朱麗蓉

中藥處方是載有中藥名稱、數(shù)量、煎服方法等內(nèi)容和制備任何中藥制劑的書面文件，是醫(yī)師辨證論治的書面記錄和憑證。隨著我國中醫(yī)藥事業(yè)的不斷發(fā)展，醫(yī)療機構中藥使用量不斷增加，但目前中藥臨床應用中存在的不合理應用問題，與西藥相比有過之而無不及[1]，故各級衛(wèi)生行政部門對中藥處方點評工作的要求也在不斷提高。筆者通過對重慶市第九人民醫(yī)院2019年6月—2020年5月3970張?zhí)幏竭M行點評分析，以期完善適合重慶市第九人民醫(yī)院中醫(yī)臨床用藥特點及用藥規(guī)律的中藥處方點評方法，提高中藥處方質量，促進臨床合理用藥。

1 資料與方法

采取回顧性調(diào)查方法調(diào)取重慶市第九人民醫(yī)院2019年6月—2020年5月門診中藥飲片處方，并從每月處方中隨機抽取三分之一的比例作為研究資料，共抽取到中藥飲片處方3970張。根據(jù)《處方管理辦法》《中華人民共和國藥典: 一部》 (2020年版)《中藥處方格式及書寫規(guī)范》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》及結合重慶市第九人民醫(yī)院實際情況制定的《中藥飲片處方管理辦法》進行處方點評，并對處方相關信息使用Microsoft Office Excel 2007進行分類統(tǒng)計與分析。

2 結果

2.1 處方科室分布情況抽取的3970張?zhí)幏胶w重慶市第九人民醫(yī)院12個科室，其中中西醫(yī)結合科處方數(shù)量最多(33.78%)，中醫(yī)科次之(26.33%)，三分院中西醫(yī)結合科占21.11%，以上3個科室處方占比高達81.11%。見表1。

表1 處方科室分布

2.2 處方醫(yī)保費別分布情況重慶市第九人民醫(yī)院中醫(yī)門診患者以慢性病、老年性疾病為主，費別為醫(yī)保特病處方(56.22%)較高。見表2。

表2 3970張?zhí)幏结t(yī)保類別

2.3 患者性別分布情況在抽取的3970張?zhí)幏街?，女性病?304例(58.04%)，男女比例達到了0.72∶1。見表3。

表3 患者性別分布

2.4 患者年齡分布情況在3970張?zhí)幏街?，患者平均年齡57歲，最小年齡6個月零1天，最大年齡98歲，其中60～75歲年齡段患者人數(shù)最多，為1281例(32.27%)，其次為46～60歲年齡段，為1065例(26.83%)，這兩個年齡段46～75歲共占比59.10%。見表4。

表4 患者年齡段分布

2.5 處方付數(shù)分布情況此次抽取的處方平均付數(shù)為3.9付。有562張?zhí)幏礁稊?shù)僅為1付，而付數(shù)最多的處方開具30付(6張)，大部分處方(95.51%)付數(shù)都在7付以內(nèi)。見表5。

表5 處方付數(shù)分布

2.5 處方中藥味數(shù)分布情況本次抽取的3970張?zhí)幏街?，每張?zhí)幏狡骄幬稊?shù)13.3味，其中最少1味(75張)，有2張?zhí)幏剿幬稊?shù)達到了36味。有3848張(96.92%)處方都符合重慶市第九人民醫(yī)院制定的《中藥飲片處方管理辦法》中規(guī)定的每張?zhí)幏轿稊?shù)在20味以內(nèi)的要求。見表6。

表6 處方藥味數(shù)分布

2.6 處方金額分布情況在3970張?zhí)幏街?，單張?zhí)幏狡骄痤~為580.24元，金額最小為1.09元，最多3938.04元。有1813張(45.67%)處方的金額都在300元以下，也有部分處方(24.21%)處方金額在800元以上。見表7。

表7 處方金額分布情況

2.8 含毒性中藥飲片使用情況在3970張?zhí)幏街校灿?19張?zhí)幏匠瑒┝渴褂昧擞卸局兴庯嬈?，涉及到?1種有毒中藥飲片中，燀苦杏仁的使用頻次最高，共有480次，重樓、蜈蚣、全蝎的使用也較多，制白附子、綿馬貫眾的使用頻次則較少。見表8。

2.9 臨床診斷情況統(tǒng)計本次抽取的處方中，西醫(yī)診斷病名占比在前10位的診斷，其中診斷名為高血壓病的處方張數(shù)最多，為421張(10.60%)，惡性腫瘤388張(9.77%)，表中10個診斷占點評處方的56.47%。見表9。

2.10 抽查處方點評結果及分析隨機抽取的3970張門診中藥飲片處方中，合理處方為2211張，占抽查處方的55.69%，不合理處方為1759張，占抽查處方的44.31%。重慶市第九人民醫(yī)院門診中藥飲片處方質量呈逐月好轉趨勢，這與重慶市第九人民醫(yī)院制定的一系列處方管理措施密不可分。見圖1。本次點評的3970張?zhí)幏剑灿?759張?zhí)幏匠霈F(xiàn)2848處不合理情況，其中有834張?zhí)幏匠霈F(xiàn)了特殊用法未標注的情況，而其中一張?zhí)幏阶疃嗤瑫r出現(xiàn)了第1、2、3、4、6項不合理情況。見表10。

表8 有毒中藥飲片使用情況

表9 臨床診斷情況統(tǒng)計

圖1 處方點評結果統(tǒng)計

表10 不合理處方類別分布

3 討論

3.1 處方科室及患者性別、年齡本次抽查處方以中西醫(yī)結合科處方數(shù)量最多(33.78%)，主要是因為重慶市第九人民醫(yī)院屬綜合性醫(yī)院，中醫(yī)醫(yī)師及通過“西學中”取得中藥處方權的醫(yī)師主要集中在中西醫(yī)結合科，且該科室中醫(yī)在婦科、脾胃病等中醫(yī)特色調(diào)理方面水平較高。來重慶市第九人民醫(yī)院就診開具中藥飲片處方的患者以女性患者為主(58.04%)，與其他一些醫(yī)院情況類似，可能與女性的生理特點經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等密切相關[2]。患者年齡平均57歲，且大多集中在46～75歲(59.10%)，這可能是由于我國人口老齡化不斷加劇，45歲及以上人群成為我國生活生產(chǎn)的主力軍[3]，且中老年人的健康水平普遍偏低，患多種慢性病比例較大[4]。

3.2 處方醫(yī)保類型和臨床診斷在處方診斷排名前10位的疾病中，共有8種屬于重慶市特殊疾病門診病種，這也與重慶市第九人民醫(yī)院門診處方有56.27%的費別為醫(yī)保特病相符。就診的患者以高血壓病、惡性腫瘤、糖尿病等慢性疾病為主，尤其以高血壓病患者最多，表明中醫(yī)在慢病防治方面具有獨特優(yōu)勢。

3.3 處方藥味、付數(shù)和金額一般而言，經(jīng)方用藥不超過10味，重慶市第九人民醫(yī)院處方平均味數(shù)13.3味，基本是傳統(tǒng)經(jīng)方和驗方的組合，相對目前大處方背景，用藥還是相對精簡[5]。96.92%的處方都符合重慶市《中藥飲片處方專項點評工作指南(試行)》要求的處方味數(shù)在20味以下的要求。但是仍有122張?zhí)幏轿稊?shù)超20味，藥味數(shù)的多少并不一定與療效成正比，反而會因其成分復雜，更容易出現(xiàn)配伍禁忌，導致不良反應發(fā)生率增加，故應與相關處方醫(yī)師進行積極溝通，建議臨證精簡藥方。重慶市第九人民醫(yī)院中藥處方金額分布相對比較合理，但單劑平均價格148.78元相對偏高，這可能是因為重慶市第九人民醫(yī)院就診的患者以高血壓病、惡性腫瘤、糖尿病等慢性疾病為主，用藥療程較長，且中老年體虛患者較多，導致價格相對較貴的補益藥使用頻率增高。另外，近年來中藥材價格持續(xù)上漲、小包裝中藥飲片價格較傳統(tǒng)中藥飲片稍高也導致了處方單劑金額偏高。

3.4 含毒性中藥飲片在本次抽查中有319張(8.04%)處方涉及到有毒中藥飲片超量使用，這可能是因為某些醫(yī)師為了保證臨床療效而加大了單味劑量，但超劑量使用不一定會提高臨床療效反而還會增加不良反應的發(fā)生率。如使用頻率最高的燀苦杏仁，藥典規(guī)定常規(guī)使用劑量為5～10 g，而重慶市第九人民醫(yī)院醫(yī)師開具處方中常見15～30 g，有研究顯示其有效成分苦杏仁苷即是其毒性成分，苦杏仁苷在體內(nèi)分解產(chǎn)生的氫氰酸對呼吸中樞可產(chǎn)生一定的抑制作用, 使呼吸運動趨于安靜而達到鎮(zhèn)咳平喘的作用，但過量易引起氫氰酸中毒，過度抑制呼吸中樞，導致患者呼吸麻痹，嚴重時甚至死亡[6]。故加大劑量在增加藥效的同時也會加大毒性。再如使用超劑量頻次最高的全蝎，《中華人民共和國藥典》規(guī)定常規(guī)使用劑量為3～6 g，而點評處方中最大用量達到了20 g的用量，研究認為蝎毒是全蝎的主要毒性成分，其毒性劇烈，僅次于蛇毒。若全蝎服用不當，可出現(xiàn)過敏反應、呼吸抑制、神經(jīng)毒性，甚至導致死亡[7]。故應加強相關醫(yī)師和中藥師的專業(yè)知識學習，增強對毒性中藥的認知和警惕。

3.5 處方點評結果①中醫(yī)診斷書寫不規(guī)范。國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的《中藥處方格式及書寫規(guī)范》中規(guī)定，中藥處方應當包含中醫(yī)診斷(包括病名和證型)，病名不明確的可以不寫，但須有證型。在本次點評的處方中，共有754張?zhí)幏匠霈F(xiàn)了中醫(yī)診斷書寫不規(guī)范的問題，其中最常見的就是處方醫(yī)師在診療過程中采用西醫(yī)的思維模式而忽略了中醫(yī)辨證論治的方法，多診斷為西醫(yī)病名，如糖尿病、高血壓病、尿毒癥等，而無中醫(yī)病名和證型，中醫(yī)診斷是中藥處方的靈魂，是選方用藥的依據(jù)，也是處方點評中適宜性審核的重要依據(jù)，中藥處方如無中醫(yī)診斷，其辨證論治、理法方藥及同病異治的中醫(yī)特色將難以準確體現(xiàn)，用藥合理性也無法判斷[8,9]。②處方無煎煮或用藥方法。中藥飲片處方的煎煮用藥方法主要指煎煮方式和用藥途徑、用藥時間、用藥次數(shù)及用量[9]。在本次點評處方中共有599張?zhí)幏綗o煎煮用藥方法或煎煮用藥方法書寫不全，其中多見“遵醫(yī)囑”“交患者自理”“口服”等含糊不清的用藥交代，這不僅不利于藥師交代患者正確使用方法，還易使患者誤用，達不到相應的治療效果。適當?shù)挠盟幫緩揭约斑m當?shù)募逯蠓绞绞潜Ｕ现委熜Ч驮鰪娀颊哂盟幰缽男缘闹匾蛩兀瑫r也需根據(jù)疾病特點、患者情況及藥物屬性選擇合適的服藥方法，才能達到最好的藥效[10]。③特殊用法未標注。特殊用法未標注包括未按要求標識中藥飲片特殊煎法或標識錯誤[11]，本次點評共有834張?zhí)幏教厥庥梅ㄎ礃俗ⅲ喝缰丶毩纤幒鸵兹芑幬锶叻?、水蛭粉、黃精粉等未標注“沖服”，膠類中藥阿膠、鹿角膠、龜甲膠等未標注“烊化”，白附片、制川烏、制川烏等不良作用較強的藥物未標注“先煎”等。中藥飲片處方中未標識特殊用法或標識錯誤，有可能導致中藥飲片的用法或煎煮方法錯誤，輕則降低療效，重則增加藥物不良作用[12]。故應加強臨床醫(yī)師中藥專業(yè)知識培訓，使腳注的臨床作用得到真正重視和體現(xiàn)。④配伍禁忌。中藥配伍禁忌主要指某些中藥聯(lián)合應用會產(chǎn)生劇烈的不良作用或降低、破壞藥效，臨床應該避免其配伍應用[13]。其中“十八反”和“十九畏”為其核心內(nèi)容，歷版《中華人民共和國藥典》均規(guī)定在一般情況下不宜同用，被公認為是中藥合理用藥內(nèi)容的重要體現(xiàn)。本次抽查處方中共有6張?zhí)幏綉昧恕笆朔础敝械乃帉Γ喊赘狡头ò胂?張，白附片和瓜蔞皮1張，海藻和甘草2張。但就臨床用藥是否應當完全遵循“十八反”這一配伍禁忌也有一定爭議，有學者[14-16]對海藻和甘草配伍進行了探討，發(fā)現(xiàn)兩藥配伍在古代醫(yī)籍和現(xiàn)代臨床實踐中均有應用，兩者臨床同用不僅未發(fā)現(xiàn)毒性反應，反而發(fā)現(xiàn)兩者相反相成，產(chǎn)生協(xié)同作用，增強軟堅散結之功從而提高臨床療效；也有學者[17]匯總“十八反”在頭痛治療中的應用情況時發(fā)現(xiàn)半夏-附子藥對使用最多，療效較好；附子-瓜蔞藥對在臨床同用治療胸痹、心悸等中醫(yī)疾病時也有一定的療效[18，19]。因此，在處方點評時，我們應遵循合理邏輯和可信證據(jù)，“去粗取精”加以運用，而不是完全按照“十八反”“十九畏”理論進行配伍禁忌的判定。⑤無特殊情況下超過常規(guī)用藥療程?！短幏焦芾磙k法》規(guī)定在開具處方時處方一般不得超過7 d用量；急診處方一般不得超過3 d用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可以適當延長。此次點評處方中共有149張?zhí)幏綗o特殊情況下超7 d用量，中醫(yī)理論自古以來強調(diào)用藥物治病應“中病即止”，患者處方用藥療程過長，不僅不能體現(xiàn)中醫(yī)“隨癥加減”的治療優(yōu)勢，還可能會引起藥物毒性在體內(nèi)積蓄，導致藥物不良反應的發(fā)生。因此，關注中藥處方超時應用問題, 對于確保中藥的安全合理使用具有重要意義[1]。⑥專用處方紙選用錯誤?！短幏焦芾磙k法》規(guī)定，不同處方箋采用不同顏色兒科處方淡綠色，而在此次點評處方中有65張14歲以下兒童就診處方未按照規(guī)定使用淡綠色兒童處方。

4 結語

由于中藥處方點評難度大、力量薄弱，且無科學化、系統(tǒng)化中藥處方點評實施要點參考，故目前與臨床工作的要求以及較成熟的西藥處方點評工作都有較大差距[1]。從本次處方點評也可看出重慶市第九人民醫(yī)院中藥處方合格率雖然在不斷提升，但水平仍然有待提高，應進一步開展中藥處方點評工作，加強干預，增加臨床醫(yī)師的中藥專業(yè)知識培訓，加強藥師業(yè)務學習，積極探索系統(tǒng)化、標準化的中藥處方點評模式，提升中藥藥事服務能力。