鄭志貴 何東元 陳建國

(浙江醫(yī)院腎內(nèi)科，浙江 杭州 310012)

隨著血液凈化技術(shù)的進(jìn)步，血透患者的生存時(shí)間逐漸延長，同時(shí)越來越多的高齡終末期腎臟病患者達(dá)到血液透析狀態(tài)。 老年血透患者由于器官功能減退、營養(yǎng)狀況差、并發(fā)癥多、血管通路建立和維持困難等因素而面臨更低的生活質(zhì)量和生存率〔1，2〕?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在實(shí)施多舉措提高此類患者的生存率同時(shí)也越來越重視研究生活質(zhì)量這個(gè)領(lǐng)域，發(fā)掘通過對其改善提高后的重要意義〔1〕。本研究旨在了解75歲及以上老年患者生活質(zhì)量現(xiàn)狀并進(jìn)一步分析影響該人群生活質(zhì)量的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1入選條件 2015年7月至2019年5月浙江醫(yī)院腎內(nèi)科診斷為慢性腎臟病5期進(jìn)入維持性血透階段持續(xù)3個(gè)月以上，年齡≥75歲，無交流障礙的患者64例(實(shí)驗(yàn)組)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因急性腎損傷而行血透患者；(2)存在急重癥含心力衰竭、血管通路并發(fā)癥、嚴(yán)重感染、惡性腫瘤晚期等而住院的患者。另選取相同標(biāo)準(zhǔn)下年齡<75歲的患者60例作為對照組。

1.2臨床資料 含性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、體重指數(shù)(BMI)、原發(fā)病、血管通路、合并的慢性疾病等一般資料及血紅蛋白、血清鐵、白蛋白、尿酸、血鈣、血磷、甲狀旁腺素等相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及透析充分性指標(biāo)(KT/V)。

1.3相關(guān)定義

1.3.1透析充分性指標(biāo) Kt/V=-In(R-0.008×t)+(4-3.5×R)×UF/W，其中In為自然對數(shù)；R取〔透析后(BUN)〕÷(透析前BUN)；t是1次透析的時(shí)間，單位：h；UF 為超濾量，單位：L；W是患者透析后體重，單位：公斤。

1.3.2睡眠質(zhì)量評估 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表，包括主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙7 個(gè)因子，每個(gè)因子按0、1、2、3計(jì)分，累計(jì)各因子得分為匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)總分，總分0 ～ 21 分，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差。

1.3.3生活質(zhì)量評估 以簡明健康狀況簡表(SF-36)對生活質(zhì)量進(jìn)行評分，其包含健康相關(guān)生活質(zhì)量8個(gè)方面：生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、總體健康(GH)、活力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)和精神健康(MH)，通過因子分析法將8個(gè)維度轉(zhuǎn)化為生理健康(PCS)總分(前4個(gè)維度)和精神健康(MCS)總分(后4個(gè)維度)。

1.4主觀綜合性營養(yǎng)狀況(SGA)評估 主要依據(jù)體重下降程度、飲食改變情況、消化道癥狀、生理功能狀況、皮下脂肪和肌肉消耗程度、水腫等6個(gè)方面進(jìn)行綜合評估。參照Detsky標(biāo)準(zhǔn)〔3〕將其分為：A組-營養(yǎng)良好，B組-輕至中度營養(yǎng)不良，C組-重度營養(yǎng)不良。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、多元線性逐步回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1基本資料 兩組間性別比較無顯著差異，實(shí)驗(yàn)組以高血壓腎病最常見，而對照組中最常見為原發(fā)腎小球疾病。實(shí)驗(yàn)組血管通路以長期血透導(dǎo)管為主，顯著高于對照組。實(shí)驗(yàn)組高血壓、腦血管疾病比例顯著高于對照組(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組血清白蛋白、血紅蛋白水平、血清鐵、甲狀旁腺素(PTH)及BMI指數(shù)均顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2生活質(zhì)量評估 與對照組相比，實(shí)驗(yàn)組除BP外的其余維度得分均顯著低于對照組(均P<0.01)。見表2。

表2 兩組生活質(zhì)量比較分)

2.3影響因素分析 單因素影響因素分析提示顯著影響高齡血透患者生理健康總分的因素：透析時(shí)間、白蛋白水平、血紅蛋白水平、BMI水平、SGA、糖尿病和心臟疾病(P<0.05)，影響心理健康總分的因素有性別、透析時(shí)間、文化程度、工作狀態(tài)、婚姻狀態(tài)、SGA、睡眠質(zhì)量、血紅蛋白、白蛋白水平、糖尿病、心臟疾病和文化程度(P<0.05)。見表3。

表3 75歲以上老年血透患者各變量與生理健康總分和精神健康總分的單因素分析

多因素回歸分析影響高齡血透患者生理健康總分的因素有：白蛋白、血紅蛋白水平、BMI、糖尿病和心臟疾病(P<0.05)，影響心理健康總分的因素有性別、婚姻狀態(tài)、睡眠質(zhì)量和文化程度(P<0.05)。見表4和表5。

表4 75歲及以上老年血透患者生理健康總分影響因素多元線性逐步回歸分析

表5 75歲及以上老年血透患者精神健康總分影響因素多元線性逐步回歸分析

3 討 論

當(dāng)代血液凈化技術(shù)發(fā)展已使得終末期腎臟病的治療突破年齡限制，越來越多的高齡患者通過血液透析得以生存。然而隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，慢性腎衰的治療不再局限于癥狀的緩解和生命的維持，而是全面關(guān)注患者的生理、心理和社會功能的恢復(fù)和改善。年齡是影響血液透析患者生活質(zhì)量的重要因素之一〔1，2〕。老年血透患者無論生理功能或心理狀態(tài)均差于年輕患者，迫切需要相關(guān)醫(yī)學(xué)工作者、家庭成員甚至整個(gè)社會對此類特殊人群的關(guān)注和支持，以促進(jìn)他們的生理、心理及社會功能的康復(fù)。而與傳統(tǒng)的生物指標(biāo)只局限于了解生理功能相比，生活質(zhì)量的評估還關(guān)注患者的心理和社會功能，已被重視并廣泛運(yùn)用于對血液透析人群預(yù)后的評估〔4，5〕。

Hajian等〔6〕發(fā)現(xiàn)，血透患者軀體疼痛評分亦低于健康人群，本研究結(jié)果顯示老年人群和非老年人群之間軀體疼痛維度無明顯差異，可能原因?yàn)檐|體疼痛易被識別重視且能及時(shí)得到處理。而兩群體間評分差值最大的項(xiàng)目在活力值維度，考慮與老年血透患者本身生理功能減退、合并慢性病多、血透耐受性差、經(jīng)濟(jì)及心理支持少有關(guān)。

在眾多影響血液透析患者生活質(zhì)量的因素中，營養(yǎng)狀況的重要性已多次得到證實(shí)〔7，8〕。營養(yǎng)不良既是血液透析相關(guān)并發(fā)癥，同時(shí)也是影響老年血液透析患者生存的危險(xiǎn)因素〔7〕。長期的營養(yǎng)不良不僅可以導(dǎo)致免疫功能低下進(jìn)而增加感染風(fēng)險(xiǎn)，還可進(jìn)一步加重微炎癥狀態(tài)，兩者可與動脈硬化構(gòu)成營養(yǎng)不良-炎癥-動脈硬化綜合征(MIA)，增加了老年血透患者不良預(yù)后的發(fā)生。此外，營養(yǎng)不良持續(xù)發(fā)生還可導(dǎo)致貧血難以糾正，血透耐受性差，進(jìn)而升高心源性事件的發(fā)生率〔7〕。本研究除了通過觀察到白蛋白、SGA、BMI等指數(shù)存在與患者生活質(zhì)量的密切關(guān)系從而證實(shí)了之前的觀點(diǎn)外還發(fā)現(xiàn)：貧血本身也是影響高齡血透患者生活質(zhì)量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與之前的研究結(jié)論相符〔9〕。因此，對于老年血透患者，積極糾正營養(yǎng)不良，改善貧血可提高生活質(zhì)量，從而改善遠(yuǎn)期預(yù)后。

老年血透人群另一特點(diǎn)是合并各類慢性疾病如糖尿病、心臟疾病比例較年輕患者高〔10〕。一項(xiàng)針對532例血透患者前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)〔11〕：伴有糖尿病的血透患者無論生活質(zhì)量或生存率均顯著低于不伴有糖尿病者，作者分析可能與前者更高的心血管疾病發(fā)生率有關(guān)。本次觀察同樣發(fā)現(xiàn)合并糖尿病、心臟疾病為影響老年血透患者的生活質(zhì)量的獨(dú)立因素。因糖尿病各類并發(fā)癥及與之密切相關(guān)的心臟疾病均可直接或間接影響到患者生理心理功能，從而降低其生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期生存〔12〕。

除上述外，另有幾個(gè)因素可影響老年血透患者的生活質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)：女性較男性更易出現(xiàn)較低的生活質(zhì)量，與Cavalcante等〔13〕結(jié)論一致，推測可能與老年女性患病后較男性更易缺乏家庭支持有關(guān)。而較差的睡眠質(zhì)量同樣可影響老年血透患者的生活質(zhì)量。Turkmen等〔14〕研究顯示：71%的高齡血透患者存在睡眠障礙，且與較高的抑郁癥發(fā)生率和較低的生活質(zhì)量有關(guān)。研究亦發(fā)現(xiàn)睡眠質(zhì)量是影響老年血透患者生活質(zhì)量的重要因素之一，提示改善睡眠質(zhì)量有助于提高該類人群的生活質(zhì)量〔15，16〕。本研究還發(fā)現(xiàn)婚姻狀況是影響老年血透患者生活質(zhì)量的另一大因素，良好的婚姻質(zhì)量能提供更好的家庭支持和護(hù)理，更有利于在繁重而持續(xù)的血透治療中保持一定的生活質(zhì)量。而教育水平之前也被證實(shí)有助于提高血透患者的生活質(zhì)量〔13〕，我們的觀察中也得出類似結(jié)論，因較高文化程度意味著更高的收入、醫(yī)保待遇，更多的精神支持和自我心理紓解能力，以及更高水平的健康意識和更科學(xué)的生活方式。

本文存在一些不足之處，如僅為單中心研究，且樣本量較少，個(gè)別患者自評過程中可能存在溝通障礙導(dǎo)致信息偏倚，影響最終統(tǒng)計(jì)結(jié)果，未來仍需要更多的臨床研究提供更詳實(shí)客觀的數(shù)據(jù)。