黃梅移，林巧玲

（惠東縣人民醫(yī)院產科，廣東 惠州 516300）

分娩是指胎兒脫離母體的過程，其可分為3期，又稱為3個產程，胎兒娩出時，經過產道的自然擠壓，可排出存積于肺間質里的羊水，有效避免新生兒“濕肺”癥，且經自然分娩的胎兒較其他分娩方式的胎兒身體協(xié)調能力好，同時產婦產后恢復較快。產婦的身心因分娩過程中持續(xù)疼痛而承受巨大痛苦，造成產婦無法集中精力配合分娩，可能會有引起宮縮異常與產程延長的危險，導致胎兒宮內窒息等。近年來，連續(xù)硬膜外阻滯麻醉等無痛分娩方式被臨床廣泛應用，其通過降低神經傳導作用，減輕產婦疼痛，但相關研究表明，無痛分娩會使產婦出現子宮收縮乏力、產程延長等現象[1]?？s宮素可促進子宮收縮，并有刺激乳腺分泌乳汁的作用，可改善各種原因造成的子宮收縮乏力[2]。產前心理護理干預以生物 -?心理 -?社會模式為主導，為產婦提供全方位護理，促進分娩過程，降低剖宮產率，避免產后出血[3]。本研究旨在探討縮宮素、連續(xù)硬膜外阻滯麻醉聯合產前心理護理干預對產婦疼痛與應激反應的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年1月惠東縣人民醫(yī)院收治的80例待產產婦，按隨機數字表法分為對照組（40例）和觀察組（40例）。對照組產婦年齡21～38歲，平均（29.16±4.38）歲；孕周37～41周，平均（38.15±0.91）周。觀察組產婦年齡21～37歲，平均（29.10±4.49）歲；孕周37～41周，平均（38.12±0.90）周。兩組產婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），組間具有可比性。診斷標準：參照《臨床診療指南：婦產科學分冊》[4]中的相關診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準者；自愿接受連續(xù)硬膜外阻滯麻醉分娩者；依從性良好者等。排除標準：對本研究中所用藥物過敏者；心、腎等臟器功能異常者；精神行為異常者等。本研究經院內醫(yī)學倫理委員會批準，且產婦及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組產婦行連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，待產婦宮口開至3 cm時，給予陰道內檢，對產婦是否存在陰道分娩禁忌證進行判斷，排除后建立靜脈通路，在產婦第四腰與第三腰椎間隙中，于硬膜外做常規(guī)穿刺，同時連接硬膜外導管與微量注射泵，將注射用枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H42022076，規(guī)格：2 mL∶0.1 mg）2 mg/L和0.1%鹽酸羅哌卡因注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20052716，規(guī)格：10 mL∶100 mg）10 mL向尾側推注，若產婦沒有出現毒性反應或全麻脊柱癥狀，5 min后持續(xù)使用鎮(zhèn)痛泵泵入麻醉藥物5 mL/h，宮口全開時停止用藥，胎兒娩出后恢復用藥。觀察組產婦在對照組的基礎上予以縮宮素，根據宮頸成熟度Bishop評分[5]，在500 mL的5%葡萄糖溶液內分別加入1 U（宮頸評分<7分）、2.5 U（宮頸評分≥7分）縮宮素注射液（馬鞍山豐原制藥有限公司，國藥準字H34020474，規(guī)格：1 mL∶10 U）靜脈滴注，初始劑量為0.4 mL/min，應密切觀察產婦宮縮與胎心，滴速可根據產婦情況適當調節(jié)，最快滴速為2 mL/min，產婦宮口全開后關閉止疼泵，于胎兒娩出后開放，速度為1 mL/min，胎兒娩出后2 h后拔除軟管。連續(xù)硬膜外阻滯麻醉、縮宮素、產前心理護理干預均應用至分娩結束；兩組產婦分娩后均連續(xù)觀察2 h。

1.2.2 護理方法 兩組產婦均行產前心理護理干預，產婦入院后，護理人員應熱情接待，幫助其快速熟悉醫(yī)院環(huán)境，消除陌生感，與醫(yī)生、助產士建立良好的關系；開展健康宣教，通過手冊、視頻等方式使產婦了解分娩相關知識；初產婦的第1產程時間較長，產婦易產生焦躁情緒，部分產婦可能提出剖宮產要求，護理人員應耐心陪伴，并予以勸慰、疏導，告知產婦不同分娩方式的利弊，為其樹立分娩信心；第2產程，護理人員指導產婦使用正確的方法配合分娩，并及時消除其負面情緒；胎兒娩出后，護理人員注意觀察產婦的心理狀態(tài)，指導并鼓勵其配合助產士娩出胎盤，并避免產婦受情緒等因素影響引發(fā)產后出血。兩組產婦均采用胎心監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)護，常規(guī)檢測血壓、心率等生命體征。

1.3 觀察指標 ①比較兩組產婦產后2 h出血量與產后5 min新生兒阿氏（Apgar）評分[6]，新生兒Apgar評分總分10分，分數越低提示新生兒窒息情況越嚴重；采用專業(yè)產后接血容器測量產婦出血量。②比較兩組產婦第1產程、第2產程、第3產程時間。③比較兩組產婦鎮(zhèn)痛前（T0）、宮口開至3 cm（T1）、宮口開至3 cm后1 h（T2）、胎兒娩出時（T3）疼痛程度，采用視覺模擬疼痛量表（VAS）[7]評估，分值0～10分，分值越高，提示疼痛越劇烈。④比較兩組產婦T0～T3應激反應，包括血清皮質醇（Cor）、去腎上腺素（NE）、腎上腺素（ADR）、促腎上腺皮質激素（ACTH）水平，分別于T0～T3時采集產婦肘靜脈血5 mL，以3 000 r/min的轉速離心15 min，取血清，采用酶聯免疫吸附法進行檢測。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數據，計量資料以(±s?)表示，兩組間比較行t檢驗，多時間點比較采用重復測量方差分析；計數資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗。以P < 0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 產后2 h出血量、產后5 min新生兒Apgar評分 觀察組產婦產后2 h出血量低于對照組，產后5 min新生兒Apgar評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05），見表 1。

表1 兩組產婦產后2 h出血量、產后5 min新生兒Apgar評分比較 (?±s?)

表1 兩組產婦產后2 h出血量、產后5 min新生兒Apgar評分比較 (?±s?)

組別 例數 產后2 h出血量(mL)產后5 min新生兒Apgar評分(分)對照組 40 109.69±35.26 8.12±1.43觀察組 40 81.71±34.41 9.37±0.55 t值 3.592 5.160 P值 < 0.05 < 0.05

2.2 第1產程、第2產程、第3產程時間 觀察組產婦第1～3產程時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05），見表 2。

表2 兩組產婦第1產程、第2產程、第3產程時間比較( ?±s?, min)

表2 兩組產婦第1產程、第2產程、第3產程時間比較( ?±s?, min)

組別 例數 第1產程 第2產程 第3產程對照組 40 457.33±42.28 61.32±5.58 12.37±1.36觀察組 40 392.54±43.36 46.25±5.67 8.52±1.37 t值 6.766 11.981 12.614 P值 <0.05 <0.05 <0.05

2.3 VAS評分 與T0時比，T1～T3時兩組產婦VAS評分均呈逐漸降低趨勢，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05），見表3。

表3 兩組產婦VAS評分比較( ?±s?, 分)

表3 兩組產婦VAS評分比較( ?±s?, 分)

注：與T0時比，*P < 0.05；與T1時比，#P<0.05；與T2時比，△P < 0.05。T0：鎮(zhèn)痛前；T1：宮口開至3 cm；T2：宮口開至3 cm后1 h；T3：胎兒娩出時。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數 T0 T1 T2 T3對照組 40 7.83±1.15 3.78±0.42* 3.54±0.55*# 2.59±0.58*#△觀察組 40 7.85±1.16 3.41±0.25* 3.16±0.57*# 1.87±0.44*#△t值 0.077 4.788 3.034 6.255 P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.4 應激反應 與T0時比，T1～T3時兩組產婦血清Cor、NE、ADR、ACTH水平均呈逐漸降低趨勢，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表4。

表4 兩組產婦應激反應比較(?±s?)

表4 兩組產婦應激反應比較(?±s?)

注：與T0時比，*P < 0.05；與T1時比，#P<0.05；與T2時比，△P<0.05。Cor：皮質醇；NE：去腎上腺素；ADR：腎上腺素；ACTH：促腎上腺皮質激素。

NE(pg/mL)T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3對照組 40 135.67±35.48 97.53±9.38* 92.64±9.55*# 87.65±10.23*#△ 526.91±68.31 470.65±51.36*449.53±40.38*#429.35±44.58*#△觀察組 40 135.16±37.94 84.62±12.15* 78.72±9.58*# 73.78±9.25*#△ 520.68±61.65 448.46±45.35*428.54±38.55*#409.35±38.46*#△t值 0.062 5.319 6.508 6.360 0.428 2.048 2.378 2.148 P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 Cor(ng/mL)組別 例數ACTH(ng/mL)T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3對照組 40 85.37±9.32 70.25±8.47* 65.34±7.32*# 61.52±6.39*#△ 55.49±6.37 46.37±4.31* 34.38±3.62*# 29.23±4.41*#△觀察組 40 85.47±9.23 64.31±8.25* 60.42±7.36*# 55.48±7.45*#△ 55.82±6.45 41.08±4.55* 29.15±4.76*# 23.21±3.18*#△t值 0.048 3.177 2.998 3.892 0.230 5.338 5.531 7.003 P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 ADR(ng/mL)組別 例數

3 討論

分娩疼痛是疼痛級別中最高的一種，尤其是初產婦，由于對生育知識、經驗缺乏，容易產生緊張、焦慮、恐懼等情緒，明顯增加疼痛感受與應激反應，出現血壓降低、耗氧量增加、心率加快等現象，影響分娩進程。無痛分娩在國外是一項較為成熟的技術，硬膜外阻滯穿刺麻醉是指硬膜外間隙阻滯麻醉，硬膜外腔注入一定劑量的局麻藥物，使神經根阻滯傳導，暫時麻痹其支配區(qū)域，是臨床中常用的無痛分娩麻醉方法，但有椎管內麻醉、陰道分娩禁忌證或凝血功能異常產婦不能使用無痛分娩，易使產婦出現低血壓、產程延長、子宮收縮乏力等不良反應[9]。

縮宮素為肽類激素，適用于催產、引產、流產后及產后因子宮縮復不良或宮縮無力引起的子宮出血，通過靜脈滴注的給藥方式起效較快，子宮收縮的強度與頻率在20 min～1 h內逐漸增加，而后趨于穩(wěn)定，于滴注完畢20 min后，藥效逐漸減退，該藥經肝腎代謝，由腎排泄，不在體內蓄積[10]。產前心理護理干預主要是通過產前健康宣教，對產婦心理狀態(tài)進行評估，為產婦制定個性化、有針對性、高質量的護理干預策略。通過鼓勵與勸慰，降低剖宮產率，指導產婦配合助產士，可利于縮短產程，加快分娩[11]。本研究結果顯示，觀察組產婦產后2 h出血量低于對照組，產后5 min新生兒Apgar評分高于對照組，第1～3產程時間均短于對照組，且T1～T3時觀察組產婦VAS評分低于對照組，提示縮宮素、連續(xù)硬膜外阻滯麻醉聯合產前心理護理干預可有效減少產婦產后出血量，提高新生兒Apgar評分，縮短產程時間，緩解疼痛。

血清Cor是由腎上腺皮質合成的抗壓力激素，在內分泌激素中與機體應激反應關系密切，其水平升高，提示產婦機體應激反應劇烈，不利于分娩；血清NE、ADR是由腎上腺髓質合成的應激激素，具有較強的血管收縮作用，其水平升高提示產婦出現機體應激反應，影響分娩；ACTH對應激反應較為敏感，在臨床中多用于檢測人體下丘腦 - 垂體 - 腎上腺軸變化情況，其可通過刺激腎上腺皮質束狀帶，促進糖皮質激素釋放?？s宮素的藥物半衰期較短，可通過競爭性結合子宮肌縮宮素受體，誘發(fā)子宮節(jié)律性收縮，緩解麻醉引起的子宮收縮乏力現象。同時無痛分娩可保證產婦在分娩過程中保持意識清醒，進而緩解產婦的恐懼和緊張感，能夠在第一產程中得到休息，當宮口全開時，有足夠體力完成分娩，促進整個產程順利進行，進而緩解產婦的應激反應[12-13]。本研究結果顯示，T1～T3時觀察組產婦血清Cor、NE、ADR、ACTH水平均低于對照組，提示縮宮素、連續(xù)硬膜外阻滯麻醉聯合產前心理護理干預可有效減輕產婦的應激反應。

綜上，縮宮素、連續(xù)硬膜外阻滯麻醉聯合產前心理護理干預可有效降低產婦產后出血量，提高新生兒Apgar評分，縮短產程，減輕疼痛，緩解應激反應。但是本研究量本不足，難以代表研究對象的整體情況，且缺乏應激反應與疼痛、產程等因素的相關性分析，還需經過大樣本量、多中心的深入研究。