施星月，李勝利，劉峰林，韓正祥

作者單位：1徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，a腫瘤內(nèi)科，b信息科，江蘇 徐州221006；2徐州市中醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，江蘇 徐州221003

結(jié)直腸癌的發(fā)病率在全世界惡性腫瘤中位居第三位，死亡率位于第四位。迫切需要更有效的輔助治療以進(jìn)一步提高病人的生存率。

磷脂酰肌醇3激酶（PI3K）是一種促進(jìn)細(xì)胞增殖、生長的激酶，CRC病人中有10%～20%發(fā)生4，5-二磷酸磷脂酰肌醇3激酶（PIK3CA）的突變，最新研究表明，與PIK3CA野生型結(jié)直腸癌病人相比，PIK3CA突變型病人特異性死亡率明顯增加。因此，結(jié)直腸癌在進(jìn)行化學(xué)治療的同時，有必要聯(lián)合針對PIK3CA的相關(guān)治療來進(jìn)一步延長病人的生存期。

阿司匹林是非甾體類抗炎藥的一種，屬于非選擇性環(huán)氧化酶抑制藥，服用低劑量阿司匹林可預(yù)防心血管疾病。近期研究表明，服用阿司匹林可以降低結(jié)直腸腫瘤的特異性死亡率和總死亡率。阿司匹林的療效可能與PIK3CA突變狀態(tài)有關(guān)，阻斷PIK3CA通路，在抑制結(jié)直腸癌病人癌細(xì)胞生長和轉(zhuǎn)移中起重要作用。盡管先前進(jìn)行了一些薈萃分析，并證實了阿司匹林與結(jié)直腸癌之間預(yù)后生存和特異性生存的關(guān)系，但沒有顯示診斷后使用阿司匹林與結(jié)直腸癌PIK3CA突變病人的預(yù)后之間的關(guān)聯(lián)。近年來部分研究表明，PIK3CA突變型結(jié)直腸癌病人診斷后使用阿司匹林比PIK3CA野生型的病人具有更好的特異性和總生存率，但這些研究大部分存在質(zhì)量參差不齊、樣本量小等臨床試驗的限制，導(dǎo)致療效存在差異，臨床應(yīng)用缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因此，我們根據(jù)流行病學(xué)指南中的觀察性研究的薈萃分析進(jìn)行了這個系統(tǒng)的分析，以綜合評價目前阿司匹林對于PIK3CA突變的結(jié)直腸癌預(yù)后的作用。

1 材料與方法

1.1 檢索策略

文獻(xiàn)檢索時限為2000年3月至2019年5月，文獻(xiàn)包含PIK3CA突變的結(jié)直腸癌診斷后常規(guī)使用阿司匹林與病人存活率之間的關(guān)系。通過計算機(jī)檢索萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、PubMed，Embase和Cochrane等數(shù)據(jù)庫，采用主題詞和自由詞進(jìn)行檢索，檢索詞包括：結(jié)直腸癌或（colorectal carcinoma or Colorectal Cancer）、阿司匹林（Aspirin）、PIK3CA突變或（PIK3CA Mutation）、隨機(jī)對照試驗（RCT）、隊列研究（cohort study）或病例對照研究（case control study）、薈萃分析（meta-analysis）。電子搜索沒有任何語言限制。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

首先篩選所有標(biāo)題/摘要，然后篩選可能有關(guān)的全文。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）該研究表明了診斷后使用阿司匹林與攜帶PIK3CA突變的結(jié)直腸癌風(fēng)險之間的關(guān)系；（2）有病例組（PIK3CA突變的結(jié)直腸癌）和對照組（PIK3CA野生型的結(jié)直腸癌）；（3）大腸癌確診后定期服用阿司匹林；（4）該研究是隨機(jī)對照研究、隊列研究或病例對照研究；（5）每項研究至少包括10例病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（2）在確診結(jié)直腸癌之前使用阿司匹林；（3）沒有足夠的數(shù)據(jù)；（4）綜述類文獻(xiàn)、會議報道、病例報告或存在設(shè)計缺陷的文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評估

由兩位作者按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)分別獨立提取數(shù)據(jù)，包括第一作者的姓名、文獻(xiàn)發(fā)表年份、地區(qū)、樣本量、研究設(shè)計類型、年齡、隨訪時間、劑量以及持續(xù)時間。若存在分歧，再通過與其他作者共同對原始文獻(xiàn)進(jìn)行重新評估決定。對于缺少的信息，嘗試與原研究的作者聯(lián)系。

質(zhì)量評估由其中兩位作者獨立進(jìn)行，參考原始文獻(xiàn)后，由另一位作者對信息進(jìn)行了獨立的審查和裁決。參照Newcastle-Ottawa scale（NOS）文獻(xiàn)質(zhì)量評價量表對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評分。NOS主要從如下3個方面評價文獻(xiàn)質(zhì)量：選擇性、可比性、暴露因素。每項研究均由其中兩位作者進(jìn)行獨立評分，分歧點由第3位作者裁定。如果評分≥9分，則該研究被歸為高質(zhì)量；如果評分為5～8分，則被歸為中等質(zhì)量；如果評分＜5，則歸為低質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用Stata/SE12.0軟件進(jìn)行Meta分析，以評估PIK3CA突變型或野生型結(jié)直腸癌病人診斷后使用阿司匹林與總生存率的關(guān)系。采用

I

指數(shù)評估納入研究之間的異質(zhì)性大小；

I

值分別為25%、50%和75%，分別反映了輕度、中度和重度異質(zhì)性。當(dāng)

P

＜0.1且

I

＞50%時，使用隨機(jī)效應(yīng)模型測量風(fēng)險比（

HR

）及其95%

CI

，否則采用固定效應(yīng)模型。采用漏斗圖評估是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

共檢索1 023篇符合條件的文章，通過剔除評論、病例報告以及與本研究不相關(guān)的文章，剩余16篇文章。在這16篇文章中，排除沒有關(guān)注使用阿司匹林與PIK3CA突變型結(jié)直腸癌的相關(guān)性的文獻(xiàn)。最后，共納入6項研究（5項前瞻性隊列研究和1項病例對照研究）?？傆? 574例結(jié)直腸癌，納入文獻(xiàn)的特征匯總見表1。

2.2 Meta分析結(jié)果

根據(jù)PIK3CA突變狀態(tài)進(jìn)行分組分析。結(jié)果表明，在PIK3CA基因突變的病人中，診斷后使用阿司匹林與未使用的病人相比，異質(zhì)性檢驗顯示，各項研究之間不存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（

P

=0.610，

I

=0.0%），采用固定效應(yīng)模型，PIK3CA突變型結(jié)直腸癌病人診斷后使用阿司匹林明顯延長總生存率（

HR

=0.67，95%

CI

：0.48～0.93，6項研究；圖1）。

表1納入文獻(xiàn)的基本特征匯總

在PIK3CA野生型結(jié)直腸癌病人中，診斷后使用阿司匹林與未使用的病人相比，異質(zhì)性檢驗顯示，各項研究之間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（

P

=0.000，

I

=83.4%），排除臨床異質(zhì)性后采用隨機(jī)效應(yīng)模型，PIK3CA野生型結(jié)直腸癌病人診斷后常規(guī)使用阿司匹林與總生存率沒有關(guān)系（

HR

=0.97，95%

CI

：0.66～1.44，5項研究；圖1）。

圖1 根據(jù)結(jié)直腸癌PIK3CA突變狀態(tài)使用阿司匹林的風(fēng)險和總體存活率的森林圖

2.3 發(fā)表偏倚分析

采用Begg檢驗和Egger檢驗進(jìn)行評估。結(jié)果表明，在本薈萃分析中，診斷后使用阿司匹林與結(jié)直腸癌的總生存率之間無明顯發(fā)表偏倚（Begg檢驗

P

=0.053；Egger檢驗

P

=0.148；圖2），漏斗圖基本呈對稱分布。

圖2 定性評估偏倚漏斗圖

3 討論

近幾十年來，結(jié)直腸癌的治療發(fā)生了巨大變化，以阿司匹林為代表的非甾體類抗炎藥與結(jié)直腸癌PIK3CA突變狀態(tài)風(fēng)險之間的研究正迅速引起人們的關(guān)注。根據(jù)PIK3CA基因的狀態(tài)我們進(jìn)行了此薈萃分析，結(jié)果表明：PIK3CA突變結(jié)直腸癌病人診斷后使用阿司匹林可提高總生存率（

P

＜0.05），而PIK3CA野生型結(jié)直腸癌病人無明顯生存獲益（

P

＞0.05）。我們的發(fā)現(xiàn)支持常規(guī)使用阿司匹林作為具有PIK3CA突變的結(jié)直腸癌的輔助治療方法。但我們的發(fā)現(xiàn)的分子機(jī)制有待進(jìn)一步研究。Gu等指出，與PIK3CA野生型結(jié)腸癌細(xì)胞相比，阿司匹林在PIK3CA突變的結(jié)腸癌細(xì)胞中更容易引起細(xì)胞周期停滯，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡并導(dǎo)致細(xì)胞活力喪失，這些發(fā)現(xiàn)支持使用阿司匹林治療PIK3CA突變型結(jié)腸癌病人。Liao等表明，阿司匹林可能參與了PI3K（磷脂酰肌醇3-激酶）信號通路，導(dǎo)致PI3K的上調(diào)，從而增強(qiáng)了PTGS2（環(huán)加氧酶2）和前列腺素的活性，這可能與預(yù)防結(jié)直腸癌病人病情進(jìn)展有關(guān)。Domingo等還揭示了阿司匹林參與了PI3K-Akt通路，誘導(dǎo)了環(huán)氧合酶-2（COX-2）mRNA的形成，這可能與降低結(jié)直腸癌發(fā)展的風(fēng)險有關(guān)。然而，也有研究與上述結(jié)果相反，Reimers等和Murphy等表明，使用阿司匹林與結(jié)直腸癌PIK3CA突變病人的存活率無關(guān)，研究類型的不同、病人年齡的差異、病人的健康狀況等可能是導(dǎo)致這一結(jié)果的原因。結(jié)合臨床前所有相關(guān)研究數(shù)據(jù)，我們的薈萃分析結(jié)果顯示診斷后常規(guī)使用阿司匹林可提高PIK3CA突變結(jié)直腸癌病人總生存率。PIK3CA突變可作為腫瘤生物標(biāo)志物，預(yù)測新診斷為結(jié)直腸癌的病人對開始阿司匹林治療的反應(yīng)。

我們的研究具有一些優(yōu)點，我們對數(shù)據(jù)庫進(jìn)行了廣泛的搜索，并提供了更可靠的統(tǒng)計結(jié)果。但是由于組分析中存在很大的異質(zhì)性，我們的研究也存在局限性。首先該薈萃分析中阿司匹林使用劑量以及阿司匹林使用時間的差異可能導(dǎo)致研究的準(zhǔn)確度較低，阿司匹林治療的生存獲益不夠明顯。其次納入的研究是在不同背景下進(jìn)行的，例如病人的性別、年齡、吸煙狀況、飲酒、體重指數(shù)和合并癥等不同，這將導(dǎo)致研究之間存在異質(zhì)性。最后本薈萃分析中僅發(fā)表了觀察性研究，它們存在偏倚可能性很大。同時存在一些變量的異質(zhì)性，由于結(jié)直腸癌分期和結(jié)直腸癌治療方式不同，可能會對總體結(jié)果產(chǎn)生潛在影響。并且當(dāng)前的薈萃分析僅包括已發(fā)表的研究，樣本量較小。因此，期待后續(xù)研究能夠克服以上缺陷，從而得到更客觀可靠的臨床證據(jù)。