趙德喜，邵仲萍，候位，吳蒙，王宏志，馬海玲

作者單位：1濉溪縣醫(yī)院，a神經內科，b康復科，安徽 淮北235100；2徐州市第一人民醫(yī)院神經內科，江蘇 徐州221000

帕金森病屬于一種常見的運動障礙性疾病，多發(fā)生于老年人群，以運動遲緩、肌張力增加、姿勢步態(tài)障礙等運動障礙為主要癥狀，且早期還可出現(xiàn)精神情緒異常、認知功能障礙等非運動癥狀。據統(tǒng)計，我國帕金森病的發(fā)病率約為15/10萬～328/10萬，且正逐年增加，其中有10%～20%比例病人可出現(xiàn)癡呆癥狀，認知功能障礙者占比約為40%。此外，該病致殘率也較高，在發(fā)病1～5年內、5～9年內致殘率分別為25%、66%，危害甚重。因此在老年帕金森病病人治療期間需同時關注認知及運動功能的改善。多巴絲肼可減輕老年帕金森病病人的癥狀，改善其認知功能。綜合康復訓練是一種系統(tǒng)化的、規(guī)范化的康復療法，在老年帕金森病病人中的作用也得到認可。鑒于此，本研究特嘗試將2種療法聯(lián)合應用于老年帕金森病病人的治療中，并探討其效果與安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2017年1月濉溪縣醫(yī)院收治的86例老年帕金森病病人，以隨機數字表法分組。對照組43例，年齡范圍為60～88歲，體質量指數范圍為18.2～25.6 kg/m；觀察組43例，年齡范圍為60～87歲，體質量指數范圍為18.0～25.7 kg/m。兩組病程范圍均為1～10年。兩組臨床資料均相近（

P

＞0.05）。見表1。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

表1 兩組老年帕金森病臨床資料對比

入選標準：①均符合《中國帕金森病治療指南（第3版）》中診斷標準，且年齡均≥60歲；②均有認知功能障礙，即蒙特利爾認知量表（MoCA）＜26分；③均有運動癥狀；④本人和（或）近親屬均對本研究知情同意。排除標準：①由于感染、中毒等所致的繼發(fā)性帕金森綜合征者；②存在四肢關節(jié)病、骨折手術、腦卒中后偏癱等原因所致運動功能障礙者；③存在腦血管病、顱內感染等疾病所致認知功能障礙者；④合并其它類型疾病者，如風心病、腎病綜合征、肝衰竭等；⑤存在藥物濫用史或多巴絲肼治療禁忌證者；⑥依從性或配合度不佳者；⑦參與其它研究試驗者。

1.2 方法

對照組采用多巴絲肼治療，多巴絲肼（上海羅氏制藥有限公司，批次SH4394，批號H10930198，規(guī)格：左旋多巴200 mg∶芐絲肼50 mg）口服，初始用藥劑量為62.5毫克/次，每天1次，每3～5天加量1次，每次加量62.5 mg/d，分2～3次服用，取得良好療效后的最低劑量水平維持用藥，一般維持劑量≤500毫克/次，分3～4次口服，最大劑量＜1 000毫克/次，共3個月。

觀察組采用多巴絲肼聯(lián)合綜合康復訓練，其中多巴絲肼用法與對照組完全相同，綜合康復訓練包括認知訓練和運動訓練，①認知訓練：包括記憶力訓練、注意力訓練、解決問題能力訓練，記憶力訓練主要采用背誦方法，記憶日記本、地圖、時間表、記號、標簽等，注意力訓練主要采用猜測游戲、刪字游戲、時間感覺訓練、數目順序訓練等方法鍛煉注意力，解決問題能力訓練要求病人從報紙上尋找有用信息，在白紙上寫明做某件事的具體步驟，詢問病人某些物品的分類，對每月每項開支的預算進行規(guī)劃等。60分鐘/次，每天1次，共3個月；②運動訓練：包括呼吸訓練，關節(jié)和脊柱伸展訓練，體位轉移訓練，站立位平衡訓練，中心轉移訓練，并利用平衡板、視覺反饋、減重裝置等進行平衡訓練，此外還包括足離地訓練，手臂和軀干搖擺訓練等，具體方法參照《中國帕金森病治療指南（第3版）》，60分鐘/次，每天1次，共3個月。注意訓練方法需由簡單到復雜，由易到難，遵循循序漸進的原則。

1.3 觀察指標

1.3.1

多巴絲肼用藥劑量對比兩組多巴絲肼用藥劑量。

1.3.2

認知功能分別于治療前后采用MoCA評價兩組認知功能，包括視空間/執(zhí)行功能（0～5分）、命名（0～3分）、注意力（0～6分）、語言（0～3分）、抽象能力（0～7分）、定向力（0～6分）、記憶（無分數），等級越低認為對應維度的認知功能越差。

1.3.3

運動功能分別于治療前后采用帕金森病綜合評分第3部分（UPDRSⅢ）對兩組運動功能進行評價，包括面部表情、手部動作、言語、手指捏合、肌強直、靜止性震顫、手運動、手部快速交替運動、坐位到起立、膝關節(jié)屈曲狀態(tài)下腿的靈活性、姿勢、姿勢的穩(wěn)定性、步態(tài)、身體動作緩慢/減少共14項，等級越高認為對應維度的癥狀越嚴重。

1.3.4

臨床療效將治療后精神狀態(tài)、行為和情緒狀態(tài)、日常生活能力和運動功能均顯著改善，基本恢復至發(fā)病前狀態(tài)者記為顯效；將治療后精神狀態(tài)、行為和情緒狀態(tài)、日常生活能力和運動功能有所好轉，但仍未恢復至發(fā)病前狀態(tài)者記為有效；將治療后精神狀態(tài)、行為和情緒狀態(tài)、日常生活能力和運動功能有任一項未好轉甚至加重者記為無效。顯效與有效例數在本組內的構成比記為總有效率。

1.3.5

安全性統(tǒng)計兩組治療期間的不良反應，借此評估治療方案的安全性。

2 結果

2.1 多巴絲肼用藥劑量對比

兩組均按照療程完成用藥，由近親屬協(xié)助督促。對照組多巴絲肼用藥劑量為（20 510.50±1 245.50）mg，觀察組為（20 685.52±1 230.25）mg，兩組對比差異無統(tǒng)計學意義（

t

=0.656，

P

=0.514）。

2.2 治療前后認知功能變化

治療前兩組視空間/執(zhí)行功能、命名、注意力、語言、抽象能力、定向力維度的認知功能分布對比均差異無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05），本組內治療后與治療前比較均差異有統(tǒng)計學意義（

P

＜0.05），且治療后兩組間上述維度認知功能分布均差異有統(tǒng)計學意義（

P

＜0.05）。見表2。

表2 兩組老年帕金森病治療前后認知功能變化/例（%）

治療后對照組和觀察組記憶正確率分別為67.44%（29/43）和88.37%（38/43），均 較 治 療 前［46.51%（20/43）和41.86%（18/43）］提高（

χ

=4.923，

P

=0.036；

χ

=15.042，

P

＜0.001）；治療前兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（

χ

=0.189，

P

=0.664），治療后觀察組高于對照組（

χ

=5.472，

P

=0.019）。

2.3 治療前后運動功能變化

治療后兩組面部表情、手部動作、言語、手指捏合、肌強直、靜止性震顫等運動功能各維度分布與治療前對比均差異有統(tǒng)計學意義（

P

＜0.05），且治療后兩組間均差異有統(tǒng)計學意義（

P

＜0.05）。見表3。

表3 兩組老年帕金森病治療前后運動功能評價/例（%）

2.4 臨床療效

兩組臨床療效分布對比差異有統(tǒng)計學意義（

P

＜0.05），且觀察組總有效率高于對照組（

P

＜0.05），見表4。

表4 兩組老年帕金森病臨床療效/例（%）

2.5 安全性

對照組有2例一過性白細胞減少、1例血小板減少；觀察組有1例一過性白細胞減少、1例血小板減少，無肌肉拉傷等相關不良反應。兩組不良反應發(fā)生率分別為6.98%（3/43）、4.65%（2/43），對比差異無統(tǒng)計學意義（

χ

＜0.001，

P

＞0.999）。

3 討論

多巴絲肼是老年帕金森病病人臨床治療的基礎藥物，屬于左旋多巴與芐絲肼的復方制劑，在老年帕金森病病人中有一定療效，但是單純多巴絲肼治療并不能達到預期效果。綜合康復訓練包括認知和運動訓練兩大部分，可改善老年帕金森病病人的認知與運動功能，但大多老年帕金森病病人均未能得到系統(tǒng)規(guī)范的綜合康復訓練。

本研究中，兩組多巴絲肼用藥劑量相近，證實二者可比，且治療后觀察組治療后的評價結果明顯優(yōu)于對照組，表明多巴絲肼聯(lián)合綜合康復訓練治療老年帕金森病可顯著改善其認知功能與運動功能。多巴絲肼中左旋多巴可通過血腦屏障增加多巴胺能神經遞質的水平，減輕認知功能損害和運動功能障礙；芐絲肼可抑制外周多巴脫羧酶的活性，減輕神經損害，進而改善認知、運動功能。綜合康復訓練包括認知功能訓練和運動功能訓練，二者的作用均在既往報道中得到證實。綜合康復訓練中認知功能訓練主要利用成人中樞神經系統(tǒng)的可塑性進行強化治療，不僅能夠增強病人的定向能力、處理問題能力、視空間分辨能力，還可促使病人掌握特定的技巧，發(fā)揮代償記憶作用，增加腦功能區(qū)的活性；運動功能訓練主要利用成人運動中樞反饋調節(jié)進行康復治療，不僅可通過各種運動項目的訓練增強病人的平衡能力，改善其中樞神經系統(tǒng)的整合分析能力，并且還可鍛煉人體的視覺、前庭和

本體感覺輸入系統(tǒng)，利用人體的結構組成增強病人自身的運動能力。因此綜合康復訓練可顯著改善老年帕金森病病人的認知及運動功能。本研究中觀察組的臨床療效顯著優(yōu)于對照組，也證實了多巴絲肼聯(lián)合綜合康復訓練治療老年帕金森病病人的效果可較單純多巴絲肼藥物治療顯著增強。本研究將多巴絲肼與綜合康復訓練治療聯(lián)合應用，既可以利用藥物作用減輕認知功能損害和運動功能障礙，又可利用綜合康復訓練增強腦功能區(qū)的活性和自身運動能力，療效更理想。此外，本研究中兩組不良反應發(fā)生率相近，表明多巴絲肼聯(lián)合綜合康復訓練治療老年帕金森病有一定的安全性。

續(xù)表3兩組老年帕金森病治療前后運動功能評價/例（%）

綜上，建議將多巴絲肼與綜合康復訓練聯(lián)合應用于老年帕金森病病人的治療中，可改善認知功能和運動功能，減輕臨床癥狀，療效理想且安全。