王希寧，李小兵，王 成，胡志鵬，趙 剛

隨著社會人口老齡化加劇及人們生活方式的改變，急性下肢深靜脈血栓成為臨床常見的多發(fā)疾病，且呈現(xiàn)逐漸上升趨勢。下肢深靜脈血栓形成(DVT)如不及時診斷和快速有效治療，血栓脫落可造成肺栓塞，尤其中央型，不能及時確切治療，血栓后綜合征(PTS)的發(fā)生率和下肢DVT的復(fù)發(fā)率明顯增加。本資料病例采用AngioJet機(jī)械血栓抽吸技術(shù)血栓抽吸聯(lián)合置入導(dǎo)管接觸性溶栓治療，其中部分患者結(jié)合球囊擴(kuò)張及支架植入治療，取得了非常滿意的臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2017年8月-2020年8月寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心腦血管病醫(yī)院和寧夏第五人民醫(yī)院血管外科收治的急性下肢深靜脈血栓26例為觀察組，其中男9例，女17例；年齡55～82歲，平均年齡(62.3±19.7)歲；左下肢19例，右下肢7例；發(fā)病時間1～9 d，平均時間(2.7±2.3)d。主要臨床表現(xiàn)為患肢明顯腫脹疼痛，皮膚組織張力高，無PE癥狀。其中腰椎、骨盆和下肢骨折術(shù)后6例，下肢骨折術(shù)前3例，合并惡性腫瘤2例、高血壓11例、糖尿病12例?；旌闲?0例，中央型6例，8例合并下腔靜脈內(nèi)血栓。在給予下腔靜脈濾器植入、抗凝、置管溶栓等常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用AngioJet機(jī)械血栓抽吸技術(shù)治療。選擇同期急性下肢深靜脈血栓患者30例為對照組，給予下腔靜脈濾器植入、抗凝、置管溶栓等常規(guī)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重心肺功能不全、嚴(yán)重肝腎疾病及妊娠患者，排除有抗凝、溶栓禁忌證，周圍型及預(yù)期生存期<1年的患者。

1.2 方法： ①對照組患者給予下腔靜脈濾器植入、抗凝、置管溶栓等常規(guī)治療方法。②觀察組患者采用AngioJet機(jī)械血栓抽吸技術(shù)聯(lián)合置入導(dǎo)管接觸性溶栓治療。

1.3 手術(shù)方式：患者仰臥位，經(jīng)健側(cè)股靜脈穿刺，置入6 F血管鞘，經(jīng)鞘置入5 F造影導(dǎo)管，造影檢查下腔靜脈情況。下腔靜脈無充盈缺損、靜脈通暢，于腎靜脈下方置入下腔靜脈濾器。如下腔靜脈存在充盈缺損，髂靜脈血栓延伸至下腔靜脈者，則穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈，經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈根據(jù)血栓位置于腎靜脈上方或下方置入濾器?；颊咿D(zhuǎn)俯臥位，于患側(cè)腘靜脈穿刺，置入6 F血管鞘，造影檢查血栓情況，引導(dǎo)導(dǎo)絲穿過血栓段到達(dá)下腔靜脈，導(dǎo)入AngioJet抽吸導(dǎo)管，抽吸血栓，速度為2 mm/s。隨時檢查血栓清除情況，必要時再次抽吸殘存血栓明顯部位，抽吸時間<480 s。部分殘余血栓，采用AngioJet導(dǎo)管噴藥溶栓治療，等待20～30 min 再次進(jìn)行AngioJet導(dǎo)管血栓抽吸。溶栓藥物配置：尿激酶30萬U/250 mL 0.9% NaCl溶液。對于仍然殘留的部分血栓，留置鞘管，術(shù)后經(jīng)鞘管泵入尿激酶溶栓治療24～48 h。置管溶栓后有殘余狹窄及髂靜脈狹窄者，根據(jù)狹窄程度選擇球囊擴(kuò)張或支架植入，溶栓治療的同時給予低分子肝素抗凝治療。植入濾器于3周內(nèi)行濾器回收。

1.4 觀察指標(biāo)：觀察治療前及治療1周后2組患者患側(cè)大腿、小腿周徑的測量數(shù)值、靜脈通暢率、尿激酶用量以及住院時間。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較：觀察組患者男9例(34.6%)，女17例(65.4%)；中央型6例，混合型20例。對照組男10例(33.3%)，女20例(66.7%)；中央型8例，混合型22例。2組患者性別、年齡、血栓分型及病程等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者治療前一般情況比較

2.2 2組患者治療后效果指標(biāo)評價:觀察組26例患者經(jīng)AngioJet機(jī)械血栓抽吸術(shù)后，患肢腫脹明顯緩解，患健側(cè)肢大腿周徑差為(1.58±1.33)cm,患健側(cè)小腿周徑差為(1.45±1.35)cm；靜脈通暢率為(94.15±5.75)%,尿激酶平均用量(55.26±4.52)萬U，住院時間為(5.26±1.22)d。各項指標(biāo)均優(yōu)于對照組，見表2。觀察組患者3例發(fā)生術(shù)后血紅蛋白尿，經(jīng)輸液、利尿后癥狀消失；2例靜脈穿刺點周圍出現(xiàn)少量皮下瘀血，1周后自行緩解；9例合并髂靜脈狹窄，根據(jù)狹窄程度選擇球囊擴(kuò)張術(shù)；7例行支架植入術(shù)，無靜脈破裂及支架移位等不良狀況發(fā)生；1例發(fā)生輕度PTS，表現(xiàn)為患肢輕度腫脹、肢體沉重感。無重度PTS發(fā)生。

表2 2組患者治療后效果指標(biāo)評價

3 討論

隨著血管外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，在治療上不斷更新，優(yōu)化治療方案，對于急性下肢深靜脈血栓的治療效果逐步升高。急性下肢深靜脈在創(chuàng)傷、手術(shù)后及長期臥床的患者中有更高的發(fā)病率。DVT占周圍血管疾病的40%左右，其易脫落隨血流堵塞肺動脈而導(dǎo)致肺栓塞及血栓后綜合征(PTS)。傳統(tǒng)的治療方式主要是抗凝治療，亦是DVT治療指南推薦的治療方案，能有效預(yù)防血栓的蔓延和復(fù)發(fā)，但存在出血風(fēng)險，不能有效清除血栓、減輕血栓負(fù)荷、保護(hù)瓣膜功能；在DVT后期可能出現(xiàn)不同程度的PTS[1]，輕者患肢疼痛、腫脹、皮膚色素沉著，重者出現(xiàn)患肢沉重、跛行及皮膚難治性潰瘍。導(dǎo)管接觸溶栓(CDT)較單純抗凝治療在提高髂靜脈的通暢率及降低DVT復(fù)發(fā)率、PTS的發(fā)生率等方面具有優(yōu)勢[2]，但其治療周期時間較長，需要較大劑量的溶栓藥物，存在一定程度的出血風(fēng)險。同時，需多次造影評估，增加造影劑相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險。另外，合并髂靜脈壓迫綜合征的患者，部分血栓難以溶解，溶栓效果不佳；對于手術(shù)后短期內(nèi)患者、妊娠期及顱腦損傷的患者臨床上受到一定的限制。

AngioJet抽吸系統(tǒng)首先被應(yīng)用于心肌梗死患者的冠狀動脈血栓的抽吸，能夠快速、高效清除血栓，迅速恢復(fù)血流。因其具有微創(chuàng)、高效、安全等優(yōu)勢[3]，后來逐漸應(yīng)用于外周動、靜脈血栓疾病。AngioJet是流體動力血栓清除裝置，工作原理是通過驅(qū)動泵產(chǎn)生高壓、高速水流擊碎血栓，促使血栓脫落、碎解，再通過植入導(dǎo)管，將尿激酶噴射至血栓內(nèi)，溶解部分殘留血栓，強(qiáng)負(fù)壓抽吸血栓，短期內(nèi)迅速清除血栓，保留瓣膜功能，解除血管阻塞，恢復(fù)血流，治療時間短，出血風(fēng)險低，療效安全可靠[4]。有研究表明，瓣膜內(nèi)皮細(xì)胞具有血栓附著的能力，血栓形成后主要粘附于靜脈壁上，而不是粘附于瓣膜上，血栓如果能夠在機(jī)化前被及時清除，瓣膜功能有可能恢復(fù)正常，其恢復(fù)程度與血栓清除程度有密切關(guān)系[5]。本研究通過AngioJet抽吸結(jié)合置管溶栓的治療，快速、高效地清除了血栓，恢復(fù)血流，通過術(shù)后的置管溶栓對殘留血栓予以溶栓，鞏固療效，降低了血栓復(fù)發(fā)，明顯減少了尿激酶的用量及溶栓治療時間。在靜脈穿刺時應(yīng)用B超輔助檢查是非常必要的，可以提高穿刺的精準(zhǔn)度，減少因多次穿刺對周圍組織的損傷。本研究未發(fā)生局部出血、血腫、感染等并發(fā)癥發(fā)生的病例。AngioJet的常見并發(fā)癥是血紅蛋白尿，主要為紅細(xì)胞破壞所致[6-7]。術(shù)中要準(zhǔn)確造影評估，嚴(yán)格控制抽吸時間。本研究3例患者出現(xiàn)血紅蛋白尿，經(jīng)輸液、利尿24～48 h后癥狀消失。遠(yuǎn)端回流道的血流量與深靜脈的通暢率密切相關(guān)，本研究6例髂靜脈受壓閉塞，通過AngioJet血栓抽吸后，雖然清除了血栓，但由于解剖學(xué)的異常血流回流不暢，造影顯示造影劑存在明顯滯留表現(xiàn)，予以球囊擴(kuò)張及支架植入后明顯改善。AngioJet血栓清除聯(lián)合置管溶栓術(shù)治療下肢動脈急性缺血安全、有效，部分患者需結(jié)合腔內(nèi)球囊擴(kuò)張及支架植入以獲得更佳療效[8]。