李麗萍 鄧俊豪 肖蓉

南方醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院（廣州510535）

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的報告，目前抑郁癥影響超過了3 億人口，是導致人類殘疾的最大原因之一［1］。有研究表明抑郁癥狀正成為中國醫(yī)學生的一個普遍存在的健康問題，醫(yī)學生抑郁癥的患病率高于普通大學生［2］。抑郁癥是一種與遺傳、環(huán)境和心理因素相關的精神障礙［3］。而心理因素在抑郁的發(fā)生發(fā)展過程中占有重要作用。

對國內(nèi)醫(yī)學生的調(diào)查顯示，醫(yī)學生相對于其他專業(yè)學制長，理論知識學習和臨床專業(yè)技能實踐難度大［4］，在眾多專業(yè)中，醫(yī)學生的學習壓力普遍較大［5］。學習壓力屬于外界的應激性刺激，過度的壓力會對醫(yī)學生的心理健康產(chǎn)生不良的影響，增加罹患抑郁的風險。相關研究顯示，睡眠障礙是抑郁的重要預測因素，睡眠質(zhì)量下降會增加抑郁的風險［6-7］。而有研究顯示學習壓力會對醫(yī)學生的睡眠質(zhì)量有顯著影響［8］。高強度的學習壓力是客觀存在的負性刺激，對醫(yī)學生來說是無法回避的。因此，尋找有效的保護性因素以減少學習壓力與睡眠障礙導致的抑郁情緒是極為重要的。有研究表明，生命意義感能增強個體的壓力應對能力［9］，有效緩沖壓力事件對個體心理健康的不利影響，是抑郁的保護性因素［10］。另一方面，生命意義感能激發(fā)學習動機［11］。

本研究擬從心理因素的角度發(fā)掘醫(yī)學生這個特殊群體抑郁的危險因素，探索學習壓力、睡眠質(zhì)量、抑郁之間的關系，并且研究生命意義感對于學習壓力的調(diào)節(jié)作用，為預防醫(yī)學生的抑郁發(fā)生提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象來源 使用便利抽樣方法并以班級為單位對988 位南方醫(yī)科大學醫(yī)學生進行了問卷調(diào)查。剔除不認真作答的問卷，最終回收有效問卷923 份，有效率93.42%。其中男388 例（42%），女535 例（58%）。被試年齡在17 ～24 歲之間，平均（19.93±1.042）歲。

1.2 方法

1.2.1 青少年生活事件量表（adolescent self-rating life events checklist，ASLEC） 采用劉賢臣等［12］編制青少年生活事件量表中學習壓力因子，條目3、9、16、18、22，要求被試回答在過去3 個月內(nèi)個體或家庭是否發(fā)生和事件對青少年的影響，設置為未發(fā)生（評分為0）和發(fā)生后的影響程度（評分為1 ～5）6 個選項，得分越高表明學習壓力越大。曾有研究者使用青少年生活事件量表對廣州大學生進行研究，得出學習壓力因子分半信度和Cronbach′s α系數(shù)均為0.72，內(nèi)容效度在0.64 ～0.74之間［13］。

1.2.2 病人健康問卷抑郁量表（patient health questionnaire-9，PHQ-9） 該量表是SPITZER 等［14］根據(jù)美國精神疾病診斷標準（DSM-IV）抑郁障礙的9 項癥狀制定的自評式量表，因其簡短、易操作和評分，被廣泛應用于基層衛(wèi)生中心進行抑郁癥篩查。PHQ-9 包含9 個條目，每個條目分0 ～3 分評分，總分介于0 ～27 分之間。總分越高，抑郁狀態(tài)越嚴重。PHQ-9 總分的Cronbach′α系數(shù)為0.85，重測信度為0.88，國內(nèi)外文獻建議10 作為篩查抑郁癥的最佳臨界值［15］，本研究以PHQ-9 總分≥10 分篩查為抑郁陽性。

1.2.3 匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（pittsburgh sleep quality index，PSQI） 量表由匹茲堡精神科醫(yī)生BUYEES 等于1989年編制，由劉賢臣等［16］譯成中文并修訂。PSQI 量表是一個評估被試過去1 個月內(nèi)的睡眠質(zhì)量的自測性調(diào)查問卷。該量表共18個條目1 ～4 級評分，分數(shù)越高，睡眠問題越嚴重。PSQI 的重測信度為0.994，分半信度系數(shù)為0.824，總體Cronbach′s α系數(shù)為0.845。

1.2.4 簡式個人意義感量表（personal meaning profile brief，PMP-B） 該量表由加拿大華裔學者Paul Wong（1998）編制［17］，由肖蓉等［18］譯成中文版并修訂。該量表采用7 級評分方式。總均分越高，個體的生命意義感越強。PMP-B 總量表信效度良好，內(nèi)部一致性信度為0.957，分半信度為0.936，重測信度為0.852，結構效度良好。

1.3 統(tǒng)計學方法 本研究主要使用SPSS 22.0 以及SPSS Process 宏程序來整理和分析數(shù)據(jù)。組間比較（抑郁陽性組和陰性組）分類資料采用χ2檢驗比較，對計量資料采用獨立樣本t檢驗。為了進行有調(diào)節(jié)的中介分析，使用了SPSS Process 宏程序中的模型7。首先，通過Pearson 雙變量相關分析，確定學習壓力、生命意義感、睡眠障礙與抑郁的關系。其次，以學習壓力為自變量，抑郁為因變量，睡眠質(zhì)量為中介變量，生命意義感為調(diào)節(jié)變量，采用回歸分析確定學習壓力、睡眠質(zhì)量和生命意義感對抑郁的影響。

2 結果

2.1 人口學資料和各變量間的差異比較 調(diào)查結果顯示，16.8%的醫(yī)學生篩查為抑郁陽性。抑郁陽性組和陰性組的各人口學資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。抑郁陽性組的學習壓力和睡眠質(zhì)量得分高于抑郁陰性組間，抑郁陽性組的生命意義感得分低于抑郁陰性組，差異存在統(tǒng)計學意義（P＜0.001，表2）。

表1 人口學資料的組間差異比較Tab.1 Comparison of demographic differences between two groups例（%）

表2 各變量的抑郁組間差異比較Tab.2 Comparison of each variable differences between two groups ±s

表2 各變量的抑郁組間差異比較Tab.2 Comparison of each variable differences between two groups ±s

變量學習壓力生命意義感睡眠質(zhì)量抑郁陰性組10.71±3.59 5.86±0.72 5.33±1.99抑郁陽性組13.83±4.64 5.12±0.95 8.16±3.17 t 值7.89 9.24 10.69 P 值＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 各變量描述性統(tǒng)計及相關分析 本研究中四個變量的平均值、標準差及相關矩陣見表3。醫(yī)學生的抑郁與學習壓力、睡眠質(zhì)量呈正相關（r=0.42、0.53，P＜0.01）；與生命意義感呈負相關（r=-0.41，P＜0.01）。

表3 學習壓力、抑郁、睡眠質(zhì)量與生命意義感相關分析Tab.3 Correlation analysis of academic stress，depression，sleep quality and meaning in life ±s

表3 學習壓力、抑郁、睡眠質(zhì)量與生命意義感相關分析Tab.3 Correlation analysis of academic stress，depression，sleep quality and meaning in life ±s

注：*P ＜0.05；**P ＜0.01。下同

變量學習壓力抑郁睡眠質(zhì)量生命意義感得分11.24±3.96 7.07±4.08 5.80±2.47 5.74±0.81學習壓力-0.42**0.34**-0.18**抑郁-0.53**-0.41**睡眠質(zhì)量--0.28**生命意義感-

2.3 有調(diào)節(jié)的中介模型檢驗 在控制性別、年齡的情況下，根據(jù)SPSS Process 宏程序中的模型7 對有調(diào)節(jié)的中介模型進行檢驗（圖1）。見表4，同時檢驗了學習壓力、生命意義感、睡眠質(zhì)量對抑郁的影響。方程1 表明學習壓力對抑郁的正向預測作用顯著（β= 0.43，t= 13.95，P＜0.01）；方程2 中加入了生命意義感調(diào)節(jié)變量，結果顯示學習壓力正向預測睡眠質(zhì)量（β= 0.18，t= 9.65，P＜0.01），且學習壓力與生命意義感的交互項對睡眠質(zhì)量的預測作用顯著（β=-0.05，t=-2.11，P＜0.05）；從方程3 可見，加入睡眠質(zhì)量中介變量后學習壓力對抑郁仍然有顯著的直接預測作用（β= 0.28，t= 9.46，P＜0.01），而睡眠質(zhì)量對抑郁的預測作用顯著（β= 0.73，t= 15.50，P＜0.01）。綜上所述，本研究中有調(diào)節(jié)的中介模型成立。

圖1 有調(diào)節(jié)的中介模型Fig.1 A mediated mediation model

表4 學習壓力對抑郁的有調(diào)節(jié)的中介效應檢驗Tab.4 The moderated mediating effect of academic stress on depression

為進一步探索生命意義感的調(diào)節(jié)作用，將生命意義感按照平均數(shù)正負一個標準差分為高、低兩組，分別進行簡單斜率分析。在生命意義感低分組，學習壓力對睡眠質(zhì)量的正向預測作用顯著（t=8.77，P＜0.01）；在高生命意義感組，正向預測作用減弱（t=5.66，P＜0.01）。相對于高水平的生命意義感，學習壓力對低水平生命意義感醫(yī)學生的睡眠質(zhì)量影響更顯著。

3 討論

本研究中，16.8%醫(yī)學生篩查為抑郁陽性，與陳君和耿仁文對三所高校醫(yī)學生調(diào)查結果抑郁陽性率為16.8%一致［19］。研究結果發(fā)現(xiàn)，抑郁篩查陽性組和陰性組醫(yī)學生在學習壓力、睡眠質(zhì)量和生命意義感方面差異有統(tǒng)計學意義，說明這三種因素對醫(yī)學生抑郁的發(fā)生都存在不同程度的影響。本研究對三者對醫(yī)學生抑郁發(fā)生產(chǎn)生影響進行分析。結果顯示學習壓力、睡眠質(zhì)量、生命意義感與抑郁之間有調(diào)節(jié)作用的中介模型成立，模型顯示學習壓力對抑郁的直接效應顯著，而且能夠通過睡眠質(zhì)量的中介作用影響抑郁的發(fā)生，因此睡眠質(zhì)量在學習壓力與抑郁間具有部分中介作用。醫(yī)學生感知到的學習壓力越大，睡眠質(zhì)量越差，抑郁發(fā)生的概率越高。這與過往研究結果一致，睡眠質(zhì)量下降會增加罹患抑郁的風險［20］。一項長期追蹤研究發(fā)現(xiàn)，與沒有睡眠問題者相比，有睡眠問題的男醫(yī)學生在20 多年后患抑郁癥的風險明顯更高，這與家族史、年齡、氣質(zhì)類型，吸煙飲酒等其他風險因素無關［21］。基礎研究表明睡眠質(zhì)量與情緒調(diào)節(jié)能力有著密切的關系［22］。睡眠質(zhì)量差可能會通過削弱額葉的執(zhí)行功能而損害情緒調(diào)節(jié)的能力［23］，影響個體對刺激的情緒感知能力，減少和弱化積極情緒的體驗并增加和強化消極情緒的體驗［24］。

此外模型結果顯示，生命意義感能夠調(diào)節(jié)醫(yī)學生的學習壓力對睡眠質(zhì)量的預測作用。隨著生命意義感水平的提高，學習壓力對睡眠質(zhì)量的預測作用呈逐漸降低趨勢，即高生命意義感可減輕學習壓力導致的睡眠障礙，從而干擾睡眠障礙在學習壓力和抑郁之間的中介作用，減輕醫(yī)學生的抑郁癥狀表現(xiàn)。國外研究發(fā)現(xiàn)，生命意義感能作為積極認知緩沖壓力性事件造成的不利影響，有助于個體在評估壓力情景過程中進行合理的認知轉換［25］，提高醫(yī)學生處理學習壓力的應對能力。研究［26］顯示，與高生命意義感高的人群相比，低生命意義感人群易受挫折，在面對壓力時更傾向于使用逃避應對方式，選擇放棄努力，容易產(chǎn)生空虛、厭煩和無助感，合并更多的抑郁、焦慮和物質(zhì)濫用，也更容易有自殺行為［27-28］。

本研究的有調(diào)節(jié)的中介模型揭示了睡眠質(zhì)量在學習壓力和抑郁之間的中介作用，并且提示生命意義感是一種重要的心理資源，當醫(yī)學生有較高生命意義感時，面對學習壓力時會有更積極的生活態(tài)度和更豐富的積極情感，主觀幸福感和生活滿意度也更高，也能夠更投入地學習，享受其中的快樂，在一定程度上能提升醫(yī)學生學習動機，激發(fā)學習興趣［9］。本研究采用的簡式個人意義感量表包括了成就感、人際關系、人生信念、自我超越、自我接納、親密關系、公平感7 個維度，能測量出醫(yī)學生生命意義感來源，為后續(xù)的干預提供有針對性的指導。醫(yī)學院校心理健康教育中應重視醫(yī)學生生命意義教育，建立和增強醫(yī)學生對自身價值及意義追求的理解，可以干預由于學習壓力過大而導致睡眠質(zhì)量降低進而誘發(fā)的抑郁。本研究只是一個橫斷面調(diào)查，未來的研究中可以增加生命意義感的干預或者縱向追蹤來論證統(tǒng)計結果的預測作用。