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        不同左心室射血分?jǐn)?shù)心力衰竭住院患者的臨床特征、診療情況及結(jié)局差異

        2021-09-03 13:10:22季潤(rùn)青張麗華黃星荷王斌白雪珂高敏周柯李靜
        中國(guó)循環(huán)雜志 2021年8期
        關(guān)鍵詞:全因射血心衰

        季潤(rùn)青,張麗華,黃星荷,王斌,白雪珂,高敏,周柯,李靜

        根據(jù)最新研究報(bào)告,中國(guó)35 歲以上成年人中心力衰竭(心衰)患者超過(guò)1 300 萬(wàn)例,較20年前增長(zhǎng)44%[1-2],未來(lái)隨著人口老齡化的發(fā)展,心衰患者的例數(shù)及疾病負(fù)擔(dān)將會(huì)持續(xù)增加。2016年歐洲急性及慢性心衰指南[3]及2018年中國(guó)心衰診斷和治療指南[4]根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF),將心衰患者分為射血分?jǐn)?shù)減低的心衰(HFrEF,LVEF<40%)、射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰(HFmrEF,40%≤LVEF<50%)和射血分?jǐn)?shù)保留的心衰(HFpEF,LVEF ≥50%)。歐美研究顯示,上述三種類型心衰在臨床特征及預(yù)后等方面存在較大差異[5],我國(guó)這方面的數(shù)據(jù)仍較匱乏。既往研究顯示,我國(guó)HFmrEF 患者的臨床特征大多介于HFrEF 患者和HFpEF 患者之間,但冠心病合并比例較高[6]。關(guān)于上述三組患者的預(yù)后,目前還存在爭(zhēng)議。國(guó)內(nèi)有研究認(rèn)為,三組患者的1年全因死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6];但也有研究顯示,HFmrEF 患者的預(yù)后好于HFrEF 患者[7]。本研究基于重大慢病國(guó)家注冊(cè)登記研究心衰前瞻隊(duì)列,對(duì)我國(guó)HFrEF、HFmrEF、HFpEF 住院患者的臨床特征、診療情況和預(yù)后進(jìn)行比較。

        1 資料與方法

        研究設(shè)計(jì)與研究對(duì)象:本研究為一項(xiàng)多中心前瞻隊(duì)列研究[8],對(duì)全國(guó)20 個(gè)省級(jí)行政區(qū)50 家醫(yī)院2016年8 月至2017年7 月期間主要因心衰住院的18 歲及以上患者進(jìn)行分析,包括初次診斷的心衰和慢性心衰加重患者,排除了因病情嚴(yán)重、精神異?;蛘Z(yǔ)言交流困難等原因無(wú)法進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查的患者以及入院后未檢測(cè)LVEF 的患者。50 家醫(yī)院中,48 家為三級(jí)醫(yī)院,2 家為二級(jí)醫(yī)院。所有入選患者根據(jù)LVEF分為三組:HFrEF 組、HFmrEF 組、HFpEF 組。住院期間對(duì)所有患者進(jìn)行面訪,完成基線問(wèn)卷調(diào)查,并收集住院病歷掃描件,按照統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行中心性數(shù)據(jù)提取,以及采集血樣進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查。出院后1 個(gè)月、6 個(gè)月進(jìn)行隨訪,記錄臨床事件發(fā)生情況。本研究獲得所有參加單位倫理委員會(huì)批準(zhǔn),入選患者均簽署書(shū)面知情同意書(shū)。

        數(shù)據(jù)收集及變量定義:本研究收集入選心衰患者的社會(huì)人口學(xué)特征、吸煙史、血壓、心率、LVEF、NYHA 心功能分級(jí)、既往史、實(shí)驗(yàn)室檢查、院內(nèi)治療、住院時(shí)長(zhǎng)及自入院起6 個(gè)月內(nèi)死亡等信息。研究按照由中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院提供的超聲測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)操作手冊(cè)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢測(cè)。根據(jù)病歷入院診斷、既往史及出院診斷確定患者的病史。根據(jù)病歷、死亡記錄、國(guó)家死因登記系統(tǒng)等核實(shí)死亡事件?;颊叩难獕?、心率、NYHA心功能分級(jí)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均采用病歷中的第一次記錄信息。

        統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SAS 9.4 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。非正態(tài)分布連續(xù)變量采用中位數(shù)(P25,P75)描述,組間比較采用Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn),多重比較采用Dwass-Steel-Critchlow-Fligner 法;分類變量用頻數(shù)和百分比描述,組間比較采用卡方檢驗(yàn),多重比較時(shí)采用Bonferroni 法校正α(0.017)。使用Kaplan-Meier 法繪制三組患者的生存曲線,使用log-rank檢驗(yàn)比較三組患者的生存曲線,用Cox 回歸校正患者年齡、性別后,計(jì)算死亡HR。1%(30例)的患者 N 末端B 型利鈉肽原(NT-proBNP)值缺失,采用均值插補(bǔ)。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn),三組總體比較P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,組間兩兩比較P<0.017 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        入選心衰患者的基本特征(表1):本研究共入選2 903例心衰患者,排除122例無(wú)LVEF 記錄者,最終2 781例納入分析,其中位年齡67(57,75)歲,女性占37.9%。其中,HFrEF 組患者1 031例(37.1%),HFmrEF 組患者643例(23.1%),HFpEF 組患者1 107例(39.8%)。與HFrEF 組相比,HFpEF 患者年齡更大、女性比例、收縮壓更高,HFmrEF 組介于兩者之間,組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.017)。在全部心衰患者中,最常見(jiàn)的合并癥為高血壓(56.4%)、心房顫動(dòng)(29.5%)和糖尿?。?8.3%)。HFmrEF 組和HFpEF 組高血壓、心房顫動(dòng)或缺血性腦卒中的合并比例均高于HFrEF 組,NT-proBNP水平均和NYHA 心功能Ⅲ~Ⅳ級(jí)患者比例均低于HFrEF 組(P均<0.017)。

        表1 不同左心室射血分?jǐn)?shù)心力衰竭患者的基本特征[例(%)]

        入選心衰患者的院內(nèi)治療情況(表2):HFpEF 組血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、醛固酮受體拮抗劑、β 受體阻滯劑使用率(55.2%、76.4%、64.1%)均低于HFrEF 組(75.8%、90.1%、81.2%),HFmrEF 組位于兩者之間(66.4%、85.1%、74.5%),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.017)。在利尿劑使用率上,HFpEF 組低于HFrEF組(91.5% vs.98.1%,P<0.017),HFmrEF 組(96.6%)與HFrEF 組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.06)。HFrEF組的地高辛使用率高于HFpEF 組和HFmrEF 組(依次為45.6%、26.5%、32.7%,P均<0.017),而HFpEF組和HFmrEF 組的中成藥使用率均高于HFrEF 組(依次為62.2%、63.3%、53.5%,P均<0.017)。

        表2 不同左心室射血分?jǐn)?shù)心力衰竭患者的院內(nèi)治療情況

        入選心衰患者的臨床結(jié)局:全部心衰患者的中位住院時(shí)長(zhǎng)為10(7,13)d,6 個(gè)月全因死亡率為9.5%,三組患者的生存曲線見(jiàn)圖1。Log-rank 檢驗(yàn)顯示,在未校正的情況下,HFpEF 組死亡率低于HFrEF 組(P<0.01),HFmrEF 組與HFrEF 組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.10)。校正患者的年齡、性別后,HFmrEF 組(HR=0.696,95%CI:0.510~0.951,P=0.02)和HFpEF組(HR=0.493,95%CI:0.366~0.665,P<0.01)的6 個(gè)月全因死亡風(fēng)險(xiǎn)均低于HFrEF 組,見(jiàn)表3。

        表3 不同左心室射血分?jǐn)?shù)心力衰竭患者的住院時(shí)長(zhǎng)與入院6 個(gè)月死亡情況

        圖1 不同左心室射血分?jǐn)?shù)心力衰竭患者的Kaplan-Meier 生存曲線

        3 討論

        本研究通過(guò)對(duì)全國(guó)50 家醫(yī)院2 781例心衰住院患者數(shù)據(jù)進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn),與HFrEF 組相比,HFpEF 組患者的年齡和女性比例均較高,HFmrEF組介于兩者之間。HFpEF 組和HFmrEF 組中高血壓、心房顫動(dòng)、缺血性腦卒中患者的比例高于HFrEF組。在三組中,HFmrEF 組的冠心病合并比例最高。對(duì)于HFmrEF、HFpEF 患者,目前缺乏明確有效的治療藥物,但大多數(shù)患者接受了對(duì)癥治療和針對(duì)HFrEF 有效的治療。HFpEF 組和HFmrEF 組的6 個(gè)月全因死亡率低于HFrEF 組。

        本研究顯示,三組心衰患者的臨床特征有差異。HFpEF 組患者的年齡較大,女性比例較高,與既往研究結(jié)論一致[6,9-10]。既往國(guó)外研究顯示,HFrEF組中冠心病患者的比例最高[10-13],但本研究顯示,HFpEF 組和HFmrEF 組中冠心病合并比例高于HFrEF 組,與國(guó)內(nèi)研究結(jié)論一致[6];可能的原因:與國(guó)外研究相比,本研究入選的患者相對(duì)年輕,高血壓、糖尿病合比例較低,且HFmrEF、HFpEF 患者比例較高。

        在本研究中,三組患者院內(nèi)藥物治療模式大致相同,但用藥比例存在差異。HFrEF 組ACEI 或ARB、醛固酮受體拮抗劑、β 受體阻滯劑和利尿劑的使用與指南推薦基本一致[3-4]。而對(duì)于HFmrEF、HFpEF 患者,雖然指南沒(méi)有明確的治療推薦,但這兩組中ACEI 或ARB、β 受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑的使用比例也較高。一方面,HFmrEF 患者和HFpEF 患者合并高血壓和冠心病等疾病的比例較高,醫(yī)生根據(jù)病因治療使用這些藥物。另一方面,一些觀察性研究或臨床研究的事后分析表明,HFmrEF 或HFpEF 患者可能能從這些藥物中獲益,例如,一項(xiàng)Meta分析表明,β 受體阻滯劑可以改善竇性心律HFrEF、HFmrEF 患者的預(yù)后[14];瑞典心衰注冊(cè)登記研究顯示,ACEI 或ARB 可以降低LVEF ≥40%患者的全因死亡率[15];基于TOPCAT研究的一項(xiàng)事后分析顯示,對(duì)于LVEF 為45%~50%的心衰患者,螺內(nèi)酯可降低由心原性死亡、心臟驟停及心衰再住院組成的復(fù)合終點(diǎn)事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),提示螺內(nèi)酯可能降低HFmrEF 患者的不良心血管事件發(fā)生率[16]。但這些藥物究竟能否改善HFmrEF、HFpEF 患者的預(yù)后,未來(lái)還需要開(kāi)展隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)驗(yàn)證。

        本研究顯示,全部心衰患者的6 個(gè)月全因死亡率為9.5%,低于國(guó)外報(bào)道[17-18],考慮主要原因是國(guó)外研究入選的患者年齡較大,冠心病、高血壓、心房顫動(dòng)等疾病的合并比例也較高,因此死亡率偏高。在本研究中,HFmrEF 組和HFpEF 組患者的6個(gè)月全因死亡率低于HFrEF 組。既往國(guó)內(nèi)一項(xiàng)納入1 000 余例心衰住院患者的單中心回顧性研究顯示,三組心衰患者的2年全因死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6],但該研究失訪率近17%,可能存在偏倚[19]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)多中心注冊(cè)登記研究報(bào)告,HFmrEF 患者的1年全因死亡率低于HFrEF 患者[7],本研究結(jié)果與之一致。國(guó)外的許多研究得出了相似的結(jié)論,例如,ASCEND-HF 研究對(duì)患者性別、年齡進(jìn)行匹配后發(fā)現(xiàn),HFrEF 組的180 d 死亡率(18.4%)高于HFpEF組(14.1%,P=0.06)和HFmrEF 組(13.1%,P=0.01)[17]。這表明,LVEF 對(duì)于預(yù)測(cè)心衰患者的預(yù)后仍然具有重要意義,能為進(jìn)一步認(rèn)識(shí)HFmrEF 和HFpEF 提供參考依據(jù)。

        本研究對(duì)三組心衰患者的特征進(jìn)行了比較全面的比較,需要指出的是,本研究的協(xié)作醫(yī)院主要為三級(jí)醫(yī)院,僅覆蓋2 家二級(jí)醫(yī)院,因此研究對(duì)象主要代表我國(guó)大醫(yī)院收治的心衰患者。本研究入選患者均須簽署知情同意書(shū),入院時(shí)病情危重的患者可能因無(wú)法及時(shí)簽署知情同意書(shū)而未能入選,但這是前瞻性研究普遍存在的問(wèn)題。此外,盡管本研究已經(jīng)提供了統(tǒng)一的操作手冊(cè)和標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn),LVEF 測(cè)量仍可能受超聲科醫(yī)生操作的影響。

        總之,本研究顯示,在全部心衰住院患者中,HFpEF 患者和HFmrEF 患者分別占四成和近四分之一。HFpEF 患者和HFmrEF 患者的臨床特征與HFrEF 患者不同,但治療模式相似,出院6 個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)均低于HFrEF 患者。

        協(xié)作醫(yī)院(課題負(fù)責(zé)人)名單(按醫(yī)院名稱首字拼音排序):鞍山市長(zhǎng)大醫(yī)院(金湘),包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院(孫剛),北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院(方雪花),本溪市金山醫(yī)院(修國(guó)權(quán)),大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院(于勤),廣東省人民醫(yī)院(陳紀(jì)言),廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院(伍廣偉),廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院番禺院區(qū)(崔永生),河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院(李方江),呼倫貝爾市人民醫(yī)院(崔仲華),湖南省腦科醫(yī)院(邢祖忠),吉林大學(xué)第一醫(yī)院(鄭楊),吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院(楊萍),濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院(張金國(guó)),昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(蔡紅雁),樂(lè)清市人民醫(yī)院(虞旭東),馬鞍山市中心醫(yī)院(錢鈞),南充市中心醫(yī)院(王浩宇),南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院(唐慧芳),內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院(李永東),內(nèi)蒙古國(guó)際蒙醫(yī)醫(yī)院(莫日根圖),內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院(劉娟),內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院(韓雅君),內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院(蘇和),寧波市第一醫(yī)院(崔翰斌),濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院(王恒亮),青島阜外心血管病醫(yī)院(姜先雁),青海省心腦血管病??漆t(yī)院(馬曉峰),三六三醫(yī)院(寧?kù)n),廈門市心血管病醫(yī)院(戴翠蓮),山西省汾陽(yáng)醫(yī)院(李莉),山西省曲沃縣人民醫(yī)院(武振林),山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院(楊慧宇),沈陽(yáng)市第四人民醫(yī)院(栗印軍),沈陽(yáng)市第一人民醫(yī)院(徐?。蜿?yáng)市蘇家屯區(qū)中心醫(yī)院(車航),首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院西區(qū)(魏妤),太原市中心醫(yī)院(陳小平),西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院(任潔),西安市第一醫(yī)院(紀(jì)玉強(qiáng)),西藏自治區(qū)人民政府駐成都辦事處醫(yī)院(周瑤),新民市人民醫(yī)院(齊麗薇),新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院(王志方),徐州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院(武維恒),徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院(李東野),浙江省臺(tái)州醫(yī)院(江建軍),浙江醫(yī)院(嚴(yán)靜),鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院(付新),中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院(張宇輝),重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院(羅素新)

        利益沖突:李靜聲明,其通過(guò)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“阜外醫(yī)院”)獲得中國(guó)政府研究基金,開(kāi)展心血管疾病預(yù)防與診療領(lǐng)域的研究;通過(guò)國(guó)家心血管病中心與安進(jìn)公司開(kāi)展研究合作,進(jìn)行Omecamtiv Mecarbil 療效評(píng)價(jià)多中心試驗(yàn)及血脂異?;颊咦?cè)登記研究;通過(guò)阜外醫(yī)院與賽諾菲公司開(kāi)展研究合作,進(jìn)行索格列凈療效評(píng)價(jià)多中心試驗(yàn);通過(guò)阜外醫(yī)院與英國(guó)牛津大學(xué)開(kāi)展研究合作,進(jìn)行恩格列凈療效評(píng)價(jià)多中心試驗(yàn)。其余作者均聲明不存在利益沖突

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