吳林,張光彩,周曉暉,馮琦釩

（海南省中醫(yī)院,?？?570300）

高血壓腦出血是臨床常見的神經(jīng)外科疾病,好發(fā)于50～60歲的中老年人,占全部卒中 10%～30%,具有起病急、病情重、死亡率高的特點(diǎn)[1]。腦出血后可因血腫占位效應(yīng)引起腦組織水腫,加之受到血腫壓迫導(dǎo)致腦組織血供減少,從而引起相應(yīng)供血組腦組織缺血缺氧,進(jìn)而引起神經(jīng)組織不可逆轉(zhuǎn)的損傷,引發(fā)偏癱甚至死亡[2]。研究表明,炎癥風(fēng)暴不但存在于急性期,也是影響腦出血患者預(yù)后的重要因素,患者血清IL-6等促炎性因子水平升高,已成為評(píng)估炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度的較敏感指標(biāo)[3]。腦出血恢復(fù)期是本病治療的關(guān)鍵時(shí)期,西醫(yī)以對(duì)癥支持治療為主,有助于改善患者神經(jīng)功能,幫助患者更好地回歸社會(huì),但療效有限。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為中年后正氣日漸虧虛,加之患者既往合并慢性疾病較多,腦出血患者瘀血積聚腦部,清竅失養(yǎng),進(jìn)一步損傷正氣,從而形成氣虛血瘀證[4]。溫針灸是中醫(yī)特色外治法,具有溫陽散寒、通絡(luò)扶正功效,且操作方便。本研究采用溫針灸治療高血壓腦出血恢復(fù)期氣虛血瘀患者并觀察其療效,對(duì)其作用機(jī)制進(jìn)行探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入的 98例高血壓腦出血恢復(fù)期氣虛血瘀患者均為2018年3月至2020年3月在海南省中醫(yī)院接受治療,采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組,每組49例。對(duì)照組中男28例,女21例;年齡45～73歲,平均（57±5.0）歲;體質(zhì)量 55～92 kg,平均（69.18±5.84） kg;高血壓病程2～14年,平均（7.19±2.08）年;腦出血病程 30～42 d,平均（37.81±3.52） d;腦出血量12～28 mL,平均（19.06±3.71） mL;腦室出血12例,基底節(jié)出血29例,丘腦出血8例。觀察組中男27例,女 22例;年齡 44～75歲,平均（57±5）歲;體質(zhì)量58～94 kg,平均（69.75±5.47） kg;高血壓病程2～13年,平均（7.64±2.27）年;腦出血病程30～45 d,平均（38.41±3.76） d;腦出血量 10～29 mL,平均（18.61±3.58） mL;腦室出血12例,基底節(jié)出血27例,丘腦出血10例。兩組一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。本研究經(jīng)海南省中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（倫理批號(hào)20171205）。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]

有高血壓病史,情緒激動(dòng)或體力勞動(dòng)后突發(fā)口眼歪斜,進(jìn)展迅速,可伴有頭痛、惡心嘔吐、血壓急劇升高,嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)偏癱、意識(shí)障礙及神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀,頭顱CT有助診斷。

1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)[6]

氣虛血瘀型辨證標(biāo)準(zhǔn)為患者乏力明顯、氣短、食欲降低、大便溏,舌暗紅苔黃伴瘀斑,脈弦澀。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

①入院時(shí)均診斷為高血壓腦出血恢復(fù)期,且辨證為氣虛血瘀型;②均為初次接受治療;③與患者及其家屬溝通,并簽署知情同意書。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①本研究受試藥物過敏者;②合并腦梗死、凝血功能障礙、精神障礙、嚴(yán)重感染、肝功能不全者;③腦出血發(fā)病前已存在下肢肌力障礙者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

采用單純西醫(yī)常規(guī)藥物治療。予口服尼莫地平片（亞寶藥業(yè),20 mg/片,國藥準(zhǔn)字 H14022821）40 mg,每日 3次;胞二磷膽堿（大理藥業(yè),0.5 g/支,國藥準(zhǔn)字H53020287）1 g加入250 mL 5%葡萄糖注射液（四川科倫,250 mL/袋,國藥準(zhǔn)字 H51020636）中,靜脈滴注,每日1次。

2.2 觀察組

在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合溫針灸。取百會(huì)、足三里、血海、三陰交、氣海為主穴;語言障礙加廉泉和雙側(cè)風(fēng)池;上肢偏癱取患側(cè)肩髃、肩髎和外關(guān);下肢取患側(cè)委中、環(huán)跳和陽陵泉。治療時(shí)患者取仰臥位,囑患者放松心情。穴位局部皮膚行常規(guī)消毒,采用一次性無菌毫針（0.25 mm×40 mm）進(jìn)針。主穴足三里、血海、三陰交均為左右兩側(cè)交替取穴;采用斜刺法針刺百會(huì)穴,其余主穴均行直刺;氣海采用補(bǔ)法;其余主穴行平補(bǔ)平瀉法;針刺過程中詢問患者針感,患者感到施針處酸麻脹痛等感覺時(shí)即表示得氣;得氣后留針,并于5個(gè)主穴針尾處固定艾炷,囑患者留意皮膚感覺,避免燙傷皮膚。每次治療30 min,每日1次,每周一至周五治療（即每周治療5次）。

兩組均治療4周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 血清基質(zhì)金屬蛋白酶-9（matrix metalloproteinase-9, MMP-9）、同型半胱氨酸（homocysteine, Hcy）、S100 蛋白（S100 protein,S100B）和腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（brain-derived neurotrophic factor, BDNF）水平

治療前后分別抽取患者空腹靜脈血并予離心,離心半徑10 cm,速度3 800 r/min,均用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme linked immunosorbent assay, ELISA）測(cè)定。MMP-9、Hcy采用上海研卉生物公司的試劑盒,S100B、BDNF采用南京建成生物公司研制的試劑盒。

3.1.2 血清白介素（interleukin, IL）-18和 IL-6水平

治療前后分別抽取患者空腹靜脈血并予離心,離心半徑10 cm,速度3 500 r/min,由武漢博士德公司提供試劑盒。

3.1.3 神經(jīng)功能缺損評(píng)估（National Institutes of Health stroke scale, NIHSS）評(píng)分[7]

分別于治療前、治療2周后、治療后評(píng)估NIHSS評(píng)分。該評(píng)分由美國國立衛(wèi)生研究院制定,由兩位工作5年以上醫(yī)師分別評(píng)估并求平均值,數(shù)值越高提示神經(jīng)功能越差。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[6]

治愈：治療后NIHSS評(píng)分降幅達(dá)91%及以上。

顯效：治療后患者神經(jīng)功能明顯改善,NIHSS評(píng)分降幅小于91%且不小于46%。

有效：治療后NIHSS降幅小于46%且不小于18%。

無效：治療后患者神經(jīng)功能未改善,NIHSS評(píng)分降幅小于18%,甚至較前加重。

臨床總有效率＝[（治愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,統(tǒng)計(jì)時(shí)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后血清MMP-9、Hcy水平比較

由表1可見,兩組治療前血清MMP-9、Hcy水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與治療前比較,兩組治療后血清MMP-9、Hcy水平降低,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）;且觀察組治療后血清MMP-9、Hcy水平均低于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后血清MMP-9、Hcy水平比較 （±s）

表1 兩組治療前后血清MMP-9、Hcy水平比較 （±s）

注：與同組治療前比較 1）P＜0.05

組別 例數(shù) MMP-9（ng/mL） Hcy（μmol/L）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 49 29.47±4.39 15.13±2.791） 18.62±3.28 10.05±2.191）對(duì)照組 49 29.06±4.81 21.67±3.051） 18.25±3.67 15.04±2.291）t值 - 0.492 9.182 0.517 8.604 P值 - 0.513 0.000 0.487 0.000

3.4.2 兩組治療前后血清IL-18和IL-6水平比較

由表2可見,兩組治療前血清IL-18、IL-6水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與治療前比較,兩組治療后血清IL-18、IL-6水平降低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）;且觀察組治療后血清IL-18、IL-6水平均低于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后血清IL-18和IL-6水平比較 （±s, pg/mL）

表2 兩組治療前后血清IL-18和IL-6水平比較 （±s, pg/mL）

注：與同組治療前比較 1）P＜0.05

組別 例數(shù) IL-18 IL-6治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 49 37.61±4.51 15.07±2.141） 65.27±8.69 29.63±4.911）對(duì)照組 49 37.25±4.98 24.85±3.761） 65.86±8.15 41.69±6.071）t值 - 0.509 10.061 0.416 13.081 P值 - 0.495 0.000 0.590 0.000

3.4.3 兩組治療前后血清BDNF、S100B水平比較

由表3可見,兩組治療前血清BDNF、S100B水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后,兩組血清BDNF水平均升高、血清S100B水平均降低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）;且觀察組血清 BDNF水平高于對(duì)照組（P＜0.05）、S100B 水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后血清BDNF、S100B水平比較 （±s）

表3 兩組治療前后血清BDNF、S100B水平比較 （±s）

注：與同組治療前比較 1）P＜0.05

組別 例數(shù) BDNF（ng/mL） S100B（ng/L）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 49 29.69±4.98 49.16±4.381） 6.09±1.62 2.17±0.631）對(duì)照組 49 29.15±4.75 38.27±5.061） 6.27±1.48 4.09±0.871）t值 - 0.589 11.694 0.481 9.186 P值 - 0.415 0.000 0.524 0.000

3.4.4 兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較

由表4可見,兩組治療前NIHSS評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與治療前比較,兩組治療2周后、治療后NIHSS評(píng)分均降低,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）;且觀察組治療2周后、治療后NIHSS評(píng)分均低于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較 （±s,分）

表4 兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較 （±s,分）

注：與同組治療前比較 1）P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療2周后 治療后觀察組 49 16.45±2.35 11.04±1.751） 7.62±1.501）對(duì)照組 49 16.19±2.08 13.87±2.831） 10.45±1.861）t值 - 0.608 7.162 9.081 P值 - 0.397 0.000 0.000

3.4.5 兩組臨床療效比較

由表5可見,觀察組總有效率為91.8%,高于對(duì)照組的69.4%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 兩組臨床療效比較 （例）

4 討論

高血壓腦出血患者經(jīng)治療后仍可有后遺癥,已成為威脅人類健康的重要因素。腦出血恢復(fù)期病情相對(duì)穩(wěn)定,是神經(jīng)修復(fù)的重要時(shí)期,該階段療效直接影響疾病預(yù)后。炎癥反應(yīng)參與高血壓腦出血發(fā)生,并且是影響預(yù)后的重要因素,即使恢復(fù)期也仍然存在,減輕炎癥反應(yīng)、控制炎癥風(fēng)暴對(duì)高血壓腦出血恢復(fù)期患者治療具有重要意義[8]。IL-18是一種常見的促炎性細(xì)胞因子,參與炎癥反應(yīng)形成,多項(xiàng)研究表明缺血缺氧性腦損傷、腦出血患者血液中 IL-18表達(dá)活化,參與腦損傷發(fā)生[9-10]。IL-6由Th2細(xì)胞分泌,炎癥反應(yīng)時(shí)其數(shù)值可顯著升高,可損傷血管內(nèi)皮功能,使血小板功能活化,引起高凝狀態(tài)[11]。同時(shí),IL-6在體內(nèi)穩(wěn)定性高,具有半衰期長的特點(diǎn),因此對(duì)于炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度診斷及評(píng)估診斷意義重大[12]。研究表明,IL-6可加重炎性滲出,引起組織水腫,其升幅與腦出血后腦水腫范圍呈現(xiàn)正相關(guān)[13]。

Hcy是急性心腦血管疾病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,參與蛋氨酸代謝,Hcy高表達(dá)時(shí)可損傷血管內(nèi)皮功能,促進(jìn) IL-6等促炎性因子分泌,加重炎癥反應(yīng),進(jìn)而影響神經(jīng)元細(xì)胞能量代謝,并阻礙受損神經(jīng)元修復(fù)[14]。目前認(rèn)為,MMP-9與腦出血后期并發(fā)癥發(fā)生關(guān)系密切,急性腦出血發(fā)生后受到血腫壓迫影響,卒中患者存在缺血缺氧,機(jī)體會(huì)出現(xiàn)炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激等反應(yīng),進(jìn)而可使MMP-9表達(dá)活化[15]。MMP-9是一種由血管內(nèi)皮細(xì)胞、中性粒細(xì)胞分泌的基質(zhì)金屬蛋白酶家族成員,可加速血管平滑肌細(xì)胞遷移、增殖,浸潤細(xì)胞間質(zhì)成分,可影響細(xì)胞外基質(zhì)代謝,加速膠原纖維分解,為炎性因子擴(kuò)散提供前提,并可破壞血腦脊液屏障,因此此類患者血液中 MMP-9水平顯著升高[16-17]。李琳瑕等[18]發(fā)現(xiàn)高血壓腦出血患者血液中MMP-9、IL-18水平升高,病情重度者明顯高于分級(jí)屬于中度者。本研究結(jié)果顯示,治療后觀察組血清MMP-9、IL-18、IL-6水平均低于對(duì)照組。

神經(jīng)功能改善情況是評(píng)估此類患者臨床療效的關(guān)鍵指標(biāo),BDNF是機(jī)體內(nèi)重要的神經(jīng)因子,主要分布于腦部海馬齒狀回,在血液中也有一定數(shù)量分布,對(duì)于神經(jīng)損傷評(píng)估具有較高的敏感性,是目前臨床常用于評(píng)估神經(jīng)損傷的指標(biāo)[19]。李?yuàn)萚20]在研究時(shí)發(fā)現(xiàn)急性腦卒中患者BDNF水平代償性提高,從而促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)。S100B蛋白是一種具有多種生物活性的神經(jīng)因子,目前認(rèn)為其主要分布于腦部神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和施旺細(xì)胞,血液中含量較低,卒中患者由于腦組織受損后 S100B蛋白可經(jīng)血腦屏障進(jìn)入外周血,因此是評(píng)估神經(jīng)功能損傷的重要指標(biāo)[21-22]。本研究結(jié)果顯示,治療后觀察組S100B水平低于對(duì)照組,BDNF更高。

本病屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)病”范疇,飲食不節(jié)、情志不調(diào)是本病的重要因素,中風(fēng)急性期是由風(fēng)痰上擾清竅所致,而正虛體質(zhì)則是發(fā)病的基礎(chǔ)。中風(fēng)發(fā)病急劇,可耗傷正氣,腦出血恢復(fù)期患者風(fēng)痰等病邪已成為次要矛盾,此時(shí)正虛成為主要矛盾?；謴?fù)期患者瘀血尚未消散,瘀血不去新血不生,正氣日漸虧虛,最終形成氣虛血瘀證。針灸是中醫(yī)特色外治法?！捌?身偏不用而痛……病在分腠之間,巨針取之?！贬樉木哂蟹稣钚?、調(diào)和陰陽、疏經(jīng)通絡(luò)的功效,溫針灸在操作時(shí)將艾灸及針刺結(jié)合治療,將穴位刺激及溫?zé)岽碳は嘟Y(jié)合,因而療效顯著。本研究采用溫針灸治療效果顯著,百會(huì)穴屬督脈,位于頭頂正中,針刺百會(huì)可起到開竅醒神、調(diào)和陰陽的功效,對(duì)于各類神志疾病有較好療效,是中風(fēng)的常用治療穴位。三陰交為肝脾腎經(jīng)交會(huì)穴,可調(diào)節(jié)陰經(jīng)氣血,促進(jìn)全身氣血通暢;血海為十二經(jīng)之海,可調(diào)節(jié)全身氣血,促進(jìn)臟腑功能恢復(fù),且血海有養(yǎng)血、化瘀通絡(luò)功效,養(yǎng)血活血兼顧。足三里位于足陽明胃經(jīng),是機(jī)體重要的保健穴,可調(diào)節(jié)脾胃功能,促進(jìn)氣血化生,使氣血生化有源,具有扶正益氣功效;氣海位于任脈,具有益氣健脾功效,與血海聯(lián)合應(yīng)用氣血雙補(bǔ)。針刺氣海時(shí)采用補(bǔ)法,旨在加強(qiáng)其益氣功效。

本研究中觀察組采用常規(guī)西醫(yī)藥物治療聯(lián)合溫針灸,結(jié)果顯示治療2周后、治療后NIHSS評(píng)分均低于對(duì)照組;且觀察組總有效率高于對(duì)照組;表明常規(guī)西醫(yī)藥物治療聯(lián)合溫針灸可以提高臨床療效。溫針灸作用機(jī)制復(fù)雜[23-25],本研究主要包括溫針灸有助于降低IL-6、IL-18水平,抑制炎性滲出,減輕炎癥反應(yīng),從多途徑入手以減輕炎癥反應(yīng),促進(jìn)腦組織修復(fù);溫針灸可提高BDNF水平,促進(jìn)神經(jīng)功能修復(fù)。綜上,溫針灸聯(lián)合藥物治療可提高高血壓腦出血恢復(fù)期氣虛血瘀患者的臨床療效,有助于減輕腦出血恢復(fù)期患者炎癥反應(yīng),促進(jìn)神經(jīng)功能修復(fù)。