趙水魚(yú) 魏 青 軒青霞

（洛陽(yáng)市婦幼保健院超聲科，河南洛陽(yáng)471000）

胎盤(pán)早剝的發(fā)生率并不高，但早期、中期胎盤(pán)早剝癥狀及體征缺乏特異性化驗(yàn)指標(biāo)，而晚期重癥胎盤(pán)早剝會(huì)顯著增加母嬰圍產(chǎn)期發(fā)病率、死亡率，是妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，需加強(qiáng)診斷及時(shí)予以針對(duì)性治療[1]。超聲檢查是診斷胎盤(pán)早剝的有效手段之一，且反復(fù)操作對(duì)母嬰無(wú)害，在胎盤(pán)早剝?cè)\斷上具有一定優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)總結(jié)不同嚴(yán)重程度胎盤(pán)早剝患者的超聲特點(diǎn)，為臨床診斷提供參考信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧分析2017年3月至2019年10月本院收治的63例診斷為胎盤(pán)早剝產(chǎn)婦資料為研究對(duì)象。產(chǎn)婦因妊娠28周后有陰道流血或不明原因胎心改變?nèi)朐撼暀z查診斷為胎盤(pán)早剝，且經(jīng)產(chǎn)后證實(shí)，排除臨床資料不完整者。63例胎盤(pán)早剝產(chǎn)婦中，年齡24～36歲，平均（26.8±3.5）歲，初產(chǎn)婦58例，經(jīng)產(chǎn)婦5例，初次診斷時(shí)孕周＜37周者23例，34～37周7例，≥37周者33例。按照《婦產(chǎn)科學(xué)》第八版中標(biāo)準(zhǔn)，胎盤(pán)早剝Ⅰ級(jí)者43例，胎盤(pán)早剝Ⅱ級(jí)者12例，胎盤(pán)早剝Ⅲ級(jí)者8例。

1.2 方法：患者因陰道流血或不明原因胎心改變?nèi)朐盒纬暀z查。采用超聲診斷儀，探頭頻率3.5mHz，囑患者取平臥位，按產(chǎn)科B超常規(guī)檢查胎兒及附屬物，主要觀察胎盤(pán)形態(tài)及厚度、基底部等聲像圖，并重點(diǎn)觀察胎盤(pán)著床位置、胎盤(pán)邊緣、絨毛膜板下是否有包塊等，用彩色多普勒評(píng)估胎盤(pán)內(nèi)螺旋動(dòng)脈血流信號(hào)及其他相關(guān)區(qū)域聲像的血流信號(hào)。如有異常均重新拍片，引起重視。所有病例在分娩前24h內(nèi)至少再行一次超聲檢查，分娩后需經(jīng)胎盤(pán)病理確診。

1.3 胎盤(pán)早剝?cè)\斷：①分類(lèi)及臨床癥狀：按照Sher法分為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)及Ⅲ級(jí)。其中Ⅰ級(jí)以顯性出血為主，多見(jiàn)分娩期，胎盤(pán)剝離面積小，患者以輕微腹痛為主，查體特征不明顯，胎心正常，偶有間歇性宮縮。Ⅱ級(jí)以隱性出血為主，也可表現(xiàn)為混合性出血，胎盤(pán)剝離面積約為胎盤(pán)的1/3，患者以突發(fā)持續(xù)性腹痛為主，常無(wú)陰道流血或流血不多，其子宮往往大于正常妊娠月份，患者多合并子線(xiàn)前期、慢性高血壓等血管性疾病。Ⅲ級(jí)表現(xiàn)為胎盤(pán)剝離面＞1/2，且臨床表現(xiàn)較Ⅱ級(jí)嚴(yán)重，出現(xiàn)休克征象，子宮硬如板塊。②B超特征：胎盤(pán)剝離Ⅰ級(jí)者胎盤(pán)后方無(wú)積血，胎盤(pán)形態(tài)無(wú)明顯變化，難以確診；胎盤(pán)剝離Ⅱ級(jí)者其剝離區(qū)胎盤(pán)增厚，向羊膜腔方向突出，胎盤(pán)厚度＞5cm；胎盤(pán)剝離Ⅲ級(jí)患者胎盤(pán)與子宮壁之間形成的血腫內(nèi)部回聲雜亂，如血液破入羊膜腔，羊水內(nèi)透聲差，可見(jiàn)漂浮點(diǎn)狀低回聲、團(tuán)塊。急性期包塊內(nèi)均勻高回聲，剝離出血后3～7d為等回聲，1～2w為無(wú)回聲，但內(nèi)部有強(qiáng)回聲，2w后部分血塊為無(wú)回聲。

2 結(jié)果

2.1 超聲診斷結(jié)果分析：63例患者，B超診斷為胎盤(pán)早剝47例，檢出率為74.60%，與分娩時(shí)診斷結(jié)果符合有26例，準(zhǔn)確率55.32%，其中輕度胎盤(pán)（Ⅰ級(jí)）剝離者7例，中重度（Ⅱ～Ⅲ級(jí)）胎盤(pán)剝離者19例。

2.2 超聲診斷圖像分析：圖A患者在孕24周時(shí)候B超表現(xiàn)正常，其胎盤(pán)厚度通常＜4.0cm，且呈圓盤(pán)狀，中間厚、邊緣薄。圖B為該患者在孕28周2天時(shí)自覺(jué)腹痛入院檢查，胎盤(pán)形態(tài)無(wú)明顯變化，胎盤(pán)與宮壁見(jiàn)略小低回聲，與宮壁分界欠清晰，呈不典型胎盤(pán)早剝超聲表現(xiàn)；圖C、D為該患者孕34周時(shí)腹痛明顯入院檢查，B超顯示孕隱性剝離，胎盤(pán)向羊膜腔突出，未見(jiàn)明顯血流信號(hào)。圖E為第一次急診超聲，顯示胎盤(pán)上部分出現(xiàn)局限性回聲稍厚，回聲欠均勻，胎心率不穩(wěn)，于79到129次/分之間波動(dòng)；圖F為1.5h后第二次急診超聲，顯示胎盤(pán)上部分明顯增厚，回聲明顯不均，有占位效應(yīng)，胎心率均為79次/分。

圖1 超聲診斷圖像分析

3 討論

臨床上將胎盤(pán)早剝的病理類(lèi)型分為顯性剝離（剝離面積大，形成胎盤(pán)后血腫最后形成顯性出血）、隱性剝離（血液聚集在胎盤(pán)與子宮之間無(wú)法外流）及混合型出血，其中胎盤(pán)后血液可穿破羊膜溢入羊膜腔，形成血性羊水[2]，嚴(yán)重的胎盤(pán)剝離可發(fā)生凝血功能障礙，隱性剝離時(shí)胎盤(pán)后血腫的壓力增大，血液可滲透至子宮肌層，引起肌纖維分離，導(dǎo)致子宮表面呈現(xiàn)紫色瘀斑，發(fā)生子宮胎盤(pán)卒中[3-4]，以上程度的胎盤(pán)剝離均對(duì)母體造成嚴(yán)重?fù)p傷，甚至需要終止妊娠。臨床上對(duì)Ⅲ級(jí)典型的胎盤(pán)早剝?cè)\斷并不困難，B超能否直接觀察胎盤(pán)早剝的各種聲像特征，提示醫(yī)師早剝位置、范圍及程度，彩色多普勒超聲檢查還可顯示胎盤(pán)的血流動(dòng)力學(xué)[5-6]，本研究中胎盤(pán)早剝Ⅱ級(jí)者12例，胎盤(pán)早剝Ⅲ級(jí)者8例，經(jīng)B超診斷有19例，僅1例分娩時(shí)證實(shí)為胎盤(pán)早剝Ⅱ級(jí)者漏診，且改患者無(wú)慢性疾病史，偶爾出現(xiàn)腰背痛，日常可忍受，其胎盤(pán)剝離面積接近1/3，評(píng)估為胎盤(pán)早剝Ⅱ級(jí)，因不典型胎盤(pán)早剝，B超診斷為胎盤(pán)早剝Ⅰ級(jí)。本研究中胎盤(pán)早剝Ⅰ級(jí)者43例，但經(jīng)B超診斷7例，其中1例為胎盤(pán)早剝Ⅱ級(jí)者誤診為胎盤(pán)早剝Ⅰ級(jí)，針對(duì)胎盤(pán)早剝Ⅰ級(jí)者，B超存在較大的漏診率[7]。

綜上所述，胎盤(pán)早剝的診斷并不難，B超可用于不同程度的胎盤(pán)早剝的診斷中，但是診斷靈敏度很大程度上取決于醫(yī)師對(duì)胎盤(pán)早剝的警惕及B超觀察仔細(xì)程度，同時(shí)密切結(jié)合臨床其他輔助檢查，反復(fù)確診再下診斷。針對(duì)超聲顯示的不同程度早剝，醫(yī)師需及時(shí)評(píng)估并給予干預(yù)措施，盡可能保證母嬰安全。