王雪琦，劉 碩，李光源，趙斕婷，馬春燕，楊 軍

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管超聲科，遼寧 沈陽 110001)

患者男，38歲，體檢發(fā)現(xiàn)右心房腫物；既往體健，無特殊病史。查體未見明顯異常。心電圖示竇性心律。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(transthoracic echocardiography，TTE)：右心房內(nèi)4.2 cm×3.2 cm類圓形均勻強(qiáng)回聲團(tuán)(圖1A)，表面可見小分葉，似以蒂附著于三尖瓣后葉，隨后葉活動(dòng)往返于右心室與右心房間；三尖瓣瓣環(huán)回聲增強(qiáng)；經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography，TEE)見該團(tuán)塊以細(xì)小瘤蒂與三尖瓣后葉瓣根部相連(圖1B)，三尖瓣瓣環(huán)處另見2.2 cm×1.5 cm均勻強(qiáng)回聲團(tuán)；三尖瓣前向血流速度未見明顯異常。超聲診斷：右心房占位，三尖瓣起源可能性大。行右心房腫物切除術(shù)，術(shù)中見黃色腫物以細(xì)小瘤蒂連于三尖瓣后葉(圖1C)，凸入右心房腔內(nèi)，質(zhì)地較韌，三尖瓣后葉及其瓣環(huán)受侵。病理：腫物由大量成熟脂肪組織及少量纖維組織黏液變性組成(圖1D)；診斷為三尖瓣脂肪瘤。

圖1 三尖瓣脂肪瘤 A.TTE圖(箭示腫物)；B.TEE圖(箭示相連蒂)；C.術(shù)中所見；D.病理圖(HE，×40)

討論原發(fā)性心臟脂肪瘤罕見，多見于左心室及右心房，極少起源于瓣葉；臨床表現(xiàn)與腫瘤大小及發(fā)生部位有關(guān)，部分患者可終生無癥狀；腫瘤較大時(shí)可影響心臟血流動(dòng)力學(xué)，累及心肌則損害心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，嚴(yán)重時(shí)可致頑固性心律失常甚至猝死。本例起源于三尖瓣后葉瓣根部，以蒂相連，部分浸潤三尖瓣后瓣環(huán)，十分罕見。TTE可較準(zhǔn)確地描述腫瘤形態(tài)、大小、位置、活動(dòng)度及繼發(fā)血流動(dòng)力學(xué)改變，是心臟腫瘤的首選影像學(xué)檢查方法。心臟脂肪瘤多表現(xiàn)為類圓形、內(nèi)部回聲均勻團(tuán)塊，表現(xiàn)與生長位置相關(guān)：心腔內(nèi)脂肪瘤多呈高回聲，可有包膜，而心包內(nèi)者多為邊界不清的低回聲團(tuán)。TEE可進(jìn)一步確定腫瘤位置、評價(jià)瓣膜及周圍組織受累情況。本例腫瘤位置特殊，且瘤蒂細(xì)小，TTE僅見腫瘤與三尖瓣關(guān)系密切；TEE進(jìn)一步明確了三尖瓣瓣環(huán)受累情況并確定瘤蒂附著部位，為制定手術(shù)方案提供了更為詳細(xì)準(zhǔn)確的信息。

鑒別診斷：①黏液瘤，好發(fā)于房間隔卵圓窩處，呈分葉狀，以中低回聲多見，蒂較長，致瘤體活動(dòng)度較大；②乳頭狀彈力纖維瘤，好發(fā)于主動(dòng)脈瓣和二尖瓣，常有蒂，瘤體有一定活動(dòng)度。本病最終確診依賴于病理學(xué)檢查。