單玉梅

（臨澤縣婦幼保健計劃生育服務中心，甘肅 臨澤 734200）

我國有0～6歲殘疾兒童167.8萬人，大多數(shù)殘疾兒童因沒有早期診斷，錯過了康復的最佳時機，給兒童及其家庭、社會帶來沉重的經濟和精神負擔[1]。0～6歲是殘疾康復的關鍵時期和搶救性康復的重要時期，應從出生就開始殘疾篩查監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)殘疾、及時干預，從而實現(xiàn)殘疾兒童早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預。婦幼衛(wèi)生工作的三級服務網絡目前已逐步健全，但初級網絡兒童保健篩查工作沒有與殘疾兒童康復服務充分銜接[2]。中殘聯(lián)為貫徹落實《國務院關于加快推進殘疾人小康進程的意見》（國發(fā)[2015]7號），加強三級預防工作，探索和創(chuàng)新殘疾預防工作模式，減少殘疾發(fā)生，減輕殘疾程度，在“十三五”期間，聯(lián)合國家衛(wèi)生計生委、公安部、國家安全監(jiān)管總局、全國婦聯(lián)等在全國100個市（縣、區(qū)）試點建立殘疾預防綜合試驗區(qū)，臨澤縣為遴選的全國100個殘疾預防綜合干預試點項目縣之一。臨澤縣位于甘肅省河西走廊中部，轄7鎮(zhèn)、71個行政村、5個社區(qū)，總人口15.1萬人（農業(yè)人口9.7萬人），2017—2020年出生活產數(shù)分別為1 440人、1 146人、1 025人、767人。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集匯總臨澤縣實施項目以來的所有資料，包括組織架構，工作流程，為提高篩查服務能力和篩查診斷率采取的多種措施，臨澤縣2017—2020年0～6歲兒童篩查、診斷、干預、隨訪、管理的數(shù)據資料及開展出生缺陷三級預防相關工作的數(shù)據資料等。

1.2 方法（見圖1）

圖1 研究技術路線

1.2.1 調查法 通過開展有目的、有計劃的問卷調查和深入篩查陽性兒童家庭的實地調查，了解影響兒童殘疾診斷、康復治療和管理依從性的主要因素，為進一步完善0～6歲兒童殘疾篩查工作模式和工作流程提供依據。

1.2.2 實證研究法 通過總結項目實施4年來的成效，在實踐中發(fā)現(xiàn)問題，以問題為基礎進一步開展研究，將研究成果重新運用于項目的實踐中進行再次檢驗。

1.2.3 經驗總結法 對實踐中的具體情況及時進行歸納和分析，找出規(guī)律，使之系統(tǒng)化、理論化，從而形成完善的管理和運行模式。

2 篩查服務模式

2.1 開展基線調查

制訂臨澤縣基線調查實施方案，確定調查員，按照方案要求開展人員培訓，統(tǒng)一調查標準，掌握調查方法，提高溝通技巧，開展涉及全縣、鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機構及150戶孕產婦、兒童與一般家庭的基線調查工作，調查了解縣、鎮(zhèn)醫(yī)療機構0～6歲兒童殘疾篩查服務能力和群眾殘疾預防意識。

2.2 明確篩查定點機構

根據醫(yī)療機構基線調查結果，確定臨澤縣所轄7個鄉(xiāng)鎮(zhèn)及一個社區(qū)衛(wèi)生服務中心為全縣0～6歲兒童殘疾初篩機構，縣婦計中心為復篩機構，省婦幼保健院q及省康復醫(yī)院為診斷機構。

2.3 制訂方案

政府牽頭制訂重點干預項目實施方案，明確縣殘聯(lián)、衛(wèi)生、財政、婦聯(lián)、民政等部門工作職責；縣婦計中心協(xié)助衛(wèi)生行政部門制訂0～6歲兒童殘疾篩查工作方案，明確縣、鎮(zhèn)醫(yī)療機構工作職責，成立兒童殘疾篩查技術指導組和質控組。

2.4 繪制篩查工作流程圖（見圖2）

圖2 0～6歲兒童殘疾篩查、診斷、報告流程

2.5 經費保障

在項目為每位篩查陽性并確診的兒童補助300元的基礎上，省、縣地方財政配套資金增加補助500元。

2.6 篩查技術

參照全國殘疾人康復辦公室下發(fā)的《全國殘疾預防綜合實驗區(qū)創(chuàng)建試點工作相關技術方案》，為避免初篩兒童陽性漏篩，在預警征的基礎上增加1歲以內兒童神經運動檢查方法篩查。

為保證篩查率、診斷率、康復率，完善督導考核方案，將0～6歲兒童殘疾初篩納入基本公共衛(wèi)生服務范疇，分解任務指標，細化考核標準，定期考核通報，促進殘疾初篩任務完成；強化宣傳，加強培訓，制訂宣傳工作計劃，制作兒童5類殘疾相關知識折頁、卡片、展板、宣傳片等，調動縣、鎮(zhèn)、村三級服務網絡，利用殘疾預防日、重大衛(wèi)生宣傳日、健康沙龍、義診、入戶隨訪等機會開展宣傳，同時各醫(yī)療保健機構在微信公眾號、公共衛(wèi)生服務群、村民群、惠民政策宣傳群、疫苗接種群、兒童體檢群等各大信息交流群，轉發(fā)、宣傳、普及兒童殘疾預防知識，提高兒童家長依從性；與省級診斷機構對接，建立轉診綠色通道，確保轉診兒童當天到、當天診斷；將所有殘疾復篩陽性兒童納入高危兒范疇專案管理，定期隨訪、監(jiān)測生長發(fā)育情況，給予相應健康指導及康復轉介，由縣殘聯(lián)康復中心免費康復治療，確保診斷陽性兒童康復兜底保障。

3 結果分析

（1）臨澤縣2017—2020年殘疾初篩率均在90%以上，初篩陽性兒童復篩率為100.0%，復篩陽性兒童均納入高危兒專案管理，復篩陽性兒童診斷率逐年提高，由2017年的57.1%提高到2020年的86.7%，診斷陽性兒童康復干預率4年均為100.0%，康復兒童好轉率逐年提高，由2017年的50.0%，提高到2020年的83.3%，結果見表1。

表1 臨澤縣2017—2020年0～6歲兒童殘疾篩查結果分析

（2）臨澤縣2017—2020年0～6歲兒童發(fā)育異常及5類殘疾發(fā)生率從高到低依次為：發(fā)育異常69.8%、孤獨癥11.2%、視力殘疾6.1%、智力殘疾5.0%、聽力殘疾3.9%、肢體殘疾（含腦癱）3.9%，結果見表2。

表2 臨澤縣2017—2020年0～6歲兒童殘疾篩查診斷結果分析

（3）臨澤縣加強三級預防，婚檢率、血清學篩查率逐年提高，分別由2017年的70.7%、33.9%，提高到2020年的88.4%、83.8%，孕前優(yōu)生健康檢查率4年均為100.0%，葉酸服用率4年均達90%以上，且呈逐年升高趨勢，轄區(qū)內助產機構出生缺陷監(jiān)測能力逐年提升，且出生缺陷類型大多為先心病，結果見表3。

表3 臨澤縣2017—2020年預防出生缺陷工作結果分析

4 討論

4.1 已形成健全的兒童殘疾篩查服務體系

目前，臨澤縣已形成以政府為主導，衛(wèi)生、殘聯(lián)、婦聯(lián)、民政、財政等多部門協(xié)調聯(lián)動工作機制，能夠最大限度調動和整合各部門資源，構建融線索調查、量表篩查、診斷性會晤、持續(xù)性評估和搶救性康復為一體的“互聯(lián)共享、五位一體”篩查管理模式，保障項目實施所需的組織框架、物力、人力資源配置、經濟政策，篩查模式符合本縣實際。

4.2 0～6歲兒童殘疾篩查成效顯著

對2017—2020年相關數(shù)據進行分析，0～6歲兒童殘疾初篩率均在95%以上，診斷率達86.7%，初篩陽性復篩率、復篩陽性兒童專案管理率及診斷陽性兒童干預率均達100.0%，康復好轉率逐年上升。2017—2020年篩查診斷出的發(fā)育異常兒童占大多數(shù)，其次為孤獨癥，且檢出率有上升趨勢，與縣級殘疾篩查服務能力逐步提升有關，也與全國孤獨癥譜系障礙兒童的數(shù)量逐年增多有關[3]。從康復效果看，發(fā)育異常兒童只要發(fā)現(xiàn)及時、康復治療及時，完全可以恢復正常；孤獨癥兒童越早診斷，康復效果越好。通過該項目的實施，臨澤縣69.8%的發(fā)育異常兒童恢復正常，其他殘疾類型兒童殘疾程度也明顯降低。

4.3 兒童殘疾篩查促進了全縣出生缺陷三級預防工作

預防兒童殘疾，做好三級預防是關鍵。臨澤縣自實施殘疾預防重點干預項目以來，2019年開始實施免費婚檢、免費產前血清學篩查，結合已經實施的免費孕前優(yōu)生健康檢查，免費葉酸投服預防神經管畸形，孕期艾滋病、梅毒、乙肝免費檢測，預防母嬰傳播，新生兒疾病篩查，聽力篩查等項目的實施，產前血清學篩查率、婚檢率逐年穩(wěn)步提高，縣域內出生活產缺陷率僅局限于先心病，說明殘疾預防項目的實施初見成效。

4.4 持續(xù)開展兒童殘疾篩查是關鍵

臨澤縣作為一個人口基數(shù)小、經濟欠發(fā)達、兒童健康服務能力偏低的西部小縣城，通過該項目的實施建立了早篩查、早診斷、早干預的工作機制，全縣兒童殘疾篩查水平明顯提升，婦幼保健機構高危體弱兒管理能力明顯提升，說明構建早期篩查網絡的重要性。要想在全縣長期實施本項目，還需政府部門的支持及穩(wěn)定長效的經費支持機制。目前，保證復篩陽性兒童診斷率，是縣級婦幼保健機構急需解決的難題。