逯 峰，馬德晶

（濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濱州 256603）

重癥監(jiān)護(hù)室（Intensive Care Unit，ICU）是醫(yī)院集中收治危重癥病人的單元，其涉及的病種涵蓋內(nèi)外婦兒、神經(jīng)科等多個(gè)學(xué)科，所以ICU在具備其獨(dú)特性的同時(shí)又與其他學(xué)科相互滲透、相互影響[1]。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，ICU作為我院培訓(xùn)學(xué)員必須輪轉(zhuǎn)的科室，承擔(dān)著對(duì)急危重癥病人的判斷、搶救、管理等的培訓(xùn)帶教工作。同時(shí)，在ICU的工作忙碌而緊張，周圍充滿著絕望、恐懼甚至血腥的場(chǎng)面，如何在這種工作強(qiáng)度及環(huán)境下更好地提高帶教效果，一直是重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)工作者研究的方向[2]。前期我們?cè)鴩L試應(yīng)用不同的理念和模式進(jìn)行住院醫(yī)師培訓(xùn)[3]，取得了一定的效果。近一年來，我們也嘗試應(yīng)用以本職專業(yè)為導(dǎo)向的教學(xué)模式評(píng)估帶教效果，現(xiàn)將研究報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月至2019年10月在我院重癥醫(yī)學(xué)科接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員60人為研究對(duì)象，研究對(duì)象需滿足以下條件：輪轉(zhuǎn)時(shí)間≥2個(gè)月；輪轉(zhuǎn)期間考核全勤；已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。60名學(xué)員年齡在24～32歲，隨機(jī)分為對(duì)照組及實(shí)驗(yàn)組，每組30人。對(duì)照組男性12人，女性18人，平均年齡（27.57±2.36）歲；其中博士學(xué)歷2人，碩士學(xué)歷16人，在讀研究生12人。實(shí)驗(yàn)組男性11人，女性19人，平均年齡（27.80±2.17）歲；其中博士學(xué)歷2人，碩士學(xué)歷17人，在讀研究生11人。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組采用傳統(tǒng)帶教模式 包括至少一周一次的理論培訓(xùn)、技能培訓(xùn)及教學(xué)查房；每個(gè)工作日早交班后進(jìn)行簡(jiǎn)短的運(yùn)行病歷點(diǎn)評(píng)；每日的日常查房和病例分析，以帶教教師分析講解為主。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組采用以本職專業(yè)為導(dǎo)向的教學(xué)模式 其理論及技能培訓(xùn)、教學(xué)查房、病歷點(diǎn)評(píng)、日常查房和分析的頻次與對(duì)照組相同，但根據(jù)受訓(xùn)學(xué)員所學(xué)專業(yè)和將來所從事工作的不同進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)。如心血管內(nèi)科住院醫(yī)師更側(cè)重血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及血管活性藥物應(yīng)用的理論及技能培訓(xùn)；麻醉專業(yè)住院醫(yī)師更側(cè)重于氣道管理、呼吸機(jī)應(yīng)用的理論及技能培訓(xùn)；消化內(nèi)科住院醫(yī)師側(cè)重于胃腸道評(píng)估、管理及營養(yǎng)支持的培訓(xùn)；在日常查房中更多將病人情況與分管學(xué)員的本職專業(yè)相結(jié)合，帶教教師在總體分析的同時(shí)讓學(xué)員結(jié)合自身所學(xué)專業(yè)分析病人病情。

1.3 評(píng)價(jià)方法及指標(biāo)

培訓(xùn)結(jié)束后，對(duì)兩組學(xué)員進(jìn)行理論、技能、臨床思維、病歷質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、教學(xué)滿意度等方面的考核或調(diào)查。具體評(píng)價(jià)方法如下：（1）理論及技能考核由我院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)辦公室（簡(jiǎn)稱住培辦）統(tǒng)一組織，在理論考核試題庫中抽取試題集中進(jìn)行考試，技能考核由住培辦抽調(diào)考試專家組成員進(jìn)行病史采集、體格檢查及臨床技能考核，理論及技能考核滿分均為100分。（2）病歷質(zhì)量分為日常點(diǎn)評(píng)質(zhì)量及住院病歷書寫成績(jī)兩部分，各占50%，滿分100分，住院病歷書寫成績(jī)由帶教教師進(jìn)行打分，分管科室副主任進(jìn)行復(fù)核。（3）通過迷你臨床演練評(píng)估量表對(duì)學(xué)員的臨床思維、服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分；其中臨床判斷項(xiàng)目對(duì)應(yīng)臨床思維評(píng)分，分值1～9分；人文關(guān)懷及溝通技能兩個(gè)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)服務(wù)質(zhì)量，總分值2～18分，該部分分值由帶教教師進(jìn)行評(píng)估，分管科室副主任進(jìn)行復(fù)核。（4）教學(xué)滿意度采用自制量表進(jìn)行調(diào)查，滿分為100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組數(shù)據(jù)間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)員各項(xiàng)考核成績(jī)比較

兩組學(xué)員的理論成績(jī)、病歷質(zhì)量方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；實(shí)驗(yàn)組在臨床思維、技能操作、服務(wù)質(zhì)量方面成績(jī)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），各項(xiàng)成績(jī)及統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果見表1。

表1 兩組學(xué)員各項(xiàng)成績(jī)比較（±s，分）

表1 兩組學(xué)員各項(xiàng)成績(jī)比較（±s，分）

注：*P＜0.05

項(xiàng)目 實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t值P值理論成績(jī)病歷質(zhì)量技能操作臨床思維服務(wù)質(zhì)量教學(xué)滿意度79.30±4.96 82.30±3.65 90.00±2.70 6.07±0.74 13.53±1.20 92.67±2.48 80.63±5.38 84.23±5.72 92.20±2.22 6.53±0.78 14.47±1.59 94.80±2.00-0.998-1.562-3.445-2.384-2.568-3.661 0.322 0.124 0.001*0.020*0.013*0.001*

2.2 兩組學(xué)員的教學(xué)滿意度比較

兩組學(xué)員對(duì)帶教均有很高的滿意度，實(shí)驗(yàn)組的教學(xué)滿意度較對(duì)照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

3 討論

重癥醫(yī)學(xué)科作為一門新興的學(xué)科，近年來發(fā)展迅速，它的服務(wù)對(duì)象是急危重癥病人，涉及各學(xué)科疾病，存在多學(xué)科知識(shí)交叉的特點(diǎn)[4-5]，這就要求重癥醫(yī)學(xué)工作者具備較為全面的醫(yī)學(xué)知識(shí)。但是在臨床工作中往往會(huì)出現(xiàn)病人直至病情無法逆轉(zhuǎn)才轉(zhuǎn)入ICU的情況，這些慘痛的教訓(xùn)讓我們充分認(rèn)識(shí)到第一時(shí)間處理急危重癥病人的重要性，所以很多醫(yī)院從住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)伊始就將ICU作為必須輪轉(zhuǎn)的科室[6]。但是如何更好地進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，仍然是重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)工作者面臨的問題[7-8]。近年來PBL教學(xué)模式、PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式等多種教學(xué)模式在ICU住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中取得了較好效果[9-11]，但在培訓(xùn)結(jié)束，臨床醫(yī)師回到本職崗位后就會(huì)放松對(duì)重癥病人識(shí)別的警惕性。所以，我們?cè)诒狙芯恐兄攸c(diǎn)結(jié)合培訓(xùn)學(xué)員的本職專業(yè)進(jìn)行重癥知識(shí)及技能的培訓(xùn)，取得了良好效果。

3.1 新教學(xué)模式加強(qiáng)了重癥醫(yī)學(xué)與其他專業(yè)的聯(lián)系

在以本職專業(yè)為導(dǎo)向的教學(xué)模式下，學(xué)員更多地將重癥疾病與所學(xué)專業(yè)結(jié)合起來，進(jìn)一步深化了對(duì)疾病整體與局部關(guān)系的認(rèn)識(shí)，同時(shí)意識(shí)到自己本職專業(yè)范疇內(nèi)的疾病在一定條件下可發(fā)生危重轉(zhuǎn)變，提高了對(duì)危重疾病的認(rèn)識(shí)、判斷和及早處理能力。此外，同期輪轉(zhuǎn)ICU的學(xué)員大多來自不同專業(yè)，針對(duì)危重癥病人可以從不同的專業(yè)角度進(jìn)行分析和討論，更有助于建立臨床思維[12]。通過該研究我們也發(fā)現(xiàn)，新教學(xué)模式下學(xué)員的理論水平雖然沒有顯著提高，但是臨床思維能力提升明顯。

3.2 新教學(xué)模式提高了學(xué)員的主動(dòng)性和滿意度

如前所述，ICU的工作環(huán)境多處于封閉和壓抑狀態(tài)，在傳統(tǒng)教學(xué)模式下學(xué)員主動(dòng)性差，急于早日結(jié)束ICU培訓(xùn)。但是在新教學(xué)模式下，學(xué)員在危重癥病人診治中的參與度明顯提高，其自身價(jià)值得到充分體現(xiàn)，相應(yīng)的學(xué)習(xí)積極性也有所提高，并能主動(dòng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，形成新的臨床和科研思路。此外，新教學(xué)模式下學(xué)員在醫(yī)患溝通時(shí)的表現(xiàn)更為自信，能更多參與到醫(yī)療活動(dòng)中。研究結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組的服務(wù)質(zhì)量、對(duì)教學(xué)滿意度均明顯高于對(duì)照組，進(jìn)一步證實(shí)了新教學(xué)模式的可行性。

我們將以本職專業(yè)為導(dǎo)向的教學(xué)模式應(yīng)用于ICU住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，取得了一定成效，無論是臨床技能還是臨床思維、服務(wù)質(zhì)量、教學(xué)滿意度等，均較傳統(tǒng)帶教模式下有顯著提高。但是總體而言，培訓(xùn)效果仍缺乏客觀、量化的考評(píng)方式[13-15]，我們?cè)诒狙芯恐新?lián)合運(yùn)用了理論考試、技能考核、病歷評(píng)分、問卷調(diào)查、迷你臨床演練評(píng)估量表等方法，目的是增強(qiáng)考核的全面性，以便更好地評(píng)價(jià)新模式的應(yīng)用效果，從而建立可行、簡(jiǎn)便而準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)體系。

總之，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)任重而道遠(yuǎn)，我們雖積累了一定經(jīng)驗(yàn)，但I(xiàn)CU所涉疾病的復(fù)雜性及多樣性決定了我們?nèi)孕璨粩嗯μ剿鞲玫膸Ы谭绞健?/p>