zhèn)痛泵按壓次數與鎮(zhèn)痛藥物用量均明顯少于對照組（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組產婦術后24h內鎮(zhèn)痛泵按壓次數與鎮(zhèn)痛藥物用量比較（±s）

表2 兩組產婦術后24h內鎮(zhèn)痛泵按壓次數與鎮(zhèn)痛藥物用量比較（±s）

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2.3 不良反應發(fā)生率比較：術后1周內，兩組產婦不良反應總發(fā)生率無統計學差異（P＞0.05），詳見表3。

表3 兩組產婦術后1周內不良反應發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

切口疼痛、宮縮痛會對產婦造成劇烈疼痛，導致產婦交感神經興奮，引起兒茶酚胺分泌量增加，促進下丘腦分泌生乳素抑制因子，抑制產婦泌乳功能[6]。疼痛同樣會影響產婦子宮收縮，增加術后出血風險，胎兒也存在宮內窒息風險[7]。鎮(zhèn)痛干預不僅可以緩解產婦應激反應，改善呼吸循環(huán)，還能降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進產婦早期康復。

“多模式鎮(zhèn)痛”是一種通過聯合多種鎮(zhèn)痛方法和鎮(zhèn)痛藥物實現疼痛控制的鎮(zhèn)痛觀念，可產生協同作用，優(yōu)化鎮(zhèn)痛效果，改善不良反應[8]。PICA在控制術后急性疼痛方面應用廣泛，具有血藥濃度低、波動浮動小、副作用小的優(yōu)點，可減少呼吸抑制，解決患者用藥個體差異，減輕醫(yī)護負擔。TAPB能阻斷剖宮產切口關聯神經，阻斷其痛覺傳導，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，配合超聲引導，能獲得較高穿刺成功率，減少對腹腔臟器損傷，安全性高，能一定程度避免并發(fā)癥發(fā)生[9]。本研究結果顯示，試驗組產婦術后2h、6h、12h、24h VAS評分均明顯小于對照組；術后24h內，試驗組產婦鎮(zhèn)痛泵按壓次數與鎮(zhèn)痛藥物用量均明顯少于對照組；術后1周內，兩組產婦不良反應總發(fā)生率無統計學差異。表明超聲引導下TAPB聯合PICA能顯著緩解剖宮產產婦術后疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥物用量，且不增加不良反應發(fā)生率，這與姜勇等[10]研究結論類似。探究其原因認為，TAPB通過藥物麻醉使腹內斜肌和腹斜橫肌之間筋膜平面的神經感覺功能暫時性缺失，阻斷痛覺傳導途徑，從而減輕切口疼痛，并降低產婦對鎮(zhèn)痛泵和鎮(zhèn)痛藥物的使用需求，同時TAPB避免了穿刺過深，損傷腹腔臟器，對循環(huán)系統和周圍神經系統影響較小，因而產婦術后不良反應也可得到有效控制[10]。

綜上所述，超聲引導下TAPB聯合PICA鎮(zhèn)痛效果顯著，不良反應發(fā)生率低，產婦鎮(zhèn)痛藥物用量少，適宜于臨床推廣應用。