張曉東，陳卉品，張 鳳，鄭碧玉

(1.廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，福建 廈門 361003；2.廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲科，福建 廈門 361004)

男性乳腺癌臨床少見，在全部乳腺癌病例中占比<1%、男性癌癥病例中占比<0.5%，但近年來發(fā)病率呈緩慢上升趨勢[1]。目前臨床針對男性乳腺癌的診治方案主要參照女性乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)和小樣本回顧性研究結(jié)果[2]。本研究觀察男性乳腺癌的超聲及病理學(xué)表現(xiàn)，以提高對于男性乳腺癌的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2011年2月—2020年2月30例于廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實的男性乳腺癌患者，年齡32～85歲，平均(62.2±13.1)歲；均為單側(cè)發(fā)病，其中右側(cè)18例，左側(cè)12例；病程15天～10年；4例既往有惡性腫瘤病史，分別為肺上皮樣血管肉瘤、肝平滑肌肉瘤、鼻咽癌及淋巴瘤。排除乳腺轉(zhuǎn)移癌患者。檢查前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Philips IU22/Philips EPIQ7/GE LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率5.0～15.0 MHz。囑患者仰臥，充分暴露雙側(cè)乳腺及腋窩，由2名具有10年以上工作經(jīng)驗的超聲科醫(yī)師采用儀器預(yù)設(shè)乳腺檢查條件進(jìn)行雙側(cè)乳腺橫切、縱切及以乳頭為中心的放射狀掃查，以后根據(jù)具體情況調(diào)整深度、增益、彩色量程等，以獲取最佳圖像，記錄病灶數(shù)目、位置、大小、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲及后方回聲等；并參照文獻(xiàn)[3]對腫物內(nèi)部血流進(jìn)行分級：未見血流信號為0級，少量血流信號為Ⅰ級，中量血流信號為Ⅱ級，大量血流信號為Ⅲ級；并掃查腋下、鎖骨下及胸骨旁淋巴結(jié)；意見有分歧時經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。

1.3 臨床及病理資料 記錄病史、臨床表現(xiàn)、體征、病變位置及病理學(xué)檢查結(jié)果等。根據(jù)有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分為陽性組和陰性組。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件。以±s表示計量資料，組間比較采用t檢驗；以頻數(shù)表示計數(shù)資料，組間比較采用Fisher精確概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 30例男性乳腺癌中，24例(24/30，80.00%)首診表現(xiàn)為單側(cè)乳腺無痛性腫物，2例(2/30，6.67%)發(fā)現(xiàn)腋下腫物，3例(3/30，10.00%)乳暈及周圍皮膚紅腫破潰，1例(1/30，3.33%)乳頭溢液；19例(19/30，63.33%)伴不同程度男性乳腺發(fā)育；其中27例(27/30，90.00%)可于乳腺區(qū)觸及腫物，2例[分別為副乳浸潤性導(dǎo)管癌(invasive ductal carcinoma，IDC)和隱匿性乳腺癌，2/30，6.67%]僅腋窩觸及腫物，1例導(dǎo)管原位癌(ductal carcinoma in situ，DCIS)(1/30，3.33%)未觸及腫物。

2.2 超聲表現(xiàn) 超聲檢出28例乳腺病灶(28/30，93.33%)，其中27例(27/30，90.00%)位于乳頭周圍，1例(1/30，3.33%)副乳腫物位于腋窩；1例隱匿性乳腺癌(1/30，3.33%)僅于腋窩檢出腫大淋巴結(jié)；1例DCIS(1/30，3.33%)未檢出明確腫物。

28例乳腺病灶中，26例(26/28，92.86%)為單發(fā)、2例(2/28，7.14%)為多發(fā)；最大徑10.0～105.0 mm，平均(30.76±23.85)mm；25例(25/28，89.29%)腫物形態(tài)不規(guī)則、3例(3/28，10.71%)形態(tài)規(guī)則；24例(24/28，85.71%)呈低回聲，4例(4/28，14.29%)呈混合回聲；22例(22/28，78.57%)邊緣不光整，有毛刺或成角改變，6例(6/28，21.43%)邊緣光整；22例(22/28，78.57%)內(nèi)部回聲不均，6例(6/28，21.43%)回聲均勻；僅5例(5/28，17.86%)腫物內(nèi)可見鈣化，9例(9/28，32.14%)腫物后方回聲增強，2例(2/28，7.14%)可見回聲衰減；3例(3/28，10.71%)腫物內(nèi)部血流為0級，5例(5/28，17.86%)為Ⅰ級，15例(15/28，53.57%)為Ⅱ級，5例(5/28，17.86%)為Ⅲ級；腫物周圍均未見高回聲暈環(huán)；12例(12/28，42.86%)累及周圍皮膚或胸壁。見圖1～3。

圖1 患者男，65歲，IDC(陽性組) A.超聲聲像圖示右乳頭后內(nèi)側(cè)低回聲腫物(箭)，邊緣光整，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部回聲欠均勻，后方無衰減；B.CDFI示腫物周邊少許血流信號，血流分級Ⅰ級；C.CDFI示右側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，形態(tài)不規(guī)則，淋巴門部分消失，內(nèi)部血流豐富，分布不規(guī)則

28例淋巴結(jié)超聲資料完整患者中，16例(16/28，57.14%)腋窩或鎖骨上、下淋巴結(jié)腫大，主要為皮質(zhì)低回聲帶偏心性增厚和/或淋巴門結(jié)構(gòu)消失；12例未見明確淋巴結(jié)腫大。

2.3 病理學(xué)表現(xiàn) 30例中，22例(22/30，73.33%)為IDC，其中1例為副乳IDC；4例(4/30，13.33%)為乳頭狀癌；2例混合性癌，其中1例為浸潤性小葉癌和IDC，1例為IDC和黏液腺癌；1例為DCIS(微乳頭型)；1例為隱匿性乳腺癌。16例伴腋窩或鎖骨上、下淋巴結(jié)腫大，均經(jīng)手術(shù)病理證實為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)(陽性組)；12例未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(陰性組)。

30例中，23例接受雌激素受體(estrogen receptor，ER)和孕激素受體(progesterone receptor，PR)檢測，陽性率均為95.65%(22/23)；19例接受人表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor-2，HER2)和Ki-67檢測，5.26%(1/19)HER2陽性，52.63%(10/19)Ki-67高表達(dá)。

2.4 組間比較 陽性組與陰性組之間，僅乳腺腫物最大徑差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其余參數(shù)差異無顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 男性乳腺癌超聲及病理表現(xiàn)

3 討論

男性乳腺癌發(fā)病率低，其機制尚不明確，目前認(rèn)為相關(guān)危險因素包括高齡、黑人種族、乳腺癌家族史、乳腺癌易感基因(breast cancer susceptibility gene，BRCA)、精曲小管發(fā)育不全、雌雄激素失衡及睪丸異常等[4]。男性乳腺癌可發(fā)生在任何年齡段，我國平均發(fā)病年齡為50～60歲[5]。約15%～20%的男性乳腺癌患者有乳腺癌或卵巢癌家族史，但本組病例未采集到相關(guān)家族史。BRAC1和BRAC2是女性乳腺癌的易感基因，在男性乳腺癌患者中也可檢測到其突變；SILVESTRI等[6]報道，BRAC1及BRAC2基因突變男性罹患乳腺癌的風(fēng)險為1%～5%及5%～10%。

男性乳腺癌早期多無明顯臨床癥狀，發(fā)現(xiàn)時往往已出現(xiàn)周邊或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，故預(yù)后較女性乳腺癌為差[7]。本組80.00%(24/30)患者以乳暈下觸及無痛性腫物為首發(fā)臨床表現(xiàn)，腫物位置多較固定，可合并乳頭溢液或溢血。由于男性乳房皮下脂肪較少，緊貼于胸壁，腫瘤易侵犯皮膚和胸肌層而出現(xiàn)乳頭凹陷、皮膚增厚或潰瘍、與胸肌粘連等繼發(fā)表現(xiàn)，晚期皮膚可出現(xiàn)衛(wèi)星結(jié)節(jié)；本組12例腫瘤累及皮膚或胸壁。本組63.33%(19/30)患者伴男性乳腺發(fā)育癥。雌雄激素比例升高是男性乳腺發(fā)育癥和男性乳腺癌的共同風(fēng)險因素，但既往研究[8]證實男性乳腺發(fā)育癥難以直接進(jìn)展為乳腺癌。男性乳頭乳暈下有豐富的淋巴管網(wǎng)，即使腫瘤體積較小，也易較早發(fā)生腋窩和鎖骨上、下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；其遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位與女性相似，主要見于骨、肺、胸膜及肝等。本組16例(16/28，57.14%)伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但陽性組與陰性組之間僅乳腺腫物最大徑差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與王勇等[9]的結(jié)果相符，不同的是本組男性乳腺癌血流分級與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無明顯相關(guān)，可能與樣本量或病理類型有關(guān)。

圖3 患者男，51歲，IDC(陰性組) A.超聲聲像圖示左乳頭下方囊實性腫物，邊緣不光整，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部以實性為主，后方回聲增強；B.CDFI于腫物內(nèi)部見較豐富的血流信號，血流分級Ⅱ級

本組男性乳腺癌聲像圖主要表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則的低回聲腫物，邊緣多不光整，少見鈣化和后方回聲衰減，其內(nèi)血流信號以Ⅱ級和Ⅲ級為主，與既往報道[10-11]相符。男性乳腺癌的聲像圖表現(xiàn)與女性乳腺癌有相似之處，又存在差異，可能與其病理學(xué)特征有關(guān)。由于缺乏雌激素和孕激素作用，男性乳腺始終停留在胎兒晚期發(fā)育狀態(tài)，僅存在乳腺導(dǎo)管及周圍纖維組織、脂肪組織，一般不形成乳腺小葉和腺泡，故IDC為男性乳腺癌最常見病理類型，本組73.33%(22/30)為IDC，其次為DCIS[5,11-12]。女性浸潤性非特殊類型(not otherwise specified，NOS)乳腺癌多起源于腺體周邊終末導(dǎo)管小葉單元，累及中央導(dǎo)管，而男性浸潤性NOS乳腺癌多起源于乳暈下導(dǎo)管。男、女性乳腺癌最常見類型均為IDC，不同之處在于發(fā)生IDC的位置及合并DCIS時的累及范圍。男性IDC中較少見DCIS成分，故少見導(dǎo)管擴張、分支狀形態(tài)、鈣化或微小分葉等DCIS征象[8]。另外，本組2例乳頭狀癌均表現(xiàn)為乳腺多發(fā)腫物，其間有無相關(guān)性尚需進(jìn)一步觀察。

既往研究[5]顯示男性乳腺癌ER陽性率為80%～90%，PR陽性率為75%～81%，均與年齡無明顯相關(guān)。女性乳腺癌HER-2陽性率為20%～30%，多提示預(yù)后較差；男性乳腺癌中HER-2陽性率則更低，本組為5.26%，其對預(yù)測男性乳腺癌患者預(yù)后的意義尚待觀察[5]。

綜上所述，男性乳腺癌多以單側(cè)乳腺乳頭周圍的無痛性腫物為主要臨床表現(xiàn)；超聲多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則的低回聲腫物，邊緣多不光整，內(nèi)部回聲不均，血流多較豐富；病理類型以IDC為主，ER、PR陽性率高而HER-2陽性率甚低，過半呈Ki-67高表達(dá)。