閆妹姝 明穎 張竹青 張秀琴

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北 承德 067000)

鮑曼不動(dòng)桿菌是一種需氧的革蘭陰性球桿菌，可以在惡劣的環(huán)境中存活，屬于條件性致病菌〔1～3〕。由于鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性能夠快速地獲得并且克隆擴(kuò)散耐藥性〔4,5〕，廣泛耐藥性、多重耐藥性及全耐藥性的鮑曼不動(dòng)桿菌缺乏有效的治療〔6〕，鮑曼不動(dòng)桿菌引起的血流感染已成為醫(yī)院臨床上的主要關(guān)注點(diǎn)。引發(fā)鮑曼不動(dòng)桿菌菌血癥相關(guān)的危險(xiǎn)因素〔7,8〕主要包括院內(nèi)獲得性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、血流感染、手術(shù)傷口的感染等，其中最常見的感染因素為醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎。近年來世界不同地區(qū)報(bào)道了鮑曼不動(dòng)桿菌菌血癥主要死亡的危險(xiǎn)因素〔9〕，包括高齡、菌血癥前進(jìn)行手術(shù)、ICU停留時(shí)間過長、中性粒細(xì)胞減少、機(jī)體內(nèi)的惡性腫瘤、白蛋白水平較低及起初不適當(dāng)?shù)目咕委?。為了有效預(yù)防和治療鮑曼不動(dòng)桿菌菌血癥，本文對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌菌血癥的臨床特征、流行病學(xué)和預(yù)后進(jìn)行了回顧與分析，探討醫(yī)院獲得性鮑曼不動(dòng)桿菌菌血癥的危險(xiǎn)因素，并確定與鮑曼不動(dòng)桿菌菌血癥患者死亡率相關(guān)的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 回顧性分析2016年1月1日至2019年1月1日在承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院治療鮑曼不動(dòng)桿菌菌血癥患者104例，平均年齡(56.1±18.9)歲，男性62例(59.6%)，急性生理與慢性健康狀況(APACHE)Ⅱ平均評(píng)分(20.9±8.9)分，全身性感染相關(guān)性器官衰竭評(píng)分(SOFA)平均評(píng)分(10.3±5.1)分，鮑曼不動(dòng)桿菌菌血癥發(fā)病前住院時(shí)間為13.3 d(7.1，21.2)d。納入標(biāo)準(zhǔn)：成年住院患者住院時(shí)間>3 d；鮑曼不動(dòng)桿菌血培養(yǎng)陽性≥2的患者；首次確診感染鮑曼不動(dòng)桿菌。排除標(biāo)準(zhǔn)：血培養(yǎng)受到污染或者從采集血進(jìn)行培養(yǎng)當(dāng)日算起7 d前后合并其他病原學(xué)血培養(yǎng)陽性的患者。

1.2數(shù)據(jù)收集 審查每個(gè)患者的醫(yī)療記錄，且采取統(tǒng)一的格式標(biāo)準(zhǔn)采集患者的基本特征、基礎(chǔ)疾病、原發(fā)性入院診斷、曾接受的抗菌藥物、皮質(zhì)類固醇治療、免疫抑制劑治療、具體的侵入性操作、菌血癥的來源、是否在ICU發(fā)生菌血癥、APACHEⅡ評(píng)分、 鮑曼不動(dòng)桿菌菌血癥發(fā)生當(dāng)日測定降鈣素原(PCT)、鮑曼不動(dòng)桿菌菌血癥患者28 d的死亡率。

鮑曼不動(dòng)桿菌菌血癥的發(fā)病定義為1次或者多次在血培養(yǎng)中分離出鮑曼不動(dòng)桿菌且具備相對(duì)應(yīng)的感染癥狀和體征。慢性肺病包括〔10〕：慢性阻塞性肺病(COPD)、支氣管擴(kuò)張、肺纖維化及肺結(jié)核。慢性腎病定義為：腎小球?yàn)V過率<60 ml/(min·1.73 m2)持續(xù)3個(gè)月?？股乇┞抖x〔11〕：在菌血癥發(fā)病前的14 d內(nèi)，使用抗生素治療至少72 h。免疫制劑治療定義：在菌血癥發(fā)病前30 d內(nèi)使用公認(rèn)的T細(xì)胞免疫抑制劑治療，包括環(huán)孢菌素、腫瘤壞死因子(TNF)-α阻滯劑、特異性單克隆抗體(如阿侖單抗)。皮質(zhì)類固醇治療定義〔12〕：在菌血癥發(fā)病前30 d內(nèi)，使用潑尼松龍平均最小劑量為0.3 mg/(kg·d)，應(yīng)用時(shí)間大于72 h。根據(jù)疾病控制中心(CDC)對(duì)醫(yī)院感染的定義闡明了菌血癥的來源。根據(jù)美國疾病控制和預(yù)防中心指南定義了菌血癥。APACHEⅡ評(píng)分用于評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度。適當(dāng)?shù)目咕委煻x〔13〕：在獲得血液培養(yǎng)結(jié)果內(nèi)且根據(jù)藥敏試驗(yàn)菌血癥在發(fā)病24 h內(nèi)通過批準(zhǔn)的途徑且適當(dāng)?shù)膭┝窟M(jìn)行首次抗菌藥物治療，治療時(shí)間至少為72 h。根據(jù)肺炎相對(duì)應(yīng)的癥狀、體征、化驗(yàn)結(jié)果以及胸片評(píng)估肺炎的嚴(yán)重程度。多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(MDRAB)定義為〔14〕：對(duì)以下五類抗生素(抗假單胞菌頭孢菌素類、含β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、碳青霉烯類、氟喹諾酮類抗生素及氨基糖苷類抗生素)中至少產(chǎn)生3類耐藥的菌株。

1.3病原學(xué)鑒定與藥物敏感試驗(yàn) 病原菌鑒定根據(jù)《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行操作〔15〕，所有菌株均應(yīng)用生物梅里埃公司的VITEK-2-Compact系統(tǒng)對(duì)血分離物鑒定，應(yīng)用紙片擴(kuò)散法評(píng)估耐藥性，應(yīng)用Etest試紙條檢測最低抑菌濃度，結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)確定耐藥性與敏感性。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行Fisher精確檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、Wilcoxon秩和檢驗(yàn)、Logistic多因素回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1抗菌藥物的敏感性試驗(yàn) 致病菌均有某種耐藥株，其中對(duì)亞胺培南/美羅培南產(chǎn)生耐藥的為89例(85.6%)，對(duì)阿米卡星耐藥的為86例(82.7%)，對(duì)氨芐西林-舒巴坦產(chǎn)生耐藥的為99例(96.2%)，對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦產(chǎn)生耐藥的為95例(91.3%)，對(duì)頭孢他啶產(chǎn)生耐藥的為80例(76.9%)，對(duì)哌拉西林-他佐巴坦產(chǎn)生耐藥的為88例(84.6%)，對(duì)左氧氟沙星產(chǎn)生耐藥的為96例(92.3%)，對(duì)慶大霉素產(chǎn)生耐藥的為83例(79.8%)，對(duì)米諾環(huán)素產(chǎn)生耐藥的菌株為56例(53.8%)，對(duì)替加環(huán)素產(chǎn)生耐藥的為42例(40.3%)。其中有38例MDRAB菌血癥感染者(MDRAB組)，對(duì)應(yīng)用的抗生素均表現(xiàn)為不敏感;剩余的66例為非MDRAB菌血癥感染者(Non-MDRAB組)。與Non-MDRAB組比較，MDRAB組感染鮑曼不動(dòng)桿菌前入住ICU人數(shù)、有創(chuàng)的機(jī)械通氣、1個(gè)月之內(nèi)進(jìn)行手術(shù)、血液透析及進(jìn)行侵入性操作的人數(shù)所占比例顯著更大(P<0.05)。見表1。

表1 兩組統(tǒng)計(jì)學(xué)資料與基本特征比較〔n(%)〕

2.2兩組臨床結(jié)局比較 MDRAB組不適當(dāng)藥物治療比例顯著高于Non-MDRAB組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組臨床結(jié)局比較〔n(%)〕

2.3患者28 d內(nèi)死亡危險(xiǎn)因素的單因素分析 入住ICU人數(shù)、皮質(zhì)類固醇治療、有創(chuàng)機(jī)械通氣、28 d內(nèi)侵入性操作、感染性休克、APACHE Ⅱ≥22分、MDRAB、1個(gè)月內(nèi)手術(shù)、血液透析、PCT水平≥0.5 ng/ml及不適當(dāng)用藥治療的比例與患者28 d內(nèi)死亡具有顯著相關(guān)性(P<0.05)。見表3。

表3 患者28 d內(nèi)死亡危險(xiǎn)因素的單因素分析〔n(%)〕

2.428 d內(nèi)患者死亡危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析 把28 d內(nèi)患者死亡當(dāng)作因變量，將入住ICU、1個(gè)月內(nèi)手術(shù)、有創(chuàng)機(jī)械通氣、28 d內(nèi)侵入性操作、感染性休克、APACHE Ⅱ≥22分、MDRAB PCT水平≥0.5 ng/ml、血液透析、皮質(zhì)類固醇治療及不適當(dāng)?shù)乃幬镏委煯?dāng)作自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：皮質(zhì)類固醇治療(OR值：0.95，95%CI：0.93～1.02，P=0.04)、感染性休克(OR值：1.11，95%CI：1.01～34.06，P=0.00)、APACHE Ⅱ≥22分(OR值：1.63，95%CI：0.85～15.27，P=0.01)、不適當(dāng)藥物治療(OR值：2.09，95%CI：1.00～7.13，P=0.03)及PCT水平≥0.5 ng/ml(OR值：2.41，95%CI：0.99～22.49，P=0.00)是28 d內(nèi)死亡獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。

3 討 論

鮑曼不動(dòng)桿菌〔16〕是臨床感染重要致病菌，屬于需氧的、革蘭陰性桿菌，對(duì)惡劣環(huán)境的適應(yīng)性強(qiáng)，可以快速對(duì)多類抗生素產(chǎn)生耐藥，提高感染率與死亡率，2013年度鮑曼不動(dòng)桿菌占據(jù)了血流感染致病菌的8.6%，位于第6位〔17〕。

由于醫(yī)院廣譜抗生素的大量使用，每年MDRAB的檢出率大幅增加，衛(wèi)生部2014年發(fā)布的一份報(bào)告顯示〔18〕：只對(duì)替加環(huán)素敏感的多重耐藥菌株占所分離出來的鮑曼不動(dòng)桿菌的13.8%，對(duì)亞胺培南的耐藥率達(dá)到了68.3%，對(duì)左氧氟沙星耐藥率為45.1%、對(duì)米諾環(huán)素耐藥率為41.9%及對(duì)頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率為38.1%，對(duì)其他種類的抗菌藥達(dá)到了50%以上。

MDRAB菌血癥主要有兩個(gè)危險(xiǎn)因素〔19〕，一是宿主因素，二是暴露因素。本研究的宿主因素包括：患者自身合并多種基礎(chǔ)疾病、長期進(jìn)行皮質(zhì)類固醇治療及免疫抑制劑的治療；暴露因素包括〔20〕：菌血癥感染前應(yīng)用多種抗生素(第三代頭孢抗生素、碳青霉稀類抗生素及β內(nèi)酰胺酶抑制劑等)的暴露、長時(shí)間在ICU、進(jìn)行機(jī)械通氣及中心靜脈穿刺并置管、氣管切開等侵入性的操作。

相關(guān)報(bào)道指出〔21,22〕，除宿主與暴露兩個(gè)危險(xiǎn)因素之外，MDRAB菌血癥14 d的死亡率與PCT水平呈正相關(guān)性，其PCT水平反映出MDRAB菌血癥感染引發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度。判定細(xì)菌性膿毒血癥的PCT濃度≥0.5 ng/ml，且PCT濃度與疾病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。

鮑曼不動(dòng)桿菌在醫(yī)院快速傳播的主要危險(xiǎn)因素是定植〔23〕，該菌能夠定植在不同部位，其中包括呼吸機(jī)的表面、氣管導(dǎo)管、人體的皮膚及黏膜。氣道開放、機(jī)械通氣均能夠讓鮑曼不動(dòng)桿菌在肺部的感染發(fā)生率升高，同時(shí)也成為血流感染的主要侵入路徑。

MDRAB菌血癥患者的免疫力較低屬于高危人群，且手術(shù)后長期接受皮質(zhì)類固醇治療使得免疫功能受到更加顯著的抑制，從而嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。本文結(jié)果顯示，提示不適當(dāng)?shù)乃幬镏委熍c嚴(yán)重的病情預(yù)示著鮑曼不動(dòng)桿菌患者預(yù)后的不良。

綜上所述，ICU中患者有多種鮑曼不動(dòng)桿菌感染的潛在危險(xiǎn)因素，一經(jīng)懷疑是MDRAB菌血癥，同時(shí)患者APACHE Ⅱ≥22分、PCT濃度≥0.5 ng/ml，推薦合理有效的藥物聯(lián)合治療，可能會(huì)降低患者的死亡率。