龐亞昌 徐卓明 張明杰 王麗平 陳 曦

急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）在先天性心臟?。ê喎Q先心?。┦中g(shù)后發(fā)生率較高，可導(dǎo)致患者病死率增加［1，2］。對于AKI的治療，成人多用采血液透析，兒童多采用腹膜透析（peritoneal dialysis，PD），因?yàn)閮和瘑挝惑w質(zhì)量的腹膜面積是成人的2倍，有天然的優(yōu)勢，且PD用于先心病術(shù)后少尿患者中安全有效［3－6］。但是關(guān)于先心病手術(shù)后腹膜透析危險(xiǎn)因素的文獻(xiàn)報(bào)道較少，在Pubmed中應(yīng)用自由詞檢索方式搜索相關(guān)文章，僅有3篇，分別為：2003年1篇，樣本量182例［7］；2012年1篇，樣本量23例［8］；2013年1篇，樣本量82例［9］。近年關(guān)于早期腹膜透析的研究較多，諸多研究結(jié)果表明早期腹膜透析有助于改善患者預(yù)后［10－12］。上海兒童醫(yī)學(xué)中心每年行先心病手術(shù)3 000余臺(tái)，本研究回顧性收集2015年1月至2018年12月先心病手術(shù)患者作為研究對象，分析術(shù)后行腹膜透析的危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步探討早期腹膜透析對先心病手術(shù)后結(jié)局的影響。

材料與方法

一、臨床資料

回顧性分析2015年1月至2018年12月于上海兒童醫(yī)學(xué)中心心胸外科行先心病手術(shù)治療患者臨床資料，排除非體外循環(huán)下動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)、術(shù)前已行PD治療和術(shù)后PD治療時(shí)間＞30 d患者以及數(shù)據(jù)缺失者。共12 922例納入研究，其中術(shù)后行PD治療者679例（PD組），術(shù)后未行PD治療者12 243例（NPD組）。PD組患者體質(zhì)量2～51 kg，中位數(shù)6.9 kg，年齡0.9天至15歲6個(gè)月，中位數(shù)7個(gè)月19天。NPD組患者體質(zhì)量2～79 kg，中位數(shù)6.9 kg，年齡0.9天至17歲11個(gè)月，中位數(shù)11.1個(gè)月。PD組前五位診斷依次為：大血管轉(zhuǎn)位（transposition of the great arteries，TGA）107例，占15.8%；肺動(dòng)脈閉鎖（pulmonary atresia，PA）85例，占12.5%；法洛四聯(lián)征（Tetralogy of fallot，TOF）76例，占11.2%；右室雙出口（double outlet right ventricle，DORV）75例，占11%；單心室（single ventricle，SV）57例，占8.4%。NPD組前五位診斷依次為室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）4 300例，占35.1%；房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）1 386例，占11.3%；TOF 878例，占7.2%；瓣膜疾病760例，占6.2%；房室間隔缺損（atrioventricular septal defect，AVSD）391例，占3.2%。

二、腹膜透析指征

①進(jìn)行性少尿，尿量＜1 mL·kg－1·h－1、經(jīng)常規(guī)強(qiáng)心、利尿治療≥3 h無效；②持續(xù)血鉀增高，≥5.5 mmol／L；③持續(xù)代謝性酸中毒；④液體超負(fù)荷且血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。符合上述任一情況時(shí)，應(yīng)考慮盡早放寬指征實(shí)施腹膜透析，維持液體與電解質(zhì)平衡。心臟手術(shù)后腹膜透析宜早不宜遲，部分患者可預(yù)防性腹腔置管，必要時(shí)行腹膜透析。通常在少尿持續(xù)3～4 h，血鉀不斷上升和水負(fù)荷加重時(shí)開始行腹膜透析，此時(shí)可不考慮血尿素氮、肌酐值是否達(dá)到透析指標(biāo)。禁忌證：①已發(fā)生局限性腹膜炎；②彌漫性腹膜炎；③近期經(jīng)歷腹腔大手術(shù)帶有腹腔引流管；④腹膜廣泛粘連；⑤妊娠；⑥嚴(yán)重慢性呼吸衰竭。

早期腹膜透析定義為術(shù)后24 h內(nèi)行腹膜透析治療（早期腹膜透析組）；延遲腹膜透析指術(shù)后超過24 h行腹膜透析治療（延遲腹膜透析組）。早期腹膜透析組與延遲腹膜透析組患者行腹膜透析的指征相同。

三、腹膜透析方法

穿刺置入留置導(dǎo)管（Able導(dǎo)管，廣東百合醫(yī)療公司），年齡＜1歲者選擇臍旁位置，型號(hào)為8F；＞1歲者選擇左下腹反麥?zhǔn)宵c(diǎn)位置，型號(hào)為10F。頭端入盆腔，尾端接三通開關(guān)與透析液輸入管、排出管相連接。②透析液采用1.5%～2.5%葡萄糖液（百特透析液），透析液加溫至37℃，如需提高濃度至3%～4%，可追加50%的葡萄糖。每次透析量約20 mL／kg。③透析時(shí)進(jìn)液時(shí)間為30 min，根據(jù)患者情況保留30～60 min，排出時(shí)間30～60 min，每隔2～3 h重復(fù)1次，待出現(xiàn)尿液后逐步延長腹膜透析間隔時(shí)間。

停止腹膜透析指證：尿量≥2 mL·kg－1·h－1，且持續(xù)6 h，尿比重在正常范圍，無電解質(zhì)紊亂。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理與分析，對于正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)及四分位數(shù)間距［M，（P25，P75）］表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。Logistic回歸分析用于PD相關(guān)危險(xiǎn)因素分析，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

病例匹配方法（傾向性評分匹配）：傾向性評分匹配是一種統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，用于處理觀察性研究的數(shù)據(jù)。因?yàn)樵谟^察性研究中，由于種種原因，數(shù)據(jù)偏差和混雜變量較多，傾向評分匹配可減少這些偏差和混雜因素的影響，使得要比較的兩組研究對象在臨床特征上具有可比性。為了使早期腹膜透析和延遲腹膜透析患者具有可比性，本研究運(yùn)用此方法進(jìn)行匹配，早期腹膜透析組494例，延遲腹膜透析組185例，進(jìn)行1∶1匹配后，早期腹膜透析組和延遲腹膜透析組各149例，匹配因素為年齡、體重、術(shù)前血氧飽和度（oxyhemoglobin saturation，SpO2）、術(shù)前有無特殊處理（有無機(jī)械通氣史、有無正性肌力藥物治療史、有無復(fù)蘇治療史、有無球囊擴(kuò)張術(shù)史）、姑息／根治手術(shù)、RACHs-1評分、體外循環(huán)時(shí)間（CPB）、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（ACC）、是否延遲關(guān)胸以及是否為單心室，卡鉗值為0.02。

結(jié) 果

一、腹膜透析危險(xiǎn)因素分析

1.單因素分析：PD組患者年齡及體重中位數(shù)均小于NPD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；PD組術(shù)前SpO2＜90%的比例、RACHs-1評分≥3的比例、CPB時(shí)間＞120 min比例、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間≥60 min的比例、延遲關(guān)胸比例、姑息手術(shù)比例以及術(shù)前有特殊處理者的比例均高于NPD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表1。

表1 腹膜透析危險(xiǎn)因素單因素分析Table 1 Analyzing risk factors of peritoneal dialysis by single factor analysis

2.多因素分析：將單因素有意義的變量納入多因素Logistic回歸模型中，分析結(jié)果顯示：姑息手術(shù)（OR＝2.864，95%CI：2.082～3.938）、延遲關(guān)胸（OR＝4.789，95%CI：3.611～6.353）、術(shù)前缺氧（OR＝4.452，95%CI：3.571～5.551）、RACHs-1評分≥3分（OR＝2.919，95%CI：2.337～3.646）、CPB≥120 min（OR＝1.897，95%CI：1.441～2.498）、ACC≥60 min（OR＝1.913，95%CI：1.457～2.511）及年齡較小（OR＝1.011，95%CI：1.002～1.020）是先心病患者手術(shù)后行腹膜透析的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表2、表3。

表2 先心病手術(shù)后行PD治療的多因素Logistic回歸賦值表Table 2 Assignment table of multi-factor regression analysis

表3 先心病患者手術(shù)后行PD治療的多因素Logistic回歸分析Table 3 Analysis of risk factors by multi-factor regression

二、早期腹膜透析組及延遲腹膜透析組預(yù)后比較

1.早期腹膜透析組與延遲腹膜透析組基線資料比較：本研究在679例腹膜透析病例（早期腹膜透析494例，延遲腹膜透析185例）中進(jìn)行1∶1傾向性評分匹配，匹配后早期腹膜透析組和延遲腹膜透析組各有149例，表4顯示匹配后兩組患者基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 傾向性評分后的早期腹膜透析組和延遲腹膜透析組基線資料比較Table 4 Baseline comparison between early and delayed PD groups

2.早期腹膜透析組與延遲腹膜透析組預(yù)后比較：兩組病死率及腹膜透析持續(xù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而機(jī)械通氣時(shí)間、CICU滯留時(shí)間及住院時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 早期PD組與延遲PD組預(yù)后指標(biāo)比較Table 5 Comparison of prognostic markers between early and delayed PD groups

討 論

手術(shù)相關(guān)的AKI是成人心臟手術(shù)后最常見的并發(fā)癥，兒童心臟手術(shù)后其發(fā)生率也較高。成人多采用血液透析進(jìn)行治療，兒童多采用PD進(jìn)行治療。2012年Catarina［8］等回顧性分析了23例術(shù)后行PD治療的先心病患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)低體重、體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）時(shí)間長、強(qiáng)心藥的使用時(shí)間以及機(jī)械通氣時(shí)間長是先心病術(shù)后行PD治療的危險(xiǎn)因素。2013年，?zker［9］等聚焦于TGA患者，研究了82例行PD患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)有心臟驟停病史、CPB時(shí)間長及術(shù)后發(fā)生低心排出量綜合征患者為先心病術(shù)后行PD治療的危險(xiǎn)因素。2017年Daishi［13］等回顧性分析418例先心病患者治療結(jié)果，發(fā)現(xiàn)年齡＜1歲，CPB時(shí)間＞90 min，RACHs-1≥4分是術(shù)后發(fā)生AKI的危險(xiǎn)因素。同年，Lee［14］等分析了135例先心病手術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)體重、體表面積、術(shù)前機(jī)械通氣是術(shù)后發(fā)生AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其他相關(guān)文章中，術(shù)前低血紅蛋白、肺動(dòng)脈高壓等也可能與術(shù)后AKI的發(fā)生有關(guān)［15，16］。本研究發(fā)現(xiàn)姑息手術(shù)、延遲關(guān)胸、術(shù)前缺氧、RACHs-1評分≥3分、CPB≥120 min、ACC≥60 min及年齡較小是影響PD的危險(xiǎn)因素，與其他研究結(jié)果基本相同。

先心病手術(shù)后發(fā)生AKI，選擇合適的PD時(shí)機(jī)對其預(yù)后至關(guān)重要。大部分研究表明，早期行PD患者的預(yù)后優(yōu)于延遲行PD者。但目前關(guān)于早期的時(shí)間界定尚未統(tǒng)一。Mirela等［17］將109例先心病手術(shù)后進(jìn)行早期PD患者與37例延遲PD患者的術(shù)后90 d病死率進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)早期PD組與延遲PD組術(shù)后90 d病死率分別為27.5%和51.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。該研究將早期PD定義為術(shù)后當(dāng)天或術(shù)后第1天進(jìn)行，延遲PD定義為術(shù)后第2天或之后進(jìn)行。Alexander［18］等開展的成人臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)，將231例先心病患者進(jìn)行早期和延遲腎替代治療（renal replacement therapy，RRT）比較，發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后90 d病死率有差異（39.3%vs.54.7%，HR＝0.66）。早期RRT定義為診斷AKI二期后8 h內(nèi)，延遲RRT指診斷AKI三期后12 h內(nèi)，除此以外還有Tuo等［10］將早期PD定義為術(shù)后6 h內(nèi)。本研究發(fā)現(xiàn)早期腹膜透析組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU滯留時(shí)間、住院時(shí)間均更低，體現(xiàn)了早期PD對患者帶來的益處，但兩組病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與大部分文獻(xiàn)結(jié)果不同，其原因可能是：①本研究定義早期腹膜透析為術(shù)后24 h內(nèi)進(jìn)行PD者，與Mirela［17］研究不同（根據(jù)手術(shù)結(jié)束至PD開始時(shí)間的中位數(shù)為1 d，確定早期PD為術(shù)后1 d內(nèi)）；與Alexander［18］等研究亦不同，其早期與延遲RRT組的AKI分別為2期與3期，類似于已經(jīng)進(jìn)行了干預(yù)。②本研究未對患者進(jìn)行干預(yù)，兩者進(jìn)行PD的指征相同，而部分研究中心進(jìn)行早期PD標(biāo)準(zhǔn)較延遲PD的標(biāo)準(zhǔn)更加積極［19］。

關(guān)于PD持續(xù)時(shí)間的相關(guān)研究較少，研究結(jié)果也不盡相同。Alexander等［18］開展的成人臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)中，早期RRT組比延遲RRT組RRT持續(xù)時(shí)間更短（9 dvs.25 d，P＝0.04，HR＝0.69）；Yang［20］等回顧性分析了213例心臟手術(shù)患者，59例早期RRT，154例延遲RRT，RRT持續(xù)時(shí)間兩者差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.392）。同樣Mirela等［17］開展的兒童病例研究中，早期PD組與延遲PD組的PD持續(xù)時(shí)間也沒有差異（P＝0.08），本研究比較了早期PD與延遲PD患者的腹膜透析持續(xù)時(shí)間，結(jié)果也無差異（P＝0.788），但是持續(xù)時(shí)間的長短究竟會(huì)給患者帶來什么影響，以及持續(xù)時(shí)間的影響因素尚需進(jìn)一步研究。

綜上所述，PD是兒童先心病手術(shù)后AKI的有效治療措施，早期PD有助于縮短患者的呼吸機(jī)支持時(shí)間、住院時(shí)間。本研究的缺點(diǎn)為早期腹膜透析組與延遲腹膜透析組只是開始行腹膜透析時(shí)間的差異，而進(jìn)行PD的標(biāo)準(zhǔn)相同，未形成很好的對比。雖然大部分文章結(jié)果均為早期PD更能改善患者預(yù)后，但是“早期”與“延遲”的定義尚未統(tǒng)一，也未能確定哪些患者更適合PD治療，這一系列問題尚需要更多前瞻性研究來驗(yàn)證。