高麗 李倩 朱繼田 (安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院(宿州市立醫(yī)院)心血管內(nèi)科，安徽 宿州 234000)

冠狀動脈血液循環(huán)是維持心臟功能及向體內(nèi)其他部位供血的基礎(chǔ)〔1〕；當(dāng)心肌供養(yǎng)與需氧量失衡時會出現(xiàn)收縮功能減退，甚至發(fā)生急性心肌梗死〔2〕。急性ST段抬高型心肌梗死是急性心肌梗死的主要類型之一，引發(fā)的心肌纖維化不僅促進(jìn)缺血及心律失常的發(fā)生，還損傷心功能影響患者的預(yù)后〔3〕。因此，及時發(fā)現(xiàn)心肌纖維化并評估其嚴(yán)重性具有重要意義。組織活檢是目前臨床評估心肌纖維化的金標(biāo)準(zhǔn)，但侵入性操作限制了其推廣使用〔4〕。近年來研究者發(fā)現(xiàn)，當(dāng)心肌細(xì)胞受牽拉后可溶性生長刺激表達(dá)基因2蛋白(ST2)表達(dá)水平增加〔5〕；心肌細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞具有表達(dá)ST2的能力〔6〕。基礎(chǔ)研究顯示，ST2基因缺陷的大鼠心肌組織纖維化更嚴(yán)重，在野生型大鼠中白細(xì)胞介素(IL)-33能夠抑制心肌細(xì)胞纖維化，提示ST2/IL-33信號通路具有抗心肌纖維化的作用〔7〕。上述研究提示ST2作為一種典型的循環(huán)生物標(biāo)志物可能與心肌纖維化有關(guān)〔8〕。本研究采用病例對照的方法，探討急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)患者血清ST2的影響因素及ST2與PCI治療后主要心血管不良事件的相關(guān)性，旨在為提升急性心肌梗死患者PCI預(yù)后提供參考。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2015年1月至2018年6月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院收治的急性ST段抬高型心肌梗死患者332例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)生急性ST段抬高型心肌梗死，接受PCI治療；②符合2015年中華醫(yī)學(xué)會制定的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；胸痛癥狀持續(xù)30 min以上，舌下含服硝酸甘油無法緩解，血漿心肌肌鈣蛋白(cTn)I或肌酸激酶同工酶(CK)-MB水平超出正常上限2倍。排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性心力衰竭、先天性心臟病、既往診斷冠心病的患者；②肝腎功能不全的患者；③合并血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、精神障礙的患者。另收集同期在醫(yī)院心內(nèi)科就診的冠狀動脈造影陰性，無上述排除標(biāo)準(zhǔn)中疾病的患者166例為對照組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者自愿參與并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1臨床資料收集 收集患者的性別、年齡、身高、體重、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病史，計算體重指數(shù)。同時記錄患者入院后次日超聲心動圖指標(biāo)：包括左室射血分?jǐn)?shù)、左室收縮末容積、左室舒張末容積；血生化指標(biāo)包括：白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶(GGT)、血尿素氮、三酰甘油、血肌酐，計算腎小球?yàn)V過率；記錄患者PCI術(shù)后血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β受體阻滯劑、利尿劑的使用情況。

1.2.2血清ST2、N端腦鈉肽前體(NT-ProBNP)、Ⅲ型前膠原氨基端肽水平測定 患者行冠脈造影或PCI治療前采集外周靜脈血5 ml，放于無抗凝劑的離心管中，3 000 r/min離心10 min，收集上層血清，分裝于EP管中，-80℃保存待測。雙抗體夾心法測定血清ST2、NT-ProBNP、Ⅲ型前膠原氨基端肽，試劑盒購于上?？道噬锟萍加邢薰?，操作嚴(yán)格按試劑盒說明進(jìn)行，上酶標(biāo)儀測定450 nm處的吸光度值。

1.2.3隨訪觀察 患者行PCI術(shù)后采取電話、門診相結(jié)合的方式進(jìn)行為期1年的隨訪，每3個月隨訪1次，記錄是否發(fā)生心血管不良事件，包括心源性死亡、心絞痛反復(fù)發(fā)作、非致死性急性心肌梗死、心力衰竭、惡性心律失常等。均完成隨訪，共46例患者發(fā)生心血管不良事件，包括非致死性急性心肌梗死32例、惡性心律失常6例、心源性死亡8例。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行方差分析、t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性進(jìn)行多元線性回歸分析、多因素Logistic回歸分析，心血管不良事件的預(yù)測進(jìn)行受試者工作特征(ROC)曲線分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組人口學(xué)特征及臨床指標(biāo)比較 急性心肌梗死組性別、體重指數(shù)、吸煙率、飲酒率、高血壓比例、糖尿病比例、白細(xì)胞水平、中性粒細(xì)胞百分比、左室收縮末容積、左室舒張末容積、ST2水平、NT-ProBNP水平、Ⅲ型前膠原氨基端肽水平明顯高于對照組，左室射血分?jǐn)?shù)明顯低于對照組(P<0.05)。年齡、ALT、AST、GGT、血尿素氮、腎小球?yàn)V過率、三酰甘油在急性心肌梗死組與對照組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

續(xù)表1 兩組人口學(xué)特征及臨床指標(biāo)比較

2.2急性心肌梗死患者血清ST2與臨床指標(biāo)的多元線性回歸分析 以急性心肌梗死患血清ST2為因變量，體重指數(shù)、高血壓、三酰甘油等上述分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的項(xiàng)目為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示體重指數(shù)、高血壓、三酰甘油、中性粒細(xì)胞百分比、左室射血分?jǐn)?shù)、Ⅲ型前膠原氨基端肽是急性心肌梗死患者血清ST2的獨(dú)立影響因素。見表2。

表2 急性心肌梗死患者血清ST2與臨床指標(biāo)的多元線性回歸分析

2.3急性心肌梗死患者心血管不良事件與人口學(xué)特征和臨床指標(biāo)的關(guān)系 不良事件組年齡、體重指數(shù)、吸煙率、高血壓比例、糖尿病比例、貝那普利服用劑量、心率、ALT水平、血尿素氮水平、腎小球?yàn)V過率、中性粒細(xì)胞百分比、ST2、NT-ProBNP、Ⅲ型前膠原氨基端肽明顯高于非不良事件組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；性別、飲酒率、美托洛爾服用劑量、螺內(nèi)酯服用劑量、AST水平、GGT水平、三酰甘油水平、白細(xì)胞數(shù)、左室射血分?jǐn)?shù)、左室收縮末容積在不良事件組與非不良事件組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.4急性心肌梗死患者心血管不良事件的多因素分析 以患者心血管不良事件為因變量，以年齡、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙率等上述分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的項(xiàng)目為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析顯示，血清ST2、NT-ProBNP是急性心肌梗死患者心血管不良事件的獨(dú)立影響因素。見表4。

表4 急性心肌梗死患者心血管不良事件的多因素Logistic回歸分析

2.5血清ST2預(yù)測心血管不良事件的ROC曲線分析 由于血清ST2、NT-ProBNP是急性心肌梗死患者PCI術(shù)后心血管不良事件的獨(dú)立影響因素，因此分別對ST2、NT-ProBNP、ST2+NT-ProBNP預(yù)測心血管不良事件的價值進(jìn)行ROC曲線分析顯示，ST2、NT-ProBNP、ST2+NT-ProBNP的ROC曲線下面積分別為0.794、0.702、0.851，ST2與NT-ProBNP聯(lián)合后的ROC曲線下面積最大，NT-ProBNP單獨(dú)預(yù)測的面積最小，當(dāng)血清ST2臨界值為30.0 mg/ml時，具有最大靈敏度74.1%、特異性79.3%。見圖1。

圖1 血清ST2與NT-ProBNP預(yù)測心血管不良事件的ROC曲線

3 討 論

性別、體重指數(shù)、吸煙、飲酒、高血壓及糖尿病是目前公認(rèn)的冠心病危險因素，已被大量流行病學(xué)研究證實(shí)〔9，10〕。研究者發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死患者常合并白細(xì)胞水平增加、中性粒細(xì)胞增多，與心肌梗死范圍和炎癥程度密切相關(guān)〔11，12〕，與本研究結(jié)論一致。研究者發(fā)現(xiàn)，在冠狀動脈結(jié)扎的大鼠模型中血清ST2水平明顯升高，且與左室射血分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)〔13〕，與本研究結(jié)論一致，提示血清ST2可能在急性心肌梗死后心室重構(gòu)中發(fā)揮重要作用。Ⅲ型前膠原氨基端肽已被研究證實(shí)與心肌纖維化密切相關(guān)〔14〕，而本研究結(jié)果提示ST2可能參與急性心肌梗死患者心肌纖維化形成過程。

雖然血清NT-ProBNP是目前臨床診斷急性心力衰竭的典型指標(biāo)，具有高敏感性和特異性〔15，16〕，但在預(yù)測患者心血管不良事件的能力卻不及血清ST2，提示ST2可作為急性心肌梗死后心血管不良事件的預(yù)測因子，與NT-ProBNP聯(lián)合可提升預(yù)測價值。此外，本研究中不良事件組貝那普利的服用量明顯低于非不良事件組，而美托洛爾和螺內(nèi)酯在兩組間無明顯差異，與相關(guān)研究中美托洛爾與螺內(nèi)酯能夠改善急性心肌梗死和心力衰竭患者預(yù)后的結(jié)果不一致〔17，18〕，需進(jìn)一步大樣本量研究證實(shí)。但在臨床治療中對于血清ST2水平較高的急性心肌梗死患者給予貝那普利有助于降低心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險，考慮血清ST2水平可能在指導(dǎo)急性心肌梗死患者PCI后用藥方面具有一定價值。