趙正強(qiáng)，陳瓏，劉宇杰，田素青

0 引言

結(jié)直腸癌是全球最常見消化道惡性腫瘤之一，其中肝轉(zhuǎn)移在晚期大腸癌中的發(fā)生率非常高，程序性死亡分子配體1（programmed death ligand-1,PD-L1）高表達(dá)的患者，腫瘤分化程度低、更易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，腫瘤分期晚、預(yù)后較差。有研究表明PD-L1在部分晚期結(jié)直腸癌肝臟轉(zhuǎn)移灶中表達(dá)高于其在原發(fā)灶中的表達(dá)，表明轉(zhuǎn)移灶腫瘤微環(huán)境可能存在更強(qiáng)的免疫抑制效應(yīng)，故盡管原發(fā)灶PD-L1檢測為陰性，但手術(shù)、靶向、免疫治療等治療效果較差[1-2]；目前結(jié)直腸癌肝臟轉(zhuǎn)移的治療策略主要包括評估初始是否可切除、是否復(fù)發(fā)高風(fēng)險，而進(jìn)入是否需要術(shù)前轉(zhuǎn)化治療、新輔助治療或直接手術(shù)，后決定同期還是二期手術(shù)以及術(shù)后輔助治療[3]。肝臟轉(zhuǎn)移灶治療主要包括手術(shù)或配合射頻消融、立體定向放射治療（stereotactic body radiation therapy,SBRT）、并根據(jù)RAS/BRAF、MMR/MSI基因狀態(tài)選擇術(shù)前轉(zhuǎn)化治療、新輔助治療以及輔助治療的個體化治療方案等多種方法以及多學(xué)科綜合治療模式的開展[4]。肝臟轉(zhuǎn)移灶中PD-L1基因陽性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者目前根據(jù)個體的不同情況有多種可選擇的治療方案，但有效的治療手段尚比較少。為進(jìn)一步探討此種特殊類型直腸癌肝轉(zhuǎn)移的有效治療模式，本研究通過對68例直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶中PD-L1基因陽性患者采用個體化治療，并觀察了遠(yuǎn)期療效后，搜集的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

2015年9月—2020年6月東方市人民醫(yī)院外科、三亞中心醫(yī)院（海南省第三人民醫(yī)院）以及北京大學(xué)第三醫(yī)院收治經(jīng)病理確診為結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移，且通過免疫組織化學(xué)方法檢測肝臟轉(zhuǎn)移灶PD-L1基因表達(dá)檢測陽性患者68例，行結(jié)直腸癌切除手術(shù)且切緣陰性，肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)時無腹腔內(nèi)及其他臟器遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移，肝功能能耐受手術(shù)治療，無手術(shù)禁忌證。排除：合并肝外轉(zhuǎn)移，原發(fā)灶非根治性切除、二次及二次以上肝切除、肝轉(zhuǎn)移瘤非R0/R1切除。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批號：醫(yī)倫（2020）第36號）。因本研究為回顧性分析，僅采集患者臨床病理資料，不涉及干預(yù)患者治療方案，不會對患者生理帶來任何風(fēng)險，且最終數(shù)據(jù)不會泄露任何個人隱私，已獲得入組所有患者的知情同意。

1.2 治療方法

手術(shù)前所有患者均行包括腫瘤內(nèi)科、放療科、介入科、影像科及功能科等多學(xué)科診療（multi-disciplinary treatment,MDT）。所有患者均行包括DNA錯配修復(fù)缺陷（deficient mismatch repair,dMMR）免疫組織化學(xué)法檢測和RAS基因檢測。是否直接手術(shù)抑或術(shù)前行新輔助放化療或轉(zhuǎn)化治療均由個體化MDT決定。原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶的切除需保證切除所有可見病灶，無肉眼殘留,爭取R0/R1切除。切除肝轉(zhuǎn)移灶時仔細(xì)核對術(shù)前CT、MRI所示肝臟病灶、血管的位置及大小。如有必要則聯(lián)合術(shù)中消融局部治療。1例患者接受半肝及半肝以上切除。術(shù)后出血、感染、肝功能受損、膽瘺等為主要術(shù)后并發(fā)癥，并發(fā)癥分級根據(jù)Clavien-Dindo分級標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 研究指標(biāo)及隨訪

術(shù)后采用微信、電話、患者住院復(fù)查及門診復(fù)診進(jìn)行隨訪，每三月行全腹+盆腔增強(qiáng)CT或MRI檢查以及胃腸道腫瘤標(biāo)志物復(fù)查，評估手術(shù)效果及有無復(fù)發(fā)，若發(fā)現(xiàn)可能為復(fù)發(fā)病灶即行穿刺活檢以確定是否為腫瘤復(fù)發(fā)或進(jìn)展。隨訪截至2020年12月31日。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。采用Cox回歸分析法進(jìn)行多因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效評價

所有患者均完成結(jié)直腸腫瘤根治性切除術(shù)以及肝臟轉(zhuǎn)移瘤切除手術(shù)，41例患者為結(jié)直腸原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶同期切除，27例患者為二期切除。68例患者均獲得隨訪，隨訪6～64月，中位隨訪時間30月。所有患者的生存期為33.5～69.1月,中位生存期為53月。

2.2 單因素分析結(jié)果

直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶中PD-L1基因陽性患者經(jīng)手術(shù)治療遠(yuǎn)期療效單因素中，年齡、性別、是否腹腔鏡手術(shù)、糖類抗原19-9、有無輔助化療、初診CEA水平、肝轉(zhuǎn)移瘤數(shù)量、手術(shù)聯(lián)合局部治療差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而無放療、N分期、RAS基因突變狀態(tài)、T分期為T0～1期、MMR表達(dá)缺失（dMMR）和Duck分期、肝轉(zhuǎn)移灶最長徑以及肝轉(zhuǎn)移間隔＜1年差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 68例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者術(shù)后遠(yuǎn)期療效的單因素分析Table 1 Univariate analysis of long-term curative effect of 68 colorectal cancer patients with liver metastases postoperative

2.3 多因素分析結(jié)果

將有無放療、N分期、RAS基因突變狀態(tài)、T分期為T0～1期、dMMR和Duck分期、肝轉(zhuǎn)移灶最長徑及肝轉(zhuǎn)移間隔＜1年以上單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的單因素導(dǎo)入Cox多因素回歸模型進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，結(jié)果表明：無dMMR（P=0.012）、Duck分期A（P=0.000）、肝轉(zhuǎn)移間隔＞1年（P=0.020）及肝轉(zhuǎn)移灶最長徑≤5 cm（P=0.006）為影響直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶中PD-L1基因陽性患者綜合治療后遠(yuǎn)期療效的保護(hù)因素，見表2。

表2 68例結(jié)直腸癌肝臟轉(zhuǎn)移患者術(shù)后遠(yuǎn)期療效的多因素分析Table 2 Cox regression analysis of long-term curative effect of 68 colorectal cancer patients with liver metastases postoperative

3 討論

目前，結(jié)直腸癌肝臟轉(zhuǎn)移患者手術(shù)治療策略仍以同期切除肝臟病灶和結(jié)直腸原發(fā)病灶為主流，也有一期切除結(jié)直腸原發(fā)病灶后化療，二期行肝臟切除或肝臟優(yōu)先（或化療優(yōu)先），或者一期肝切除后行輔助化療，二期行結(jié)直腸病灶切除術(shù)等策略，手術(shù)前后管理輔以MDT多學(xué)科診療、轉(zhuǎn)化治療、新輔助治療、輔助治療等個體化治療[5]。一般認(rèn)為微衛(wèi)星高頻不穩(wěn)定（high-level microsatellite instability,MSI-H）或dMMR的晚期結(jié)直腸癌預(yù)后較差，且對5-Fu化療藥物為基礎(chǔ)的治療耐藥，而有研究表明：晚期結(jié)直腸癌患者PD-L1表達(dá)率與dMMR/MSI-H正相關(guān)，原因可能是dMMR/MSI-H結(jié)直腸癌會選擇性高度上調(diào)多種免疫檢查點(diǎn)的表達(dá)，如 PD-L1、PD-1和IDO等，來抑制免疫激活的腫瘤微環(huán)境，進(jìn)而使包括外科手術(shù)、轉(zhuǎn)化治療、新輔助治療以及輔助治療在內(nèi)的個體化治療對肝臟轉(zhuǎn)移灶中PD-L1基因陽性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的總生存改善并不顯著[6-8]。本研究中，所有患者均完成結(jié)直腸腫瘤根治性切除術(shù)以及肝臟轉(zhuǎn)移瘤切除手術(shù)，41例患者為結(jié)直腸原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶同期切除，27例患者為二期切除。所有患者的生存期為33.5～69.1月,中位生存期為53月。有報道結(jié)直腸癌肝臟轉(zhuǎn)移行肝切除患者的中位生存時間為57月，RAS基因野生型結(jié)直腸癌肝臟轉(zhuǎn)移行肝切除患者的中位生存時間則高達(dá)74月[9]，其中本研究經(jīng)手術(shù)為主的個體化綜合治療肝臟轉(zhuǎn)移灶中PD-L1基因陽性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者中位生存期與文獻(xiàn)報道的結(jié)果相仿。原因可能與RAS基因突變患者PD-L1陽性表達(dá)率明顯高于RAS基因野生型患者，RAS基因突變型患者預(yù)后普遍較野生型差相關(guān)[1]，印證了國內(nèi)外學(xué)者提出的RAS基因突變與PD-L1陽性表達(dá)率正相關(guān)和RAS基因突變結(jié)直腸癌肝臟轉(zhuǎn)移行肝切除患者預(yù)后差于RAS基因野生型患者的結(jié)論。

本研究單因素分析結(jié)果表明：RAS基因突變的肝臟轉(zhuǎn)移灶中PD-L1基因陽性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者手術(shù)為主的個體化綜合治療預(yù)后較差，RAS基因主要為KRAS基因突變，通過損傷RAS三磷酸鳥苷酸功能，引起細(xì)胞異常增殖和惡性轉(zhuǎn)化，且有研究顯示KRAS基因突變是表皮生長因子受體單克隆抗體治療耐藥的預(yù)測因素和結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移預(yù)后相關(guān)[10]，該研究結(jié)果與國外學(xué)者的研究結(jié)果類似，但更多研究表明KRAS突變狀態(tài)作為結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移預(yù)后標(biāo)記物在學(xué)界未能達(dá)成共識[11]，KRAS突變是否與結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移預(yù)后相關(guān)尚需更多證據(jù)佐證。放療為結(jié)直腸癌肝臟轉(zhuǎn)移多學(xué)科個體化綜合治療的重要組成部分，均有報道放療對結(jié)直腸癌肝臟轉(zhuǎn)移患者病情緩解以及預(yù)后有積極作用[12]，本研究中單因素分析無放療卻是患者的保護(hù)因子之一，這可能與PD-L1基因陽性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者既往或同步接受了全身化療等其他治療相關(guān)，也可能與原發(fā)腫瘤組織學(xué)、病灶體積和劑量分割方案等均存在差異相關(guān)以及可能與本研究中接受放療的患者均為肝臟轉(zhuǎn)移灶中PD-L1基因陽性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移接受以手術(shù)為主的綜合治療晚期患者，肝臟具有相對放射敏感性而放療耐受性較低，預(yù)后較差相關(guān)，所以并未體現(xiàn)出放療為結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的保護(hù)因子。一般認(rèn)為，T、N分期即原發(fā)灶的侵犯深度、原發(fā)灶獲取陽性淋巴結(jié)數(shù)量均為進(jìn)展期腸癌最顯著預(yù)后因素[13]，本研究單因素分析顯示較早的T、N分期均為肝臟轉(zhuǎn)移灶中PD-L1基因陽性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移接受以手術(shù)為主的綜合治療后預(yù)后保護(hù)因子，有更多研究顯示：在直腸癌患者中，已知新輔助的長程放療或放化療對淋巴結(jié)獲取有負(fù)面影響。與直腸癌相反，結(jié)腸癌患者接受新輔助化療后淋巴結(jié)數(shù)目減少與放療無關(guān)。因此N分期是否為結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移預(yù)后影響因子尚有分歧[14]。另外在肝轉(zhuǎn)移灶方面，有臨床研究證實(shí)：肝轉(zhuǎn)移灶最長徑＞5 cm（HR=1.717,95%CI:1.102～2.637）以及肝轉(zhuǎn)移間隔＜1年（HR=1.673,95%CI:1.016～2.637）均是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者手術(shù)切除后生存的獨(dú)立危險因素，有研究將這兩項(xiàng)列入了臨床危險評分體系[9]。本研究中，肝臟轉(zhuǎn)移灶中PD-L1基因陽性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者手術(shù)為主的個體化綜合治療預(yù)后危險因素也為肝轉(zhuǎn)移灶最長徑及肝轉(zhuǎn)移間隔＜1年。也有研究指出：包含肝轉(zhuǎn)移灶最長徑以及肝轉(zhuǎn)移間隔＜1年等因素在內(nèi)的臨床危險評分體系有效性尚未得到廣泛驗(yàn)證，且隨著現(xiàn)代手術(shù)及藥物治療水平的發(fā)展，該評分體系已經(jīng)不能滿足臨床需要[14]。本研究提示dMMR是肝臟轉(zhuǎn)移灶中PD-L1基因陽性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者手術(shù)為主的個體化綜合治療預(yù)后危險因素之一，dMMR是晚期結(jié)直腸癌預(yù)后不良的指標(biāo)，在早中期結(jié)直腸癌中結(jié)果卻相反，已有大量的研究數(shù)據(jù)表明，dMMR/MSI-H是其預(yù)

后良好的標(biāo)志，也是術(shù)后接受5-Fu類單藥輔助化療不良預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)[15]。有研究顯示：對于不同的原發(fā)灶Duck分期，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)切除治療的總體生存率存在差異，另外較早的原發(fā)灶Duck分期是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)切除治療預(yù)后的獨(dú)立保護(hù)因素[16]，本研究也證實(shí)了較早的原發(fā)灶Duck分期A為肝臟轉(zhuǎn)移灶中PD-L1基因陽性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者手術(shù)為主的個體化綜合治療預(yù)后的保護(hù)因素之一。

本研究多因素分析中，Duck分期A為肝臟轉(zhuǎn)移灶中PD-L1基因陽性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者手術(shù)為主的個體化綜合治療的保護(hù)性因子之一，原因可能是A期癌腫浸潤深度限于直腸壁內(nèi)，未穿出深肌層，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，大部分原發(fā)灶手術(shù)切除治療效果較好，所以對預(yù)后的影響相對較小，另外有研究顯示結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)切除切除轉(zhuǎn)移灶總體生存率在結(jié)直腸癌原發(fā)灶Duck不同等級分期中存在差異，原發(fā)灶Duck分期較早患者生存期較原發(fā)灶Duck分期較晚的患者長[16]。但有報道在結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移患者中，新輔助治療或轉(zhuǎn)化治療后，手術(shù)獲取陽性淋巴結(jié)減少甚至獲取淋巴結(jié)陰性，進(jìn)而對原發(fā)灶Duck分期有影響，故原發(fā)灶Duck分期是否為肝臟轉(zhuǎn)移灶中PD-L1基因陽性結(jié)直腸癌預(yù)后影響因子需更多證據(jù)支持[17]。國內(nèi)有研究提示：結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)患者的危險因素為肝轉(zhuǎn)移灶最長徑[14,16]，但對于肝轉(zhuǎn)移灶最長徑＞5 cm還是3 cm才是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)患者的危險因素，并無更多研究說明。本研究中肝轉(zhuǎn)移灶最長徑＞5 cm為肝臟轉(zhuǎn)移灶中PD-L1基因陽性結(jié)直腸癌預(yù)后危險因子，佐證了較大的肝轉(zhuǎn)移灶最長徑的肝臟轉(zhuǎn)移灶中PD-L1基因陽性結(jié)直腸癌患者預(yù)后較差。本研究中無dMMR患者預(yù)后較好，由于MSI-H結(jié)直腸癌具有高體細(xì)胞突變、低分化的黏液組織學(xué)特征、顯著的周圍及瘤內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤以及突出的克羅恩樣淋巴反應(yīng)特征，這些特征可以使腫瘤細(xì)胞易于被人體免疫系統(tǒng)識別，但是dMMR/MSI-H 結(jié)直腸癌通過正向調(diào)節(jié)PD-L1表達(dá)，下調(diào)機(jī)體對腫瘤的免疫攻擊，使肝臟轉(zhuǎn)移灶中PD-L1基因陽性結(jié)直腸癌以手術(shù)為主的綜合治療的治療效果降低[17-19]，故無dMMR患者以手術(shù)為主的綜合治療效果較合并dMMR患者好，因而預(yù)后較好。另外，本研究中，以手術(shù)為主的綜合療法治療肝轉(zhuǎn)移間隔＜1年的肝臟轉(zhuǎn)移灶中PD-L1基因陽性結(jié)直腸癌患者預(yù)后均較肝轉(zhuǎn)移間隔＞1年患者差，而歐洲腫瘤學(xué)會（European Society for Medical Oncology,ESMO）專家指南指出：肝轉(zhuǎn)移間隔＜1年是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移高危因素，常規(guī)推薦先行新輔助治療后再手術(shù)切除[20]，本研究結(jié)果多因素分析提示肝轉(zhuǎn)移間隔＞1年是肝臟轉(zhuǎn)移灶中PD-L1基因陽性結(jié)直腸癌患者預(yù)后的保護(hù)因素，進(jìn)一步佐證了手術(shù)為主的綜合療法仍是治療肝臟轉(zhuǎn)移灶中PD-L1基因陽性結(jié)直腸癌患者有潛力的個體化治療選擇之一。研究表明：右半結(jié)腸較左半結(jié)腸的預(yù)后有所不同，右半結(jié)腸多見女性，易出現(xiàn)RAS、BRAF基因突變，有分層研究結(jié)果均表明，左半結(jié)腸癌總生存期和無進(jìn)展生存期均優(yōu)于右半結(jié)腸癌患者[21]，本研究僅納入有限的影響因素，并未進(jìn)一步將左右半結(jié)腸解剖位置分層納入研究，故以上相關(guān)預(yù)后影響因子對肝臟轉(zhuǎn)移灶中PD-L1基因陽性左右半結(jié)腸癌患者預(yù)后有何影響，尚需進(jìn)一步研究來驗(yàn)證。

綜上所述，肝臟轉(zhuǎn)移灶中PD-L1基因陽性結(jié)直腸癌患者的治療仍是以手術(shù)為主的個體化綜合治療。無dMMR、Duck分期A、肝轉(zhuǎn)移間隔＞1年及肝轉(zhuǎn)移灶最長徑≤5 cm的肝臟轉(zhuǎn)移灶中PD-L1基因陽性結(jié)直腸癌治療效果較好，臨床可推廣應(yīng)用；本研究僅分析肝臟轉(zhuǎn)移灶中PD-L1基因陽性結(jié)直腸癌患者療效及預(yù)后有限的影響因素，其他未涉及的對肝臟轉(zhuǎn)移灶中PD-L1基因陽性結(jié)直腸癌患者的生存時間的影響因素仍需進(jìn)一步研究。