徐 林

（漣水縣中醫(yī)院骨科，江蘇 淮安 223400）

復雜脛骨平臺骨折是骨科發(fā)生率較高的骨折類型，多因軸向壓力、暴力損傷等因素導致，除斷端粉碎和關節(jié)面塌陷外，常伴隨不同程度的血管、韌帶、半月板等損傷。目前，臨床治療復雜脛骨平臺骨折仍然以手術治療為主，但因其屬于關節(jié)內骨折，故操作較為復雜，難度大，且術后并發(fā)癥較多[1]?；诖?，在行內固定術治療時，應該合理選擇內固定鋼板，并選擇適宜的手術方式，以促進患者快速康復。普通解剖鋼板對患者損傷大，組織剝離多，且鋼板預彎會嚴重影響其強度，普通螺釘?shù)陌殉至Σ蛔悖手涡Ч^弱[2]。鎖定鋼板具有固定、加壓的功能，角穩(wěn)定性與軸向穩(wěn)定性較好，可形成框架結構，有利于減少骨膜損傷，維持骨折區(qū)域血運[3]。本研究旨在探討鎖定解剖鋼板內固定術對復雜脛骨平臺骨折患者炎性因子水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析淮安市漣水縣中醫(yī)院2018年6月至2020年6月收治的50例復雜脛骨平臺骨折患者的臨床資料，按照手術方式的不同分為A組（23例）和B組（27例）。A組患者中男性8例，女性15例；年齡24 ～ 66歲，平均（41.28±10.15）歲；開放性骨折4例，閉合性骨折19例。B組患者中男性9例，女性18例；年齡24 ～ 68歲，平均（42.14±10.28）歲；開放性骨折5例，閉合性骨折22例。將兩組患者性別、年齡、骨折類型等一般資料進行對比，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），組間具有可比性。診斷標準：參照《實用骨科學》[4]中關于復雜脛骨平臺骨折的診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準且經(jīng)X線確診者；Schatzker分型[5]≥?Ⅳ型者；臨床資料完整者等。排除標準：膝關節(jié)畸形及其他原發(fā)性膝關節(jié)疾病者；自身免疫系統(tǒng)疾病者等。研究經(jīng)院內醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法 A組患者采用普通解剖鋼板內固定術治療，腰硬聯(lián)合麻醉，以Schatzker分型選擇入路方式， Ⅳ型內側、后內側入路， Ⅴ、 Ⅵ型則內外側聯(lián)合入路，切開并暴露骨折斷端后，清理瘀血、骨碎片等，并對塌陷處撬撥復位，若存在骨質缺損，行人工骨植骨填塞術，在C型臂機輔助下進行骨折復位，后選擇適合的解剖鋼板固定，內側骨折選擇T或L型，前外側則選擇L型固定，X線下確認內固定滿意后，沖洗術野，留置引流管，關閉切口。 B組患者采用鎖定鋼板內固定術治療，腰硬聯(lián)合麻醉，入路方式與對照組保持一致，切開暴露骨折斷端并進行清理后，在C型臂機透視下進行常規(guī)復位與修補，待復位良好且下肢力線完全恢復后，于脛骨外側使用鎖定加壓鋼板經(jīng)皮肌肉下插入，沿鎖定套筒方向置入鎖定螺釘固定，如果合并內側髁粉碎性骨折，可使用3.5 mm系統(tǒng)有限接觸鋼板進行輔助固定，經(jīng)C型臂機透視確認復位及固定滿意后，沖洗術野，引流并關閉切口。兩組患者術后均予以常規(guī)抗感染用藥24 ～ 48 h，并指導患者進行早期康復訓練，隨訪3個月。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者術后3個月臨床療效，采用Sanders膝關節(jié)功能評分[6]進行評估，評分> 36分為優(yōu)；26～36分為良；16～25分為可； ≤?15分為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者康復相關指標，包括住院時間、負重時間、骨折愈合時間以及并發(fā)癥總發(fā)生率，并發(fā)癥包括常見感染、延遲愈合、內固定松動。③比較兩組患者術前、術后7 d炎性因子水平，采集兩組患者空腹靜脈血3 mL，進行離心處理（轉速3 000 r/min，時間5 min），取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測C- 反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子（TNF-α）水平。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以(±s?)表示，行t檢驗；計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 術后3個月B組患者總優(yōu)良率高于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 康復相關指標 B組患者住院時間、負重時間、骨折愈合時間均短于A組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05），見表2。

表2 兩組患者康復相關指標比較

2.3 炎性因子水平 與術前比，術后7 d兩組患者血清CRP、TNF-α水平均上升，但B組低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05），見表3。

表3 兩組患者炎性因子水平比較(?±s?)

表3 兩組患者炎性因子水平比較(?±s?)

注：與術前比，*P < 0.05。CRP：C- 反應蛋白；TNF-α：腫瘤壞死因子 -α。

組別 例數(shù) CRP(mg/L) TNF-α(pg/mL)術前 術后7 d 術前 術后7 d A 組 23 5.69±1.04 8.72±0.76* 11.48±0.64 13.17±0.45*B 組 27 5.62±0.97 7.27±0.80* 11.60±0.58 12.75±0.30*t值 0.246 6.535 0.695 3.934 P值 > 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.05

3 討論

復雜脛骨平臺骨折的發(fā)病原因復雜，骨折類型多樣，嚴重影響膝關節(jié)的完整，且可導致膝關節(jié)活動性、穩(wěn)定性降低，進而出現(xiàn)關節(jié)功能障礙。臨床治療中需要恢復關節(jié)面的解剖位置，并重建脛、股關節(jié)面解剖關系，通過修補和固定，恢復膝關節(jié)的穩(wěn)定性，使患者盡早進行康復鍛煉，改善患者預后[7]。采用常規(guī)解剖鋼板治療時，術中需要剝離骨膜，貼壓骨面，影響病灶附近血運，不利于骨折的愈合，且缺乏鎖定機制，固定效果不佳，若患者骨質較差，則容易出現(xiàn)松動、斷裂[8]。

鎖定鋼板屬于新型內固定材料，其帶有螺紋孔，能夠發(fā)揮內支架的作用，可維持整體穩(wěn)定性，較好地支撐關節(jié)面。通過外置導向器置入螺釘并鎖定，固定牢靠，且無需過多應用螺釘，可減輕病灶位置的應力負擔。采用鎖定鋼板系統(tǒng)內固定術治療時，能夠形成框架結構，對骨折塊產(chǎn)生應力刺激，有利于加快骨折端愈合，促進骨痂的形成，且其體積較小，對骨折斷端軟組織的刺激更小，無需預彎，應用方便，操作更為簡單，與骨面的接觸較小，可減少骨膜損傷，有利于血運重建[9-10]。本研究結果顯示，術后3個月B組患者總優(yōu)良率高于A組，提示鎖定解剖鋼板內固定治療復雜脛骨平臺骨折效果顯著，其原因在于鎖定鋼板內固定治療較為牢靠，有利于患者早期進行康復訓練，且通過應力刺激，有利于加快骨折端的愈合。而在康復情況上，本研究結果顯示，B組患者住院、負重、骨折愈合時間均短于對照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，說明鎖定解剖鋼板內固定術治療更有利于加快患者的康復進程，降低并發(fā)癥發(fā)生率，有利于改善患者預后。

由于骨折、手術創(chuàng)傷等因素影響，患者體內炎性因子處于高表達狀態(tài)，會加重機體感染、疼痛，影響患者的術后康復，且存在增加并發(fā)癥發(fā)生率的風險。血清CRP、TNF-α在機體正常狀態(tài)下，其表達水平較低，而在創(chuàng)傷、感染時，其水平會異常增加[11-12]。手術切開復位內固定術治療屬于二次創(chuàng)傷，將致使TNF-α、CRP水平明顯上升，而本次研究中術后7 d B組患者炎性因子水平均低于A組，提示鎖定鋼板內固定術治療對機體的炎性損傷較普通解剖鋼板更為輕微。分析原因為，鎖定鋼板內固定術經(jīng)肌肉置入螺釘，解剖范圍更小，且無需與骨面貼合，減少了對機體的損傷與刺激，故可減輕機體炎癥反應[13]。

綜上，對復雜脛骨平臺骨折患者采用鎖定解剖鋼板內固定術治療效果優(yōu)于普通鋼板治療，患者術后恢復快，并發(fā)癥發(fā)生率低，且炎性反應相對輕微，有利于改善患者預后，值得臨床進一步推廣。