王艷華 楊永濤，2 崔利軍，2 崔偉 高景娜 鄭冬瑞

1河北省精神衛(wèi)生中心（河北保定071000）；2濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院（山東濟(jì)寧272000）

抑郁癥伴有自殺的患病率高達(dá)16.7%［1］。有效的識別患者自殺危險因素可以挽救患者生命。目前關(guān)于抑郁癥自殺危險因素的研究大部分集中在社會人口學(xué)及臨床癥狀嚴(yán)重程度方面［2］，而預(yù)測自殺危險的生物學(xué)標(biāo)記物研究相對較少。甲狀腺激素、皮質(zhì)醇作為反映下丘腦-垂體-腎上腺素軸（HPA）、下丘腦-垂體-甲狀腺素軸（HPT）的重要物質(zhì)，在自殺的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制中可能發(fā)揮作用，但目前的研究結(jié)果不一致［3-5］。本文旨在研究甲狀腺激素、血漿皮質(zhì)醇能否作為生物學(xué)標(biāo)記物預(yù)測抑郁癥自殺風(fēng)險，試圖從神經(jīng)內(nèi)分泌角度探討自殺發(fā)生的機(jī)制。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2020年4月至2020年11月于河北省精神衛(wèi)生中心住院抑郁癥患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）本次發(fā)作符合《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第5 版》（DSM-5）抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18 ～65歲；（3）漢密爾頓抑郁量表17項(xiàng)（HAMD-17）≥18 分；（4）受教育年限≥6年；（5）近一個月內(nèi)未系統(tǒng)服用精神藥物；（6）自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）器質(zhì)性精神障礙或嚴(yán)重軀體疾病；（2）酒精或藥物濫用；（3）精神發(fā)育遲滯；（4）孕期或哺乳期婦女；（5）入組前3 個月接受任何激素治療；（6）既往曾出現(xiàn)過躁狂或輕躁狂發(fā)作患者。通過入排標(biāo)準(zhǔn)共計入組158例，其中，男51例（32.28%），女107 例（67.72%），年齡（45.76 ± 14.01）歲，文化程度：小學(xué)51 例（32.28%），中學(xué)77 例（48.73%），大學(xué)及以上30 例（18.99%）?；橐鰻顟B(tài)：未婚23 例（14.56%），已婚123例（78.85%），離異7例（4.43%），喪偶5 例（3.16%）。抑郁癥自殺未遂發(fā)生情況：出現(xiàn)自殺未遂29 例（18.35%），未出現(xiàn)自殺未遂患者129 例（81.65%）。自殺未遂患者中采取服毒藥3 例（10.34%），服治療藥物12 例（41.38%），用工具7 例（24.14%），跳落3 例（10.34%），其他4 例（13.79%）。本研究通過河北省精神衛(wèi)生中心倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 收集患者社會人口學(xué)資料，包含性別、年齡、文化程度、首發(fā)年齡、婚姻狀態(tài)、家族史、體重、身高狀況。通過與患者面對面訪談，詢問“您在過去的日子里是否有實(shí)施過自殺行為”，確定患者是否有過自殺未遂，將患者分為自殺未遂與非自殺未遂兩組。如果回答有并進(jìn)一步收集自殺行為的次數(shù)及采取自殺方式，分類為：（1）服毒；（2）服治療藥（如安定、抗精神病藥物等）；（3）用工具（自縊、刀割、槍殺等）；（4）跳落（跳樓、跳河等）。

1.3 評估工具

1.3.1 漢密爾頓抑郁量表17 項(xiàng)（HAMD-17） 采用漢密爾頓抑郁量表17 項(xiàng)（HAMD-17）評估抑郁癥狀的嚴(yán)重程度。8 個條目評分范圍為0 ～4 分，9 個條目評分范圍為0 ～2 分，總分≤7 分為無抑郁，7 ～17 分可能有抑郁，17～24 分肯定有抑郁，＞24 分嚴(yán)重抑郁。

1.3.2 漢密爾頓焦慮量表（HAMA） 采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評估焦慮癥狀嚴(yán)重程度。共14 個條目，從0 ～4 分。＜7 分為無焦慮，≥7 可能有焦慮，≥14 分肯定有焦慮，≥21 分有明顯焦慮，≥29 分嚴(yán)重焦慮。所有研究者在實(shí)驗(yàn)前均通過HAMA、HAMD 量表一致性培訓(xùn)。

1.4 血樣采集 在入組后第二天晨起6 ～7 點(diǎn)抽取患者空腹靜脈血5 mL，2 h 內(nèi)進(jìn)行離心，采用化學(xué)發(fā)光法檢測，包含甲狀腺素（T4）、三碘甲狀原氨酸（T3）、促甲狀腺激素（TSH）、游離三碘甲狀原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）及血漿皮質(zhì)醇。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 將收集的所有病例資料錄入Epidata 3.1，雙人錄入并核對數(shù)據(jù)，將數(shù)據(jù)導(dǎo)出到SPSS 25.0 軟件，進(jìn)行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。兩組間比較計量資料采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。關(guān)于危險因素的篩查進(jìn)行多因素二項(xiàng)logistic 回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般社會人口學(xué)資料比較 兩組間年齡、性別、首發(fā)年齡、婚姻狀態(tài)、文化程度、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），自殺未遂組比非自殺未遂組家屬史陽性比例更高（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者一般社會人口學(xué)資料比較Tab.1 Comparison of general Sociodemographic data between two group例（%）

2.2 兩組患者臨床特征、血漿皮質(zhì)醇、甲狀腺激素水平比較 自殺未遂組TSH、FT4 水平明顯的低于非自殺未遂組（t=1.478，P=0.007）、（t=2.010，P= 0.046），自殺未遂組HAMD 量表總分高于非自殺未遂組（t= 2.514，P= 0.017），兩組間血漿皮質(zhì)醇水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t= 0.825，P= 0.411），見表2。

表2 兩組患者臨床特征、皮質(zhì)醇、甲狀腺激素比較Tab.2 Comparison of clinical characteristics，cortisol and thyroid hormones data between two group ±s

表2 兩組患者臨床特征、皮質(zhì)醇、甲狀腺激素比較Tab.2 Comparison of clinical characteristics，cortisol and thyroid hormones data between two group ±s

變量HAMA HAMD TSH（μIU/mL）FT3（pg/mL）FT4（ng/dL）T3（ng/mL）T4（μg/dL）血漿皮質(zhì)醇（nmol/L）自殺未遂組20.31±7.40 26.28±5.93 1.23±0.59 3.05±0.38 1.38±0.20 0.94±0.18 7.47±1.73 20.31±6.62非自殺未遂組20.57±6.08 23.36±4.04 1.63±1.03 3.19±0.58 1.46±0.20 0.94±0.21 7.80±1.87 19.18±6.70 t 值0.196 2.514 1.478 1.236 2.010 0.063 0.882 0.825 P 值0.845 0.017 0.007 0.209 0.046 0.950 0.379 0.411

2.3 年齡分層分析 將患者按年齡分層（＜40歲，≥40 歲），組間進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，兩組在年齡分層中差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。比較不同年齡層兩組患者甲狀腺激素、血漿皮質(zhì)醇水平，結(jié)果顯示，＜40 歲自殺未遂組FT4 水平明顯低于非自殺未遂組（t= 2.499，P= 0.016），表明40 歲以下患者更應(yīng)關(guān)注FT4 水平。兩組間血漿皮質(zhì)醇水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表3 兩組患者按照年齡分層比較Tab.3 Comparison by age stratification between two group例（%）

表4 兩組患者按照年齡分層甲狀腺激素、血漿皮質(zhì)醇比較Tab.4 Comparison of thyroid hormone and plasma cortisol data by age stratification between two group ±s

表4 兩組患者按照年齡分層甲狀腺激素、血漿皮質(zhì)醇比較Tab.4 Comparison of thyroid hormone and plasma cortisol data by age stratification between two group ±s

變量T3（ng/mL）T4（μg/dL）FT3（pg/mL）FT4（ng/dL）TSH（μIU/mL）皮質(zhì)醇（nmol/L）＜40 歲自殺未遂0.91±0.16 6.82±1.68 3.10±0.34 1.30±0.16 1.13±0.60 19.00±4.72非自殺未遂0.92±0.20 7.53±1.52 3.33±0.80 1.44±0.17 1.56±0.96 19.63±6.21 t 值0.033 1.330 0.925 2.499 1.451 0.474 P 值0.973 0.189 0.359 0.016 0.153 0.754≥40 歲自殺未遂0.95±0.19 7.86±1.69 3.02±0.42 1.43±0.21 1.29±0.59 21.12±7.57非自殺未遂0.95±0.22 7.94±2.01 3.12±0.41 1.47±0.21 1.66±1.07 18.95±6.95 t 值0.003 0.159 0.965 0.752 1.387-1.183 P 值0.997 0.874 0.337 0.454 0.169 0.240

2.4 抑郁癥自殺未遂多因素logistic 回歸分析 根據(jù)單因素分析結(jié)果，自殺未遂（賦值0=無，1=有）為因變量，將P＜0.1 的因素家族史（賦值0=陰性，1=陽性）、HAMD、文化程度、FT4、TSH 為自變量，進(jìn)行l(wèi)ogistic 回歸分析。結(jié)果顯示，F(xiàn)T4（OR=0.029）、TSH（OR= 0.399）水平越低越容易發(fā)生為自殺未遂（P＜0.05），陽性家族史（OR= 5.203）、HAMD 量表評分（OR= 1.207）越高越容易發(fā)生自殺未遂（P＜0.05），見表5。

表5 抑郁癥患者自殺未遂多因素logistic 回歸分析Tab.5 Multivariate logistic regression analysis of risk factors of attempted suicide in depression

3 討論

神經(jīng)遞質(zhì)和激素被認(rèn)為與大腦的情緒區(qū)域密切相關(guān)，大腦邊緣區(qū)域的HPT 軸和5-HT1A 受體之間存在神經(jīng)調(diào)節(jié)聯(lián)系［6］。產(chǎn)后抑郁癥也證實(shí)了激素與抑郁之間的關(guān)聯(lián)［7］。研究顯示甲狀腺激素、皮質(zhì)醇與抑郁癥嚴(yán)重程度有關(guān)［8-9］。而且抑郁在甲狀腺功能障礙的患者中普遍存在［10］。故本研究測量抑郁癥患者甲狀腺激素、血漿皮質(zhì)醇濃度，并探討其與自殺之間的關(guān)聯(lián)。通過橫斷面調(diào)查，顯示抑郁癥自殺未遂檢出率18.35%。通過回歸分析，校正混雜因素后，低水平FT4、TSH、HAMD 評分高與陽性家族史是抑郁患者自殺未遂的獨(dú)立危險因素。

本研究通過比較伴與不伴自殺未遂兩組抑郁癥，結(jié)果發(fā)現(xiàn)伴有自殺未遂組FT4、TSH 水平更低。TSH 與FT4 同時降低考慮與甲狀腺功能紊亂有關(guān)，TSH 對促甲狀腺激素釋放激素（TRH）的反應(yīng)減弱［11］。PENG 等［12］的研究也顯示低FT4 水平與自殺有關(guān)，支持本研究結(jié)果。DUVAL 等［13］的研究顯示，低水平FT4、TSH 與自殺行為有關(guān)，與本研究結(jié)果一致。此外，一項(xiàng)來自我國真實(shí)世界的研究，通過機(jī)器學(xué)習(xí)算法也發(fā)現(xiàn)FT4、HAMD、FT3 為最可能有關(guān)的變量識別自殺意念［14］。然而，SHEN等［15］的研究顯示自殺未遂患者中TSH 水平較非自殺未遂組高，與本研究結(jié)果相反。結(jié)果不一致分析如下：（1）研究對象病程不同，中樞TRH 功能缺陷在自殺發(fā)病機(jī)制中可能發(fā)揮關(guān)鍵作用，伴有自殺的抑郁癥患者早期緩解時中樞TRH 未改變，而在當(dāng)前出現(xiàn)自殺的患者中激素水平降低［11］。（2）TSH分泌具有晝夜節(jié)律作用，在不同的時間采集的血液樣本也可能導(dǎo)致TSH 的不同［16］。楊巧娟等［17］的研究顯示不同年齡抑郁癥患者的FT4 和TSH 水平不同。故本研究通過對年齡分層分析，發(fā)現(xiàn)40 歲以下的患者中，自殺未遂組FT4 水平明顯低于非自殺未遂組。40 歲以下的患者更應(yīng)該關(guān)注FT4 水平，有利于及時發(fā)現(xiàn)患者的自殺風(fēng)險。分析抑郁癥自殺未遂與甲狀腺激素之間關(guān)聯(lián)可能機(jī)制如下：（1）研究證實(shí)自殺與腦神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)包括谷氨酸系統(tǒng)、氨基丁酸系統(tǒng)有關(guān)［18］，而甲狀腺激素對這些系統(tǒng)具有調(diào)節(jié)作用［19］。（2）甲狀腺疾病患者自殺率增加［20］。（3）研究顯示伴有自殺意念的抑郁癥患者下丘腦室旁核TRH 的驅(qū)動降低，導(dǎo)致甲狀腺激素分泌紊亂［21］。

本研究中同時也探討血漿皮質(zhì)醇水平與抑郁癥自殺行為之間的聯(lián)系，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)差異。目前關(guān)于皮質(zhì)醇與自殺的關(guān)系尚有爭論，有證據(jù)表明自殺行為是由HPA 軸活動功能障礙引起的對壓力的一種異常反應(yīng)［22］。急性應(yīng)激刺激髓質(zhì)腎上腺交感系統(tǒng)，慢性應(yīng)激HPA 軸產(chǎn)生一系列生理變化，導(dǎo)致皮質(zhì)醇釋放增加，故自殺時皮質(zhì)醇濃度升高［3］，但也有研究認(rèn)為自殺患者晨起釋放的皮質(zhì)醇濃度降低，皮質(zhì)醇對壓力的遲鈍反應(yīng)可能降低患者對持續(xù)應(yīng)激源的適應(yīng)性反應(yīng)能力，導(dǎo)致患者執(zhí)行和認(rèn)知功能下降，增加自殺的易感性［23］。此外，血漿皮質(zhì)醇與抑郁癥自殺之間的關(guān)聯(lián)被認(rèn)為與年齡有關(guān)，40歲以下，自殺與高水平的皮質(zhì)醇有關(guān)，而40歲以上自殺與低水平的皮質(zhì)醇有關(guān)，可能暴露在壓力和創(chuàng)傷事件中時間持久使他們的HPA 軸已經(jīng)變得失調(diào)，導(dǎo)致皮質(zhì)醇的低分泌［24］。而本研究將年齡分層后，結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可在將來的研究中同時考慮誘因、壓力等因素進(jìn)一步研究皮質(zhì)醇與自殺的關(guān)系。

本研究具有一定的局限性：本研究為橫斷面研究，只能探討自殺未遂和危險因素的關(guān)聯(lián)，不能做因果關(guān)系推斷，以后可以進(jìn)行隊(duì)列研究進(jìn)一步討論自殺未遂的危險因素；本研究中結(jié)局事件的病例數(shù)較少，在以后可以擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。

綜上總結(jié)，伴有自殺未遂的抑郁癥較不伴自殺未遂者除了在家族史、抑郁嚴(yán)重程度之間存在差異，同時存在甲狀腺激素水平的紊亂，對自殺具有一定預(yù)測作用。然而，甲狀腺激素紊亂如何影響自殺的機(jī)制及皮質(zhì)醇與自殺的關(guān)系仍需在將來的研究中進(jìn)一步探討。