范曉猛 朱紅偉 朱志敏 邱愛萍 劉永勝

保定市第二醫(yī)院1泌尿外科，2醫(yī)學影像科（河北保定071051）；3保定市婦幼保健院高危產(chǎn)科（河北保定071000）

精索靜脈曲張（varicocele，VC）是男性生殖泌尿疾病中極為常見的一種血管性病變疾病。發(fā)病率在正常男性中高達10%～15%，在男性不育癥中更是高達20%～40%［1-2］。VC 的發(fā)病常見于青壯年人群，近年來其發(fā)病率呈現(xiàn)出不斷上升的趨勢，嚴重影響患者的正常生活［3］。目前，臨床上對VC 的診斷方案仍較為復雜，主要通過影像學技術(shù)與體格檢查聯(lián)合檢查后才可以確診，這也導致了VC 的早期診出率并不理想［4］。而此時VC 通常已發(fā)展至中后期，且可能伴隨不同程度的睪丸萎縮和精液質(zhì)量下降等情況，極大可能對患者造成不育［5］。因此，對于VC 的有效治療是決定患者預后生育功能的關(guān)鍵所在。

臨床對于癥狀較為明顯的VC 患者主要推崇手術(shù)治療，傳統(tǒng)的腹股溝切口結(jié)扎精索內(nèi)靜脈雖然可以有效解決VC 的血管病變問題，提升患者的生育能力，但手術(shù)對患者的創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，甚至可能造成周圍正常泌尿組織的損傷［6］。而腹股溝外環(huán)下精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)是一種最早在1985年被應用于臨床治療VC 的手術(shù)方案，相較傳統(tǒng)手術(shù)，精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)具有創(chuàng)傷更小、安全性更高、靜脈曲張的緩解效果更好的優(yōu)點［7］。但由于腹股溝外環(huán)下血管不僅極多且分布較為復雜，此方案的實施難度較高，也正是因為這一瓶頸導致精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)無法在臨床中普及使用。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)逐漸成為了多種疾病治療的首選方案［8-9］。在顯微鏡下，可以有效觀察到腹股溝外環(huán)下的所有靜脈血管組織，極大程度的降低了精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)實施難度。目前，國內(nèi)有關(guān)外環(huán)下顯微鏡高選擇性精索靜脈結(jié)扎術(shù)治療VC 的研究還較為罕見，對于精索靜脈結(jié)扎術(shù)的普及使用仍缺少可靠的研究成果供臨床參考。而本院自2014年在泌尿外科推行使用外環(huán)下顯微鏡高選擇性精索靜脈結(jié)扎術(shù)已取得較好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月至2018年1月保定市第二醫(yī)院院收診原發(fā)性VC 患者120 例為研究對象，隨機分為研究組（n= 60）與對照組（n= 60）。所選患者均符合手術(shù)適應證，無并發(fā)其他心腦血管、免疫性缺陷疾病患者；器官功能正常；入院前6 個月內(nèi)無抗生素治療史。

1.2 方法 對照組：接受腹股溝外環(huán)下顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)?；颊呷⊙雠P位，連續(xù)硬膜外麻醉，于腹股溝外環(huán)處橫切，作2～3 cm 切口，電刀逐層解剖camper 及Scarpa 組織以充分暴露精索，提起睪丸以游離睪丸索及精索外靜脈，把睪丸置入陰囊后分離精索，在顯微鏡下結(jié)扎靜脈曲張。研究組：接受外環(huán)下顯微鏡高選擇性精索靜脈結(jié)扎術(shù)，前期處理同對照組，于腹股溝管外環(huán)處縱切作1 cm 切口，向上完全游離精索，在顯微鏡下結(jié)扎精索靜脈曲張，采用2-0 可吸收縫線“8”縫合線修復外環(huán)口外斜肌腱膜，見圖1。對兩組患者均進行為期3 個月的醫(yī)院復查預后隨訪。

圖1 外環(huán)下顯微鏡高選擇性索靜脈結(jié)扎術(shù)示意圖。Fig.1 Schematic diagram of highly selective cord vein ligation under the microscope under the outer ring

1.3 觀察指標 （1）手術(shù)指標：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h 體溫、住院時間。（2）精液質(zhì)量：記錄手術(shù)前、后24 h、及3 個月精子密度、精子活動率及精子存活率。（3）并發(fā)癥：術(shù)后至于出院期間出現(xiàn)的并發(fā)癥；并記錄術(shù)后3個月內(nèi)VC的復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 SPSS 22.0 軟件分析結(jié)果，計量資料用以均數(shù)±標準差表示，比較使用獨立樣本t檢驗、單因素方差分析及LSD 事后檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，比較使用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床基線資料比較 如表1 所示，兩組患者臨床基線資料差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 臨床基線資料比較Tab.1 Comparison of clinical baseline data 例

2.2 手術(shù)指標比較 如圖2 所示，研究組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h 體溫以及住院時間均少于對照組（P＜0.05）。

圖2 兩組患者手術(shù)指標比較Fig.2 Comparison of surgical indicators between the two groups

2.3 精液質(zhì)量比較 如圖3 所示，兩組手術(shù)前與手術(shù)后3 個月時精子質(zhì)量差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），手術(shù)后24 h 時研究組精子密度、精子活動率以及精子存活率均高于對照組（P＜0.05）。兩組患者手術(shù)后精子質(zhì)量均升高，手術(shù)后3 個月時達到最高（P＜0.05）。

圖3 兩組患者精子質(zhì)量比較Fig.3 Comparison of sperm quality between the two groups

2.4 并發(fā)癥比較 如表2 所示，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，低于對照組并發(fā)癥發(fā)生率13.33%（P＜0.05）。

表2 并發(fā)癥情況表比較Tab.2 Comparison of complications table例（%）

3 討論

VC 是男性不育的主要原因之一［10-11］，作為一種血管性病變疾病，治療不及時或者治療不當均可能引起進行性睪丸功能障礙［12］。目前，臨床中對于VC 的手術(shù)指導研究較為少見，且常用的精索靜脈結(jié)扎術(shù)的手術(shù)效果并不理想［13］。而本次研究通過分析外環(huán)下顯微鏡高選擇性精索靜脈結(jié)扎術(shù)對VC 的效果：一方面是為建立可靠的手術(shù)指導基礎(chǔ)；另一方面則是為未來臨床在治療VC 提供新的選擇方案。

本研究中，首先對兩組患者的手術(shù)指標進行了比較，結(jié)果顯示研究組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后體溫以及住院時間均短于對照組，這提示外環(huán)下顯微鏡高選擇性精索靜脈結(jié)扎術(shù)對于患者的損傷更小，可以大大縮短患者的康復周期。在腹股溝外環(huán)下VC 結(jié)扎術(shù)中，存在較多且復雜分布的動脈、靜脈及毛細血管，因此對于操作醫(yī)師的專業(yè)能力要求極高［14-15］。而顯微鏡下高選擇性精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)中復雜靜脈叢與復雜結(jié)構(gòu)均較少，可以更為直觀完成結(jié)扎［16］。且在游離、切斷腹股溝管外環(huán)時，最大限度的保護周圍血管及組織，避免動脈被腹股溝管外環(huán)壓迫，減輕手術(shù)對機體造成的創(chuàng)傷［17-18］。推測這也是造成兩組患者手術(shù)指標存在顯著差異的主要原因。此外，對兩組患者的精液質(zhì)量進行比較，結(jié)果同樣顯示研究組術(shù)后24 h 時精液密度、活動率以及存活率均高于對照組。而這也可以再一次佐證上述推斷的正確性，說明在實施外環(huán)下顯微鏡高選擇性精索靜脈結(jié)扎術(shù)時患者周圍的正常結(jié)構(gòu)組織受到的影響更小，其功能的恢復或者正常運作情況要優(yōu)于對照組。而在術(shù)后3 個月后，兩組患者的精液質(zhì)量已無差異，說明此時患者經(jīng)過治療后生殖能力已經(jīng)基本恢復到正常水平，這也與既往研究的情況一致［19-20］，可以說明精索靜脈結(jié)扎術(shù)對于治療VC 的臨床效果較為優(yōu)秀，但使用外環(huán)下顯微鏡高選擇性精索靜脈結(jié)扎術(shù)可以進一步的縮短患者的康復周期。最后，比較了兩組患者術(shù)后并發(fā)癥以及短期復發(fā)的情況，發(fā)現(xiàn)研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，再一次驗證了我們的推論，說明外環(huán)下顯微鏡高選擇性精索靜脈結(jié)扎術(shù)的安全性更高，值得在臨床中推廣使用［21］。

但是，本次研究主要通過外環(huán)下顯微鏡高選擇性精索靜脈結(jié)扎術(shù)與顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)進行比較，尚不清楚在與其他VC 的手術(shù)方案（如精索靜脈介入栓塞術(shù)等）比較時外環(huán)下顯微鏡高選擇性精索靜脈結(jié)扎術(shù)的是否存在顯著的優(yōu)勢。后續(xù)研究將會針對外環(huán)下顯微鏡高選擇性精索靜脈結(jié)扎術(shù)在VC 中的應用展開更為詳細、全面的實驗分析，獲取最佳實驗結(jié)果供臨床參考。

綜上所述，外環(huán)下顯微鏡高選擇性精索靜脈結(jié)扎術(shù)治療VC 安全性極高且效果顯著，可以有限縮短患者的康復時間，值得在臨床中推廣使用。