馬曉紅，宋 丹，丁永慧

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤。子宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變(SIL)是與子宮頸浸潤癌密切相關(guān)的一組子宮頸病變，而高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)具有癌變潛能[1]。宮頸癌與SIL病因相同，均為高危型HPV持續(xù)感染所致。大量研究表明[2-3]，宮頸HPV病毒感染的女性一般可以通過自身免疫力將病毒清除，但5%～10%的患者無法自我清除病毒，進展為HPV持續(xù)性感染，其中可能僅有遠遠不到1%的持續(xù)感染者可進行性發(fā)展為HSIL或?qū)m頸癌。因此，一定還存在著諸多協(xié)同影響因素與HR-HPV病毒共同作用于宮頸，促進病變的進行性發(fā)展[4-6]。健康的女性陰道微環(huán)境中以乳桿菌為優(yōu)勢菌，無毛滴蟲等致病菌，具有多種微生物，其種類與比率等保持著動態(tài)平衡，且pH值維持在3.8～4.5，宮頸HPV檢測通常是陰性[7-8]。但陰道微生態(tài)環(huán)境也易受到外界多種因素的干擾發(fā)生失衡。據(jù)研究顯示[9]，陰道微生態(tài)長期處于失衡狀態(tài)可能增加感染、發(fā)生生殖道疾病的風(fēng)險。因此，陰道微生態(tài)的變化與HSIL的相關(guān)性值得進一步探討。本研究對比分析了陰道微生態(tài)改變與宮頸HSIL發(fā)生的相關(guān)性，現(xiàn)將結(jié)果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究收集2019年11月-2020年12月就診于寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院婦科門診的宮頸HSIL患者117例作為研究組，即HSIL組，平均年齡(43.83±8.59)歲。選取同期于我院婦科門診就診并行TCT檢測及宮頸HPV檢測且均為陰性的33例普通患者為對照組，平均年齡(40.45±9.18)歲。所有入組患者均知情同意并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理證實為宮頸HSIL;②平素月經(jīng)規(guī)律者，取材時間為非月經(jīng)期；③有性生活史；④7 d 內(nèi)未使用抗生素；⑤3 d 內(nèi)無性生活、無陰道灌洗及用藥；⑥無心、肝、腎、糖尿病等病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①陰道出血、盆腔臟器脫垂；②長期服用性激素；③妊娠期、哺乳期；④患有感染性疾病和(或)免疫系統(tǒng)疾??；⑤近期行子宮、宮頸手術(shù)者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究分組:按照中國優(yōu)生科學(xué)協(xié)會陰道鏡和宮頸病理學(xué)分會(CSCCP)提出的關(guān)于宮頸癌篩查管理共識中“三階梯”篩查方案，宮頸液基細胞學(xué)檢查和(或)宮頸人乳頭瘤病毒(HPV)檢測結(jié)果異常者，按“三階梯”篩查方案，最終經(jīng)陰道鏡下宮頸活檢證實為HSIL者納入研究組，即HSIL組；宮頸液基細胞學(xué)檢查及宮頸HPV檢測均陰性者為對照組，2組均經(jīng)知情同意后進行陰道微生態(tài)環(huán)境、代謝產(chǎn)物及酶改變的比較分析。

1.2.2 宮頸液基細胞學(xué)檢測:通過液基薄層細胞學(xué)法檢測，按照TBS分類法對宮頸細胞診斷。

1.2.3 HPV檢測:采用二代雜交捕獲法對HR-HPV的DNA定量檢測，數(shù)值>1判定為陽性；聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)和反向點雜交相結(jié)合的基因芯片技術(shù)對HPV分型檢測，任何一項高危亞型陽性則判定為HPV檢測陽性。

1.2.4 HSIL篩查流程[10]:117例患者均嚴格按照CSCCP宮頸癌篩查流程進行檢查，最終病理結(jié)果證實為HSIL。

1.2.5 陰道微生態(tài)的檢測方法:取患者陰道側(cè)壁后1/3或后穹隆的分泌物，其中HSIL組患者均于行陰道鏡及宮頸活檢前采集分泌物，陰道微生態(tài)檢測采用陰道微生態(tài)的臨床評價系統(tǒng)，分別從形態(tài)學(xué)和功能學(xué)上檢測，比較過氧化氫、唾液酸苷酶、白細胞脂酶、凝固酶、滴蟲、雜菌、線索細胞、纖毛菌、清潔度、白細胞/膿細胞比的結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者陰道微生物環(huán)境、代謝產(chǎn)物及酶改變的比較：2組患者相比，HSIL組117例中過氧化氫陽性表達率(80.34%)、唾液酸苷酶陽性表達率(34.19%)、雜菌陽性表達率(40.17%)、線索細胞陽性表達率(43.59%)、清潔度Ⅱ、Ⅲ-Ⅳ度的表達率(52.14%、47.86%)，均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組陰道微生物環(huán)境、代謝產(chǎn)物及酶改變[n(%)]

2.2 2組患者微生態(tài)檢測結(jié)果比較：2組患者相比，HSIL組117例中混合性的陰道炎表達率11.11%(χ2=7.303，P<0.05)，乳酸桿菌功能下降表達率28.21%(χ2=4.161,P<0.05)，單純性陰道炎表達率43.59%(χ2=4.04,P<0.05)，均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者微生態(tài)檢測結(jié)果比較[n(%)]

3 討論

據(jù)研究報道[11]，HPV持續(xù)性感染者中只有不到1%繼續(xù)進行性發(fā)展，導(dǎo)致宮頸的高級別鱗狀上皮內(nèi)病變，嚴重者甚至導(dǎo)致宮頸癌。因此，宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變除外持續(xù)性HPV感染這一重要原因外，還有一些輔助因素共同作用促進病變的進一步發(fā)展。

陰道微生態(tài)是由陰道微生物群、宿主的內(nèi)分泌系統(tǒng)、陰道解剖結(jié)構(gòu)及陰道局部免疫系統(tǒng)共同組成的生態(tài)系統(tǒng)。健康的女性陰道內(nèi)環(huán)境中以產(chǎn)乳酸菌素、過氧化氫(H2O2)、乳酸等代謝產(chǎn)物的革蘭氏陽性乳桿菌為陰道內(nèi)優(yōu)勢菌。陰道乳桿菌可以維持陰道微生態(tài)平衡、預(yù)防感染[9]，同時還可以產(chǎn)H2O2，它的濃度正常往往提示陰道內(nèi)乳桿菌數(shù)量和活力處于正常狀態(tài)，與內(nèi)環(huán)境中微生物菌群共同參與維持陰道微生態(tài)平衡。由于過氧化氫檢測法檢測乳酸桿菌具有靈敏度高、特異性好的優(yōu)點[12]，故臨床上利用H2O2的含量來評估乳酸桿菌是否正常。正常健康女性陰道的H2O2檢測結(jié)果應(yīng)為陰性(濃度>2 μmol/L)，H2O2濃度正常則表明陰道內(nèi)乳桿菌的量和功能處于正常狀態(tài)，濃度減低表示陰道菌群失調(diào)[8]。正常的乳酸桿菌產(chǎn)生有益物質(zhì)對陰道黏膜上皮起到保護性的作用[13]，其維持的陰道酸性環(huán)境不但可以阻止新致病菌的侵入感染，也可以對已經(jīng)感染的致病菌起到抑制作用，從而增強生殖道抗感染能力，進一步預(yù)防發(fā)生病變。本研究結(jié)果顯示，HSIL組中H2O2陽性表達率較對照組高(P<0.05)，且陰道微生態(tài)最終結(jié)果表示乳酸桿菌功能下降與HSIL病變具有相關(guān)性(P<0.05)。這個結(jié)果與文獻報道一致。據(jù)相關(guān)文獻報道[14]，陰道菌群長期失調(diào)可能也會影響宮頸感染HPV病毒的概率，同時影響病毒清除，導(dǎo)致宮頸病變的進行性發(fā)展。葉建東的研究[15]顯示，乳酸桿菌檢出率在HR-HPV感染的患者中明顯較低。MITRA[16]研究也發(fā)現(xiàn)乳酸桿菌對陰道內(nèi)致病菌有拮抗作用，可以抑制致病菌的進一步生長，發(fā)揮抗病毒作用。因此，本研究認為通過調(diào)整陰道乳桿菌的數(shù)量及功能進而改變局部H2O2的水平，可能對于增強陰道黏膜抗病毒能力、預(yù)防HPV感染、清除病毒以及阻斷宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變的發(fā)生發(fā)展具有一定的作用。

女性陰道厭氧菌異常增殖或感染細菌性陰道病(BV)時，可表現(xiàn)為陰道微生態(tài)唾液酸苷酶陽性和(或)線索細胞陽性，同時乳桿菌數(shù)量減少。研究發(fā)現(xiàn)[17]，線索細胞及唾液酸苷酶的厭氧菌還可以產(chǎn)生一些胺類化學(xué)物質(zhì)，這些胺類化學(xué)物質(zhì)具有致癌性，如若長時間在陰道內(nèi)蓄積可以影響宮頸正常上皮細胞的修復(fù)，導(dǎo)致細胞異常分化引起癌變；且線索細胞又可以釋放陰道溶細胞素，其能產(chǎn)生溶解陰道黏膜的酶類物質(zhì)，同時還可以抑制陰道黏膜屏障，導(dǎo)致陰道黏膜上皮細胞發(fā)生凋亡及分化，降低局部組織的自身免疫防御功能，促進病變發(fā)生。ONDERDONK研究顯示[17]，陰道黏膜中的免疫細胞群可以被細菌性陰道病破壞,誘發(fā)生殖道炎癥從而進一步引起相關(guān)組織損傷，故其可能使已經(jīng)感染了HPV病毒的宮頸進一步發(fā)生病變。MIYAGI等[18]研究發(fā)現(xiàn)，癌變細胞中唾液酸苷酶較非癌細胞表達增加。本研究結(jié)果顯示，HSIL組患者陰道微生態(tài)代謝產(chǎn)物及酶的改變中唾液酸苷酶及線索細胞陽性表達率明顯增加(P<0.05)，這說明唾液酸苷酶陽性、線索細胞陽性都是影響HPV病毒清除及進一步促進宮頸發(fā)生上皮內(nèi)病變的關(guān)鍵因素，這也與學(xué)者們的研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，HSIL組患者陰道微生態(tài)狀態(tài)中，單純性陰道炎及混合性陰道炎與對照組比較，均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明無論是單純性陰道炎，還是合并有兩種或兩種以上類型的混合性陰道炎，均可增加HPV病毒持續(xù)感染的風(fēng)險，從而進一步增加罹患宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變的可能，這與王寶晨[16]、苑曉微[19]等人的報道相一致。

綜上所述，在宮頸病變及宮頸癌的發(fā)生過程中，除外持續(xù)性HR-HPV感染及其他高危因素影響以外，陰道微環(huán)境改變及代謝產(chǎn)物、酶的變化在宮頸HSIL的發(fā)生和進展中可能發(fā)揮著重要作用。臨床中通過維持陰道微生態(tài)平衡，或許可能成為間接阻止宮頸進一步發(fā)生病變的調(diào)控因素之一。