單玉梅

（臨澤縣婦幼保健計劃生育服務(wù)中心，甘肅 臨澤 734200）

我國有0～6歲殘疾兒童167.8萬人，大多數(shù)殘疾兒童因沒有早期診斷，錯過了康復(fù)的最佳時機(jī)，給兒童及其家庭、社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)[1]。0～6歲是殘疾康復(fù)的關(guān)鍵時期和搶救性康復(fù)的重要時期，應(yīng)從出生就開始?xì)埣埠Y查監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)殘疾、及時干預(yù)，從而實(shí)現(xiàn)殘疾兒童早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)。婦幼衛(wèi)生工作的三級服務(wù)網(wǎng)絡(luò)目前已逐步健全，但初級網(wǎng)絡(luò)兒童保健篩查工作沒有與殘疾兒童康復(fù)服務(wù)充分銜接[2]。中殘聯(lián)為貫徹落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于加快推進(jìn)殘疾人小康進(jìn)程的意見》（國發(fā)[2015]7號），加強(qiáng)三級預(yù)防工作，探索和創(chuàng)新殘疾預(yù)防工作模式，減少殘疾發(fā)生，減輕殘疾程度，在“十三五”期間，聯(lián)合國家衛(wèi)生計生委、公安部、國家安全監(jiān)管總局、全國婦聯(lián)等在全國100個市（縣、區(qū)）試點(diǎn)建立殘疾預(yù)防綜合試驗(yàn)區(qū)，臨澤縣為遴選的全國100個殘疾預(yù)防綜合干預(yù)試點(diǎn)項(xiàng)目縣之一。臨澤縣位于甘肅省河西走廊中部，轄7鎮(zhèn)、71個行政村、5個社區(qū)，總?cè)丝?5.1萬人（農(nóng)業(yè)人口9.7萬人），2017—2020年出生活產(chǎn)數(shù)分別為1 440人、1 146人、1 025人、767人。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集匯總臨澤縣實(shí)施項(xiàng)目以來的所有資料，包括組織架構(gòu)，工作流程，為提高篩查服務(wù)能力和篩查診斷率采取的多種措施，臨澤縣2017—2020年0～6歲兒童篩查、診斷、干預(yù)、隨訪、管理的數(shù)據(jù)資料及開展出生缺陷三級預(yù)防相關(guān)工作的數(shù)據(jù)資料等。

1.2 方法（見圖1）

圖1 研究技術(shù)路線

1.2.1 調(diào)查法 通過開展有目的、有計劃的問卷調(diào)查和深入篩查陽性兒童家庭的實(shí)地調(diào)查，了解影響兒童殘疾診斷、康復(fù)治療和管理依從性的主要因素，為進(jìn)一步完善0～6歲兒童殘疾篩查工作模式和工作流程提供依據(jù)。

1.2.2 實(shí)證研究法 通過總結(jié)項(xiàng)目實(shí)施4年來的成效，在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題，以問題為基礎(chǔ)進(jìn)一步開展研究，將研究成果重新運(yùn)用于項(xiàng)目的實(shí)踐中進(jìn)行再次檢驗(yàn)。

1.2.3 經(jīng)驗(yàn)總結(jié)法 對實(shí)踐中的具體情況及時進(jìn)行歸納和分析，找出規(guī)律，使之系統(tǒng)化、理論化，從而形成完善的管理和運(yùn)行模式。

2 篩查服務(wù)模式

2.1 開展基線調(diào)查

制訂臨澤縣基線調(diào)查實(shí)施方案，確定調(diào)查員，按照方案要求開展人員培訓(xùn)，統(tǒng)一調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)，掌握調(diào)查方法，提高溝通技巧，開展涉及全縣、鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及150戶孕產(chǎn)婦、兒童與一般家庭的基線調(diào)查工作，調(diào)查了解縣、鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)0～6歲兒童殘疾篩查服務(wù)能力和群眾殘疾預(yù)防意識。

2.2 明確篩查定點(diǎn)機(jī)構(gòu)

根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基線調(diào)查結(jié)果，確定臨澤縣所轄7個鄉(xiāng)鎮(zhèn)及一個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為全縣0～6歲兒童殘疾初篩機(jī)構(gòu)，縣婦計中心為復(fù)篩機(jī)構(gòu)，省婦幼保健院q及省康復(fù)醫(yī)院為診斷機(jī)構(gòu)。

2.3 制訂方案

政府牽頭制訂重點(diǎn)干預(yù)項(xiàng)目實(shí)施方案，明確縣殘聯(lián)、衛(wèi)生、財政、婦聯(lián)、民政等部門工作職責(zé)；縣婦計中心協(xié)助衛(wèi)生行政部門制訂0～6歲兒童殘疾篩查工作方案，明確縣、鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作職責(zé)，成立兒童殘疾篩查技術(shù)指導(dǎo)組和質(zhì)控組。

2.4 繪制篩查工作流程圖（見圖2）

圖2 0～6歲兒童殘疾篩查、診斷、報告流程

2.5 經(jīng)費(fèi)保障

在項(xiàng)目為每位篩查陽性并確診的兒童補(bǔ)助300元的基礎(chǔ)上，省、縣地方財政配套資金增加補(bǔ)助500元。

2.6 篩查技術(shù)

參照全國殘疾人康復(fù)辦公室下發(fā)的《全國殘疾預(yù)防綜合實(shí)驗(yàn)區(qū)創(chuàng)建試點(diǎn)工作相關(guān)技術(shù)方案》，為避免初篩兒童陽性漏篩，在預(yù)警征的基礎(chǔ)上增加1歲以內(nèi)兒童神經(jīng)運(yùn)動檢查方法篩查。

為保證篩查率、診斷率、康復(fù)率，完善督導(dǎo)考核方案，將0～6歲兒童殘疾初篩納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)范疇，分解任務(wù)指標(biāo)，細(xì)化考核標(biāo)準(zhǔn)，定期考核通報，促進(jìn)殘疾初篩任務(wù)完成；強(qiáng)化宣傳，加強(qiáng)培訓(xùn)，制訂宣傳工作計劃，制作兒童5類殘疾相關(guān)知識折頁、卡片、展板、宣傳片等，調(diào)動縣、鎮(zhèn)、村三級服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，利用殘疾預(yù)防日、重大衛(wèi)生宣傳日、健康沙龍、義診、入戶隨訪等機(jī)會開展宣傳，同時各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)在微信公眾號、公共衛(wèi)生服務(wù)群、村民群、惠民政策宣傳群、疫苗接種群、兒童體檢群等各大信息交流群，轉(zhuǎn)發(fā)、宣傳、普及兒童殘疾預(yù)防知識，提高兒童家長依從性；與省級診斷機(jī)構(gòu)對接，建立轉(zhuǎn)診綠色通道，確保轉(zhuǎn)診兒童當(dāng)天到、當(dāng)天診斷；將所有殘疾復(fù)篩陽性兒童納入高危兒范疇專案管理，定期隨訪、監(jiān)測生長發(fā)育情況，給予相應(yīng)健康指導(dǎo)及康復(fù)轉(zhuǎn)介，由縣殘聯(lián)康復(fù)中心免費(fèi)康復(fù)治療，確保診斷陽性兒童康復(fù)兜底保障。

3 結(jié)果分析

（1）臨澤縣2017—2020年殘疾初篩率均在90%以上，初篩陽性兒童復(fù)篩率為100.0%，復(fù)篩陽性兒童均納入高危兒專案管理，復(fù)篩陽性兒童診斷率逐年提高，由2017年的57.1%提高到2020年的86.7%，診斷陽性兒童康復(fù)干預(yù)率4年均為100.0%，康復(fù)兒童好轉(zhuǎn)率逐年提高，由2017年的50.0%，提高到2020年的83.3%，結(jié)果見表1。

表1 臨澤縣2017—2020年0～6歲兒童殘疾篩查結(jié)果分析

（2）臨澤縣2017—2020年0～6歲兒童發(fā)育異常及5類殘疾發(fā)生率從高到低依次為：發(fā)育異常69.8%、孤獨(dú)癥11.2%、視力殘疾6.1%、智力殘疾5.0%、聽力殘疾3.9%、肢體殘疾（含腦癱）3.9%，結(jié)果見表2。

表2 臨澤縣2017—2020年0～6歲兒童殘疾篩查診斷結(jié)果分析

（3）臨澤縣加強(qiáng)三級預(yù)防，婚檢率、血清學(xué)篩查率逐年提高，分別由2017年的70.7%、33.9%，提高到2020年的88.4%、83.8%，孕前優(yōu)生健康檢查率4年均為100.0%，葉酸服用率4年均達(dá)90%以上，且呈逐年升高趨勢，轄區(qū)內(nèi)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)出生缺陷監(jiān)測能力逐年提升，且出生缺陷類型大多為先心病，結(jié)果見表3。

表3 臨澤縣2017—2020年預(yù)防出生缺陷工作結(jié)果分析

4 討論

4.1 已形成健全的兒童殘疾篩查服務(wù)體系

目前，臨澤縣已形成以政府為主導(dǎo)，衛(wèi)生、殘聯(lián)、婦聯(lián)、民政、財政等多部門協(xié)調(diào)聯(lián)動工作機(jī)制，能夠最大限度調(diào)動和整合各部門資源，構(gòu)建融線索調(diào)查、量表篩查、診斷性會晤、持續(xù)性評估和搶救性康復(fù)為一體的“互聯(lián)共享、五位一體”篩查管理模式，保障項(xiàng)目實(shí)施所需的組織框架、物力、人力資源配置、經(jīng)濟(jì)政策，篩查模式符合本縣實(shí)際。

4.2 0～6歲兒童殘疾篩查成效顯著

對2017—2020年相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，0～6歲兒童殘疾初篩率均在95%以上，診斷率達(dá)86.7%，初篩陽性復(fù)篩率、復(fù)篩陽性兒童專案管理率及診斷陽性兒童干預(yù)率均達(dá)100.0%，康復(fù)好轉(zhuǎn)率逐年上升。2017—2020年篩查診斷出的發(fā)育異常兒童占大多數(shù)，其次為孤獨(dú)癥，且檢出率有上升趨勢，與縣級殘疾篩查服務(wù)能力逐步提升有關(guān)，也與全國孤獨(dú)癥譜系障礙兒童的數(shù)量逐年增多有關(guān)[3]。從康復(fù)效果看，發(fā)育異常兒童只要發(fā)現(xiàn)及時、康復(fù)治療及時，完全可以恢復(fù)正常；孤獨(dú)癥兒童越早診斷，康復(fù)效果越好。通過該項(xiàng)目的實(shí)施，臨澤縣69.8%的發(fā)育異常兒童恢復(fù)正常，其他殘疾類型兒童殘疾程度也明顯降低。

4.3 兒童殘疾篩查促進(jìn)了全縣出生缺陷三級預(yù)防工作

預(yù)防兒童殘疾，做好三級預(yù)防是關(guān)鍵。臨澤縣自實(shí)施殘疾預(yù)防重點(diǎn)干預(yù)項(xiàng)目以來，2019年開始實(shí)施免費(fèi)婚檢、免費(fèi)產(chǎn)前血清學(xué)篩查，結(jié)合已經(jīng)實(shí)施的免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查，免費(fèi)葉酸投服預(yù)防神經(jīng)管畸形，孕期艾滋病、梅毒、乙肝免費(fèi)檢測，預(yù)防母嬰傳播，新生兒疾病篩查，聽力篩查等項(xiàng)目的實(shí)施，產(chǎn)前血清學(xué)篩查率、婚檢率逐年穩(wěn)步提高，縣域內(nèi)出生活產(chǎn)缺陷率僅局限于先心病，說明殘疾預(yù)防項(xiàng)目的實(shí)施初見成效。

4.4 持續(xù)開展兒童殘疾篩查是關(guān)鍵

臨澤縣作為一個人口基數(shù)小、經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)、兒童健康服務(wù)能力偏低的西部小縣城，通過該項(xiàng)目的實(shí)施建立了早篩查、早診斷、早干預(yù)的工作機(jī)制，全縣兒童殘疾篩查水平明顯提升，婦幼保健機(jī)構(gòu)高危體弱兒管理能力明顯提升，說明構(gòu)建早期篩查網(wǎng)絡(luò)的重要性。要想在全縣長期實(shí)施本項(xiàng)目，還需政府部門的支持及穩(wěn)定長效的經(jīng)費(fèi)支持機(jī)制。目前，保證復(fù)篩陽性兒童診斷率，是縣級婦幼保健機(jī)構(gòu)急需解決的難題。