周雅君，周麗紅，王佳薇

通過查閱司法精神病傷殘鑒定案例可以看出，近年顱腦外傷所導(dǎo)致的精神障礙情況占據(jù)的比例呈上升趨勢[1]，顱腦外傷所引起的精神障礙這一問題很復(fù)雜,值得業(yè)內(nèi)展開分析和討論。本研究收集腦外傷所致精神障礙鑒定的臨床數(shù)據(jù)進行分析，以期進一步提高相關(guān)鑒定結(jié)果的精確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集我院2019年1月1日-2020年12月31日所受理的118例顱腦外傷后行精神傷殘鑒定的案例資料。入組標(biāo)準(zhǔn)：每個鑒定案例至少由2名鑒定醫(yī)師參加，均為副主任醫(yī)師以上職稱，同時具備5年以上臨床經(jīng)驗；鑒定資料可靠、完整、全面，有確鑿的顱腦外傷史(傷后有明確頭顱CT或MRI檢查，存在腦組織挫裂傷或者顱內(nèi)血腫及有短暫意識障礙者)。118例中交通事故所致111例，非交通事故7例。被鑒定人年齡為13～70歲，平均年齡(40.45±12.28)歲，其中男性(34.23±10.78)歲，女性(30.68±12.59)歲。118例中男性83例(70.3%)，女性35例(29.6%)。受教育程度：文盲14例(11.9%)，小學(xué)63例(53.4%)，初中25例(21.5%)，中專、高中12例(10.2%)，大學(xué)4例(3.4%)，平均受教育時間為(5.54±6.32)年?；橐鰻顩r：已婚74例(62.7%)，未婚29例(24.6%)，離婚、喪偶15例(12.7%)。職業(yè)：農(nóng)民47例(39.8%)，工人20例(16.9%)，學(xué)生8例(6.8%)，個體戶20例(16.9%)，無業(yè)23例(19.5%)。按照被鑒定人受傷時的格拉斯哥昏迷評分(GCS)進行分組，≤8分為重型顱腦損傷組(A組)，9～12分為中型顱腦損傷組(B組)，13～15分為輕型顱腦損傷組(C組)。按鑒定意見中對智能損害的評分將案例分為非智能損害組46例,智能損害組72例，2組性別、年齡及受教育程度等人口學(xué)資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第3版)》(CCMD-3)，司法鑒定意見書中的鑒定意見明確診斷為“腦外傷所致精神障礙”；鑒定時間距顱腦外傷時間為6～24個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腦外傷史；②既往有精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病史；③精神疾病陽性家族史。

1.2 研究方法

1.2.1 自制一般資料表：采用一般資料表進行資料收集，內(nèi)容包括年齡、性別、職業(yè)、婚姻狀況、受教育程度、受傷時間、受傷當(dāng)時的GCS評分、鑒定時間、中國修訂版《韋氏成人智力量表(WAIS-RC)》[2]的結(jié)論及鑒定意見等。

1.2.2 智能損害評估：采用WAIS-RC進行智力測驗，等級劃分：>85分為正常智力水平;70～85分為邊緣智力水平;50～60分為輕度智力缺損,35～49為中度智力缺損,20～34分為重度智力缺損,智力測驗低于20分為極重度的智力缺損。在鑒定的過程中，由于被鑒定人自身或客觀存在的很多問題可能會使鑒定結(jié)果不能真實反映被鑒定人實際的智力情況，存在偏差,所以應(yīng)以WAIS-RC的測量結(jié)果為主要參考依據(jù),結(jié)合知情人反映的有關(guān)被鑒定人的個人史、家族史、既往史、昏迷程度、治療經(jīng)過及受傷前后精神狀態(tài)和社會功能的變化及鑒定時的實際智能檢查情況，對被鑒定人的智能損害程度進行綜合性評定。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同程度腦外傷后精神障礙類型的分布：輕、中型顱腦損傷組器質(zhì)性智能損害、器質(zhì)性人格改變、器質(zhì)性神經(jīng)癥樣綜合征發(fā)生率低于重型顱腦損傷組(P<0.05)。不同程度腦外傷后精神障礙類型分布，見表1。

表1 不同程度腦外傷后精神障礙類型的分布比較[n(%)]

2.2 智能損害組與非智能損害組腦損傷程度及WAIS-RC評定結(jié)果分析：非智能損害組未完成WAIS-RC評定占36.96%，智能損害組未完成者占43.06%(P>0.05)。智能損害組腦損害程度為中重度者占18.06%，非智能損害組腦損害程度為中重度者為2.17%，智能損害組明顯高于非智能損害組(P<0.05)，見表2-表3。

表2 非智能損害組和智能損害組腦損傷分級比較[n(%)]

表3 非智能損害組和智能損害組WAIS-RC評定結(jié)果比較[n(%)]

2.3 智能損害程度與鑒定時間、腦損傷分級的相關(guān)分析:Spearman等級分析發(fā)現(xiàn)，智能損害情況與鑒定時間及腦損傷程度的分級不存在相關(guān)性，見表4。

表4 智能損害程度與鑒定時間、腦損傷分級的相關(guān)分析[n(%)]

3 討論

隨著國家經(jīng)濟高速發(fā)展，汽車數(shù)量迅速增加、人口流動性增加，因交通事故及其他原因所致顱腦損傷(顱腦創(chuàng)傷性因素)引起的人身損害賠償、進行司法精神醫(yī)學(xué)鑒定的案件呈上升趨勢[3]。在眾多的創(chuàng)傷死亡案例中，由顱腦創(chuàng)傷導(dǎo)致的案例已經(jīng)占據(jù)很大比例，成為創(chuàng)傷死亡情況常見的原因之一[4]。腦外傷誘發(fā)的精神障礙具有不可預(yù)測性和突發(fā)性，通?？杀憩F(xiàn)為人格改變、情感障礙、意識障礙與認(rèn)知障礙等[5]。除此之外，腦外傷所致精神障礙給臨床診斷和治療帶來了一定困難，給患者帶來了打擊和身心傷害[6]。腦外傷后伴隨出現(xiàn)的精神障礙，對患者家屬來說是重大的打擊，給醫(yī)療行業(yè)的工作者也帶來了眾多的挑戰(zhàn)[7]。

從本研究中可以看出，被鑒定人文化程度普遍較低，超過八成的被鑒定人是初中文化，且大部分人從事的是農(nóng)業(yè)工作，男性所占的比例遠遠高于女性，這與國內(nèi)的研究結(jié)論一致[8-9]。這種現(xiàn)象產(chǎn)生的原因可能與這部分群體文化程度較低、交通安全意識不夠足、所在地區(qū)人口流動性強有關(guān)，這就要求我們有關(guān)部門必須加強對這部分群體交通安全意識的培養(yǎng)，以避免更多事故發(fā)生。

在本組的鑒定案例中，排在前四位的分別是器質(zhì)性智能損害、器質(zhì)性人格改變、器質(zhì)性神經(jīng)癥樣綜合征、器質(zhì)性情感障礙，分別占39.0%、34.7%、16.1%以及4.2%。從本研究結(jié)果可以看出，腦外傷嚴(yán)重程度和腦外傷導(dǎo)致的精神障礙外在表現(xiàn)呈明顯的相關(guān)性，腦外傷越嚴(yán)重，由其導(dǎo)致的精神障礙情況也就越嚴(yán)重。除此之外，器質(zhì)性人格改變在輕度和中度的顱腦損傷中較為常見，也是占比最高。在重度顱腦損傷中，器質(zhì)性智能損害者超過七成，3組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。以上與國內(nèi)報道并不相一致[10-11]。原因有多種，其中診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、對器質(zhì)性精神病理綜合征的認(rèn)識水平參差不齊、診斷時間不同等可能是其中的一些原因。

本研究按照鑒定意見把案例劃分為智能損害組和非智能損害組，比較這2組的腦損傷程度可以看出，前者的損傷程度遠遠高于后者的損傷程度。這也就意味著腦損傷和智能損害之間存在明顯的正向相關(guān)性，即腦損傷程度越嚴(yán)重，可能導(dǎo)致的智能損害也就越嚴(yán)重。另外，智能損害最終鑒定意見和WAIS-RC評定結(jié)果雖然從表面上可以看出有一定的相關(guān)性，但并不完全一致。這種情況的出現(xiàn)主要是因為WAIS-RC評定方法有很多的局限性，會根據(jù)被鑒定人的生活條件、文化程度和年齡、性別等而產(chǎn)生不同。盡管在測試之前會對這些因素進行調(diào)整來保證結(jié)果的準(zhǔn)確性和真實性，但還是不可能完全避免多種因素的共同作用給結(jié)果帶來的偏差。同時，由于腦損傷會造成被鑒定人情緒和心理上的問題，也會使得WAIS-RC測評的結(jié)果有差異。除此之外，由于鑒定意見和被鑒定人的經(jīng)濟賠償是直接掛鉤的，可能存在有部分被鑒定人故意夸大病情，使得測評的結(jié)果存在不準(zhǔn)確的情況。

本研究對智能損害組的資料進行分析后發(fā)現(xiàn)，智能損害程度與腦損傷分級、鑒定時間均無相關(guān)性，和周道玉等[12]的研究結(jié)果一致，但與劉翔宇等[13]的研究結(jié)果不一致。上述結(jié)果的出現(xiàn)，究其原因主要是腦外傷所導(dǎo)致的精神障礙問題較為復(fù)雜，尤其是和軀體障礙相比，存在更多的復(fù)雜因素，鑒定結(jié)果不僅受到器質(zhì)性因素的影響，心理因素的影響也很重要。除此之外，被鑒定人受傷后送至醫(yī)院的時效、受傷情況的不同以及家人照顧是否得當(dāng)?shù)榷紩谝欢ǔ潭壬嫌绊懕昏b定人的智能恢復(fù)情況，進而影響智能損害的鑒定結(jié)果。