馮 濤，田 力，王珂寧，顧凱莉，廖大琴，鄧苗苗，王麗琦

(1.河南省中醫(yī)院超聲科，河南 鄭州 450002；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院超聲科，河南 鄭州 450000)

動(dòng)脈導(dǎo)管(ductus arteriosus，DA)是胎兒循環(huán)中右向左分流的主要通道之一。胎兒先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)、卵圓孔血流受限或早閉、孕婦接受前列腺素抑制劑或富含多酚類飲食等多種因素均可引起胎兒DA異常[1-4]，部分可致胎兒右心衰竭、水腫甚至宮內(nèi)死亡[5]。超聲心動(dòng)圖是檢查胎兒心臟的主要影像學(xué)方法之一[6]。Z評(píng)分可將測(cè)量數(shù)據(jù)、標(biāo)準(zhǔn)差及均值集合成單一數(shù)值，現(xiàn)已廣泛用于胎兒心臟領(lǐng)域[7]，但目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于胎兒DA內(nèi)徑及血流參數(shù)相關(guān)Z評(píng)分模型的大樣本研究較少[8]。本研究以胎兒DA內(nèi)徑及血流參數(shù)為因變量，以生物學(xué)參數(shù)胎兒雙頂徑(biparietal diameter，BPD)、股骨長(zhǎng)(femur length，F(xiàn)L)及孕周(gestation age，GA)為自變量進(jìn)行回歸分析構(gòu)建Z評(píng)分模型，以期為準(zhǔn)確評(píng)估胎兒DA并早期診斷DA相關(guān)異常提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2018年11月—2020年7月于河南省中醫(yī)院接受超聲心動(dòng)圖檢查的1 042胎胎兒，孕婦年齡16～46歲，平均(27.4±5.0)歲；孕周20～40周，平均(30.31±5.73)周。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎妊娠；②孕周明確(根據(jù)末次月經(jīng)與孕早期超聲檢查估算并校正孕周)；③胎兒頸項(xiàng)透明層厚度正常，產(chǎn)前唐氏綜合征篩查結(jié)果為低風(fēng)險(xiǎn)；④超聲估測(cè)孕周與計(jì)算孕周相差<2周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胎兒DA收縮期流速>140 cm/s，舒張期流速>35 cm/s，內(nèi)徑>8 mm；②胎兒合并心內(nèi)外畸形；③巨大胎兒或?qū)m內(nèi)發(fā)育遲緩；④孕婦有嚴(yán)重妊娠合并癥或孕期用藥史。檢查前所有孕婦均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson E8彩色多普勒超聲儀，凸陣探頭，頻率2～5 MHz。囑孕婦仰臥，由1名具有10年以上產(chǎn)前篩查經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師于胎兒平靜、心律齊時(shí)調(diào)節(jié)儀器各參數(shù)，使圖像處于最佳狀態(tài)，之后參照國(guó)際婦產(chǎn)科超聲協(xié)會(huì)(International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, ISUGO)胎兒心臟篩查指南[9]行常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查，排除心內(nèi)外畸形胎兒，測(cè)量納入胎兒的BPD及FL，并估算實(shí)際GA；于三血管氣管切面DA顯示最清晰時(shí)凍結(jié)圖像并局部放大，回放至管腔內(nèi)徑最寬時(shí)，測(cè)量DA內(nèi)徑，即DA中段管腔內(nèi)緣之間的距離；于動(dòng)脈導(dǎo)管弓切面將PW取樣容積置于DA中段血流信號(hào)最明亮處，調(diào)整角度使取樣線與血流方向夾角<30°，取樣容積設(shè)為1 mm，在胎兒靜息狀態(tài)下，于連續(xù)出現(xiàn)3～5個(gè)完整清晰、形態(tài)一致的血流頻譜時(shí)測(cè)量收縮期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)及舒張期峰值流速(peak diastolic velocity，PDV)；均測(cè)量3次，取平均值作為結(jié)果。見(jiàn)圖1。

圖1 孕26周胎兒 A.胎兒三血管氣管切面聲像圖示動(dòng)脈導(dǎo)管(DA：動(dòng)脈導(dǎo)管；DAO：降主動(dòng)脈；MPA：肺動(dòng)脈)；B.于胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管弓切面測(cè)量DA血流參數(shù)

1.3 隨訪觀察 采集胎兒出生相關(guān)信息及1年內(nèi)心臟超聲資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以K-S檢驗(yàn)對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。分別以胎兒DA內(nèi)徑和血流參數(shù)為因變量，BPD、FL、GA為自變量行回歸分析，確定最佳回歸方程；分析殘差，若殘差具有異方差性，則采用絕對(duì)殘差加權(quán)最小二乘法回歸得到標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation，SD)的最佳回歸方程；r>0呈正相關(guān)，r<0呈負(fù)相關(guān)，|r|≥0.5為顯著相關(guān)，|r|<0.5為低度相關(guān)。對(duì)以上方程的系數(shù)和常量行t檢驗(yàn)，評(píng)價(jià)回歸關(guān)系的顯著性，并計(jì)算DA具體測(cè)量值的Z評(píng)分，Z評(píng)分=(DA實(shí)測(cè)值-DA預(yù)測(cè)值)/預(yù)測(cè)的SD。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 構(gòu)建預(yù)測(cè)值回歸方程 各參數(shù)測(cè)量值均符合正態(tài)分布(P均<0.05)。胎兒DA內(nèi)徑及血流參數(shù)均與BPD、FL及GA呈顯著正相關(guān)(P均<0.05)，相關(guān)關(guān)系均以線性相關(guān)模型為最優(yōu)，與DA內(nèi)徑、PSV及PDV相關(guān)性最高的指標(biāo)分別為FL、BPD及GA。構(gòu)建的胎兒DA內(nèi)徑及血流參數(shù)預(yù)測(cè)值方程見(jiàn)表1。

表1 基于1 042胎BPD、FL及GA構(gòu)建的預(yù)測(cè)胎兒DA內(nèi)徑及血流參數(shù)的回歸方程

2.2 構(gòu)建預(yù)測(cè)SD回歸方程 胎兒DA內(nèi)徑及血流參數(shù)均符合正態(tài)分布(P均<0.05)。以DA內(nèi)徑為例，基于FL計(jì)算DA內(nèi)徑殘差的正態(tài)分布圖見(jiàn)圖2，殘差隨自變量增大而有輕度增大趨勢(shì)(圖3)。應(yīng)用絕對(duì)殘差加權(quán)最小二乘法回歸以調(diào)整SD與自變量間關(guān)系建立的胎兒DA內(nèi)徑及血流參數(shù)預(yù)測(cè)值SD的回歸方程見(jiàn)表2。

圖2 基于1 042胎FL計(jì)算DA內(nèi)徑殘差的正態(tài)分布圖 圖3 1 042胎DA內(nèi)徑殘差散點(diǎn)圖

表2 基于1 042胎BPD、FL、GA預(yù)測(cè)胎兒DA內(nèi)徑及血流參數(shù)SD的回歸方程

2.3 方程驗(yàn)證 以自變量FL計(jì)算的胎兒DA內(nèi)徑及血流參數(shù)的Z評(píng)分值繪制散點(diǎn)圖，Z評(píng)分值在等于0的基線上下基本呈隨機(jī)、均勻分布，且均符合正態(tài)分布。以圖4為例，1 042個(gè)Z評(píng)分中，11個(gè)超出1%和99% 范圍之外(±3)，其中8胎(8/1 042，0.77%)位于基線+3外、3胎(3/1 042，0.29%)位于基線-3外。

圖4 基于于1 042胎FL計(jì)算DA內(nèi)徑Z評(píng)分的分布區(qū)間圖

共對(duì)893例新生兒完成為期1年的隨訪。175例(175/893，19.60%)出生3個(gè)月后DA未閉合，其中6例出生1年后DA仍未閉合，包括2例早產(chǎn)兒及4例足月兒，后4例產(chǎn)前DA內(nèi)徑基于FL計(jì)算Z評(píng)分分別為3.51、3.45、3.20和2.95。

3 討論

DA是連接胎兒主肺動(dòng)脈與降主動(dòng)脈的重要循環(huán)通路[10]，約90%的右心輸出量經(jīng)DA分流入降主動(dòng)脈，以滿足膈下臟器和下肢生長(zhǎng)發(fā)育的需求，并完成胎盤循環(huán)。DA異?？捎绊懱荷L(zhǎng)發(fā)育，血流動(dòng)力學(xué)改變可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，如DA收縮或早閉引起胎兒右心壓力增高可致右心衰竭甚至胎兒宮內(nèi)死亡[5]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于胎兒DA異常尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。ENZENSBERGER等[11]提出診斷胎兒DA收縮標(biāo)準(zhǔn)如下：①左、右心室增大；②三尖瓣反流；③右心室功能力降低；④DA搏動(dòng)指數(shù)<1.9；⑤DA PSV>140 cm/s和PDV>35 cm/s；⑥D(zhuǎn)A呈沙漏樣改變。國(guó)內(nèi)學(xué)者[12]認(rèn)為，DA PSV>140 cm/s及PDV>35 cm/s時(shí)，應(yīng)結(jié)合三尖瓣反流壓差判斷胎兒預(yù)后。目前診斷胎兒DA收縮主要依據(jù)其血流參數(shù)，而未結(jié)合DA內(nèi)徑。

胎兒DA血流變化可反映胎兒心功能，如重度肺動(dòng)脈狹窄、肺動(dòng)脈閉鎖及三尖瓣閉鎖等右心梗阻型CHD可見(jiàn)DA右向左分流血液減少、DA內(nèi)徑變窄，胎兒依賴DA逆向灌注血流以維持肺循環(huán)；而左心發(fā)育不良、主動(dòng)脈瓣狹窄及主動(dòng)脈縮窄等左心梗阻型CHD可見(jiàn)DA右向左分流血液增多，DA內(nèi)徑增寬、血流速度增快，血液經(jīng)降主動(dòng)脈逆灌入主動(dòng)脈弓[13]。鄭再宏[14]報(bào)道，95%流出道梗阻CHD胎兒伴DA內(nèi)徑異常。因此，觀察胎兒DA血流方向、內(nèi)徑及流速可為早期診斷流出道梗阻型CHD提供重要線索，有助于提高產(chǎn)前CHD檢出率。

胎兒心臟和血管呈動(dòng)態(tài)發(fā)育，以正確分析方法確定參考值范圍并準(zhǔn)確評(píng)估胎兒DA內(nèi)徑及流速極為重要。既往研究[15]多在GA基礎(chǔ)上以百分位數(shù)法確定參考值范圍；但妊娠中晚期胎兒身長(zhǎng)、體質(zhì)量個(gè)體差異較大，以百分位數(shù)參考范圍評(píng)估測(cè)量值易出現(xiàn)假陰性或假陽(yáng)性結(jié)果。Z評(píng)分可量化比較胎兒軀體與心臟血管生長(zhǎng)情況，降低個(gè)體差異對(duì)測(cè)量結(jié)果的影響。

本研究中胎兒DA內(nèi)徑隨BPD、FL及GA增長(zhǎng)而增加，DA血流參數(shù)亦隨其增長(zhǎng)而加快，與SCHNEIDER等[8，16]的結(jié)果相符；與DA內(nèi)徑、PSV及PDV相關(guān)性最高的指標(biāo)分別為FL、BPD及GA，其中DA內(nèi)徑與胎兒生物學(xué)參數(shù)間的相關(guān)系數(shù)略高于既往研究[16]，可能與樣本量及超聲測(cè)量方式等因素有關(guān)。

為保證結(jié)果的準(zhǔn)確性，本研究由1名具有10年以上產(chǎn)前篩查經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師測(cè)量所有參數(shù)；對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析時(shí)，比較多種回歸分析結(jié)果，發(fā)現(xiàn)直線回歸分析具有更高的相關(guān)系數(shù)。李永鵬[16]報(bào)道，孕26周胎兒DA內(nèi)徑正常值范圍為(3.22±0.46)mm；根據(jù)本研究模型計(jì)算預(yù)測(cè)值為3.205 mm，甚為相近。遇胎兒體質(zhì)量較大或?qū)m內(nèi)發(fā)育受限時(shí)，基于本研究結(jié)果，可采用BPD及FL聯(lián)合評(píng)估胎兒DA發(fā)育情況，以避免假陽(yáng)性或假陰性結(jié)果。本研究結(jié)果表明，DA的Z評(píng)分>3分的胎兒出生后發(fā)生DA未閉的可能性較大；隨訪結(jié)果顯示，4例出生1年后DA未閉合的患兒中，3例出生前Z評(píng)分>3分，值得注意。

總之，Z評(píng)分模型可為定量評(píng)估胎兒DA內(nèi)徑及血流參數(shù)提供更精準(zhǔn)的參考，有助于早期診斷胎兒DA異常，并為早期診斷CHD提供重要線索。但本研究樣本量及涵蓋地域有限，后續(xù)將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，并通過(guò)多中心研究加以完善。