陳為民，王衛(wèi)軍，施鴻飛

作者單位：1泰州市第二人民醫(yī)院骨關節(jié)外科，江蘇泰州225500；2南京鼓樓醫(yī)院骨科，江蘇南京210000

近年來隨著我國老年化進程的加快，膝關節(jié)骨關節(jié)炎的病人數量逐漸上升，而早中期的膝關節(jié)骨關節(jié)炎通常由內側間室的病變而出現。單髁置換術及脛骨高位截骨術（HTO）是目前臨床治療膝關節(jié)內側間室骨關節(jié)炎的常用手術，前者是對病人進行內側間室局部置換，后者是實施楔形截骨以起到矯正膝內翻畸形，促進下肢力線恢復，恢復膝關節(jié)屈伸功能的作用。但目前臨床對于治療膝關節(jié)內側間室骨關節(jié)炎的方式選擇仍然存在一定爭議。為進一步探究最佳治療措施，在本研究中84例膝關節(jié)內側間室骨關節(jié)炎病人分別給予單髁置換術及HTO，結果示下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年2月至2018年2月泰州市第二人民醫(yī)院收治的膝關節(jié)內側間室骨關節(jié)炎病人84例，按照隨機數字表法分為兩組，各42例。對照組男14例，女28例；年齡（55.82±5.92）歲，范圍為45～70歲；體質量指數（25.01±2.02）kg/m，范圍為22～28 kg/m；其中左膝19例，右膝23例；觀察組男13例，女29例；年齡（56.31±5.74）歲，范圍為46～69歲；體質量指數（24.98±1.98）kg/m，范圍為22～29kg/m；其中左膝20例，右膝22例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

納入標準：所有病人均為膝關節(jié)骨關節(jié)炎，內側單間室病變；病人Kellgren-Lawrence分級均為Ⅱ～Ⅲ級；膝關節(jié)前后及側向穩(wěn)定；病人及其近親屬均簽署知情同意書。排除標準：臨床資料不全；伴隨類風濕性關節(jié)炎、感染性關節(jié)炎或其他關節(jié)炎；伴隨嚴重髕骨關節(jié)骨關節(jié)炎；關節(jié)退變累及外側間室；股骨遠端機脛骨近端關節(jié)外嚴重畸形；不能配合定期隨訪。

1.2 方法

兩組均由同一組醫(yī)生實施手術操作，均給予病人持續(xù)硬膜外麻醉，病人均取仰臥位，上氣囊止血帶后進行手術。觀察組實施單髁置換術，將患肢置于腿架上使病人膝關節(jié)自然下垂，并使用活動平臺單髁假體系統(tǒng)，根據OxfordUKA標準流程進行操作，假體采用骨水泥固定。對照組采用HTO實施脛骨近端內側開放楔形截骨，術前均給予X線、CT測量截骨量，術中在截骨導板、定位架輔助下實施截骨和驗證，截骨后實施脛骨近端鎖定鋼板螺釘系統(tǒng)進行固定。兩組均給予留置引流管，關閉切口，術后給予消腫、鎮(zhèn)痛、抗感染治療。24 h內拔除引流管，術后48 h給予屈、伸膝關節(jié)鍛煉等訓練。觀察組在術后48 h內在助步器輔助下負重行走鍛煉；對照組在術后6周在助步器輔助下進行負重行走，8～12周進行完全負重行走。

1.3 觀察指標

（1）手術指標：觀察并記錄兩組手術時間、術中出血量情況。（2）術后恢復效果：所有病人均進行術后1個月、3個月、6個月、12個月隨訪，采用視覺模擬評分法（VAS）對兩組術后1、3、6、12個月疼痛程度進行評價，0分為無痛，10分為極重度疼痛，分數越高則疼痛越嚴重。觀察并記錄兩組術前、術后1、3、6、12個月膝關節(jié)活動度（ROM）、美國紐約特種外科醫(yī)院（HSS）評分及西安大略和麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎指數（WOMAC）評分情況，ROM角度越大則病人膝關節(jié)活動度越高；HSS評分表總分100分，分數越高則恢復效果越好；WOMAC評分分數越低則恢復效果越好。（3）并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組術后12個月內并發(fā)癥發(fā)生情況，包含假體周圍骨折、感染、下肢深靜脈血栓、深靜脈炎等，計算發(fā)生率，進行比較分析。（4）比較兩組住院費用，包括術前準備、手術、康復、取鋼板等全部費用。

2 結果

2.1 手術指標

觀察組手術時間（63.37±4.01）min與對照組（63.17±3.55）min相比，差異無統(tǒng)計學意義（

t

=0.242,

P

=0.809）；觀察組術中出血量（151.27±19.85）mL低于對照組（172.55±20.32）mL（

t

=4.855,

P

＜0.001）。

2.2 術后恢復效果比較

觀察組術后1、3個月的VAS評分顯著低于對照組（

P

＜0.05）；觀察組術后1個月的ROM高于對照組（

P

＜0.05），WOMAC評分低于對照組（

P

＜0.05）；觀察組術后1、3個月HSS評分高于對照組（均

P

＜0.05）。兩組術后6、12個月的VAS評分、HSS評分的差異無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）；兩組術后3、6、12個月的ROM、WOMAC評分的差異無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）。見表1。

表1 兩組膝關節(jié)內側間室骨關節(jié)炎術后恢復效果比較/±s

2.3 并發(fā)癥

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率與對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）。見表2。

表2 兩組膝關節(jié)內側間室骨關節(jié)炎并發(fā)癥發(fā)生率比較/例（%）

2.4 治療費用

觀察組住院費用（1.73±0.38）萬元低于對照組（2.71±0.52）萬元（

t

=9.861，

P

＜0.001）。

3 討論

目前臨床對治療膝關節(jié)內側間室骨關節(jié)炎采用單髁置換術或HTO的選擇仍然存在爭議。兩種手術方式以手術指證而言均為治療此病的重要方式，而以治療理念而言，兩種手術方式又不盡相同。單髁置換術在實施置換術時并不對髕骨關節(jié)、外側間室及交叉韌帶造成影響，但可能會出現假體松動、墊片脫位的可能。而HTO為關節(jié)外手術，其通過修正病人患肢的負重力線，使其膝關節(jié)內的應力分布重新調整，從而將負重轉移至未受損間室，從而緩解骨關節(jié)炎癥狀。在Leith等研究結果顯示，病人接受HTO治療后，在上下樓梯及行走時其運動學參數出現變化。但也有相關研究顯示，通過有效矯正角度可獲得較好臨床功能。

兩組術后6、12個月的VAS評分、HSS評分的差異無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）；兩組術后3、6、12個月的ROM、WOMAC評分的差異無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）。此外，兩組并發(fā)癥發(fā)生率的差異也無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）。表明單髁置換術與HTO兩者術后功能恢復及安全性相當。在楊波、姜鑫研究結果中顯示，活動平臺單髁置換術與閉合楔形HTO在近期均可取得滿意臨床療效，與本研究結果相似。術中出血量、手術時間及疼痛感不僅是病人較為關注的指標，同時也是影響病人術后精神狀況、睡眠及早期術后功能訓練的指標。而觀察組術后1、3個月的VAS評分顯著低于對照組；觀察組術后1個月的WOMAC評分低于對照組，ROM高于對照組，觀察組術后1、3個月HSS評分高于對照組（

P

＜0.05）。分析其原因主要為單髁置換術主要通過置換損壞的關節(jié)軟骨，進而從根源上解決了病人疼痛問題，對于短期改善膝關節(jié)活動度起到立竿見影的效果，因而術后1、3個月的疼痛感顯著緩解，而HTO對病人創(chuàng)傷更大，疼痛感緩解較慢，且在短期內很難有效改變病人膝關節(jié)內組織結構，因而術后恢復較慢。本研究結果可見觀察組術中出血量低于對照組，而兩組手術時間、術后疼痛程度之間并無明顯差異，且疼痛程度均為輕度。單髁置換術創(chuàng)傷較小，病人術后能夠較早進行負重活動，且不需要實施二次手術以取出固定物；而閉合楔形HTO治療后病人需要在術后10周左右方可進行負重活動，對于老年病人而言，其均明顯增加了護理及康復訓練的難度，因此單髁置換術更為有效。

綜上所述，單髁置換術與HTO治療膝關節(jié)內側間室骨關節(jié)炎均具有顯著療效，可減輕術后疼痛程度；單髁置換術近期療效更優(yōu)。