呂治平，劉 陽(yáng)，張 升，何 偉，何進(jìn)喜，仇 睿，韓育寧

前縱隔腫瘤是臨床常見(jiàn)的縱隔腫瘤之一，主要有胸腺瘤、脂肪瘤、畸胎瘤、淋巴瘤等，除惡性淋巴源性腫瘤適用放射治療外，絕大多數(shù)前縱隔腫瘤在無(wú)手術(shù)禁忌證情況下均應(yīng)行外科手術(shù)治療[1]。傳統(tǒng)手術(shù)方式主要包括正中開胸、經(jīng)左側(cè)或右側(cè)肋間開胸。盡管能夠完整切除腫瘤病灶，但存在手術(shù)損傷大、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)后并發(fā)癥較多等不足。1995年，由TAKEO等[2]首次在胸腔鏡下經(jīng)右胸入路成功切除了胸腺組織。此后，胸腔鏡下治療縱隔腫瘤的手術(shù)逐漸替代傳統(tǒng)的正中開胸手術(shù)治療方式。但MACK和YIM[3-4]等報(bào)道了胸腔鏡下經(jīng)左或右肋間行胸腺切除有可能因術(shù)中腫瘤對(duì)側(cè)視野不佳，只能沿單方向分離，無(wú)法獲取腫瘤雙側(cè)視野而造成腫瘤切除不完全的可能。HSU C P[5]等人2002年報(bào)道了胸腔鏡經(jīng)劍突下切口胸腺切除的手術(shù)病例，此后胸腔鏡經(jīng)劍突下切口前縱隔腫瘤切除術(shù)作為一種新的術(shù)式逐漸發(fā)展，它既具備縱劈胸骨的視野清晰[6-8]，又具有胸腔鏡創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后帶管時(shí)間短、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少、符合患者對(duì)美容要求等優(yōu)點(diǎn)。我院自2016年開展該項(xiàng)技術(shù)，通過(guò)回顧性分析比較用胸腔鏡經(jīng)劍突下切口與經(jīng)肋間切口治療前縱隔腫瘤的優(yōu)劣勢(shì)，為臨床手術(shù)入路的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料：對(duì)2016年1月-2019年6月在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院接受胸腔鏡前縱隔腫瘤切除術(shù)的175例患者資料進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)不同手術(shù)方式分為胸腔鏡經(jīng)劍突下切口組(A組)和胸腔鏡經(jīng)肋間切口組(B組)。其中A組患者110例，男性56例，女性54例，平均年齡(51.5±12.7)歲；B組患者65例，男性27例，女性38例，平均年齡(50.1±14.8)歲。收集2組患者性別、年齡、ASA分級(jí)、腫瘤大小、術(shù)后病理類型、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后帶管時(shí)間、總引流量、視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(VAS)、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理明確診斷為前縱隔腫瘤，包括合并重癥肌無(wú)力(MG)；②腫瘤直徑≤5 cm,與周圍組織界限清楚；③術(shù)后病理提示腫瘤完整切除；④既往無(wú)胸腔、縱隔手術(shù)史。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：病例資料里面的相關(guān)數(shù)據(jù)缺失。

1.3 麻醉及手術(shù)方式：術(shù)前麻醉醫(yī)師查看患者評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行ASA分級(jí)。

1.3.1 劍突下切口組：靜脈麻醉下經(jīng)口明視下單腔氣管插管，患者取仰臥人字形體位、墊高腰部，頭高腳低，術(shù)者站于患者兩腿之間，扶鏡手于患者右側(cè)。劍突下切縱行切開皮膚1.5～2 cm，逐層切開皮下組織至劍突，沿劍突下緊貼胸骨后方頓性分離前縱隔組織；手指引導(dǎo)下選擇雙側(cè)鎖骨中線與肋緣下約1 cm交點(diǎn)分別切開0.5 cm切口為操作孔，置入 5 mm trocar，于觀察孔置入 10 mm trocar，注入壓力為 8～12 cmH2O的CO2建立人工氣胸(AP) ，完成手術(shù)通道建立[9]。用鉗口手術(shù)閉合/分割器或超聲刀，切開雙側(cè)縱隔胸膜，顯露雙側(cè)膈神經(jīng)，沿心包表面完整切除距雙側(cè)膈神經(jīng)2 cm處縱隔胸膜、胸腺及病變組織。標(biāo)本置入標(biāo)本袋自觀察孔取出，如果標(biāo)本過(guò)大取出困難者，可以延長(zhǎng)觀察孔至3～5 cm。于操作孔放置縱隔引流管。

1.3.2 經(jīng)肋間切口組:靜脈麻醉下經(jīng)口明視下雙腔氣管插管，患者取仰臥位，根據(jù)腫瘤位置(左前或右前縱隔)，患側(cè)后背墊高30～45°。根據(jù)腫瘤位置確定手術(shù)切口， 3 個(gè)切口遵循“三角原則”。術(shù)中電鉤、超聲刀或能量平臺(tái)、吸引器切開單側(cè)縱隔胸膜，交替以銳性、鈍性相結(jié)合分離腫瘤，若發(fā)生嚴(yán)重出血或者腫瘤體積較大不易取出者，可將主操作孔或輔操作孔延長(zhǎng)以便操作。觀察孔留置引流管。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 臨床指標(biāo):分別記錄2組患者性別、年齡、ASA分級(jí)、腫瘤大小、術(shù)后病理類型、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后帶管時(shí)間、總引流量、VAS評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4.2 腫瘤大小測(cè)定：根據(jù)術(shù)后病理得知腫瘤最大直徑。

1.4.3 疼痛評(píng)估:術(shù)后24 h采用VAS評(píng)分法對(duì)患者疼痛情況進(jìn)行評(píng)估，0分：無(wú)痛；3 分以下：輕微疼痛，能忍受；4～6分：中度疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：重度疼痛，影響食欲，影響睡眠。

1.4.4 肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：① T超過(guò)38 ℃持續(xù)超過(guò)24 h或血常規(guī)白細(xì)胞超過(guò)11×109/L ；②患者出現(xiàn)下列癥狀之一，如出現(xiàn)喘息、氣急、呼吸急促(呼吸頻率超過(guò)25 次/min ，持續(xù)超過(guò)24 h )，咳嗽伴痰量增多、顏色改變，應(yīng)排除心源性因素；③ 查體有肺部特異性體征之一，包括新出現(xiàn)的肺部體征(啰音、呼吸音減弱或管樣呼吸音)和(或)低氧血癥(血氧飽和度低于90%，持續(xù)超過(guò) 24 h )，應(yīng)排除心源性因素；④ 有實(shí)驗(yàn)室或X線、胸部CT證據(jù)之一，如胸片新出現(xiàn)的浸潤(rùn)、實(shí)變、不張影像或痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌。當(dāng)①②③同時(shí)出現(xiàn)，或①②③至少出現(xiàn)一個(gè)并有④時(shí)即可診斷為術(shù)后肺部并發(fā)癥[10]。

1.4.5 心律失常判斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前無(wú)心律失常病史，術(shù)后常規(guī)心電圖診斷為快速型或緩慢型心律失常。

1.4.6 切口感染判斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生的僅累及切口、皮膚及皮下組織的感染。至少符合以下條件之一即可診斷：①表淺切口流膿，無(wú)論有或沒(méi)有實(shí)驗(yàn)室證據(jù)。②通過(guò)無(wú)菌操作從表淺 切口留取組織或液體標(biāo)本并培養(yǎng)出微生物。③至少有下列感染癥狀或體征之一，如疼痛或壓痛、局部腫脹、發(fā)紅、發(fā)熱和外科醫(yī)生 有目的地開放表淺切口，除非培養(yǎng)陰性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)，如果表中的任何預(yù)期值小于5，則使用Fisher精確檢驗(yàn)代替Pearson χ2檢驗(yàn)。對(duì)于不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料，統(tǒng)計(jì)描述用M(P25，P75)，差異性比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；服從正態(tài)分布的資料，采用統(tǒng)計(jì)描述，差異性分析采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較：2組年齡、性別、ASA分級(jí)、腫瘤大小、腫瘤病理類型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表1。2組患者各臨床指標(biāo)比較A組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后帶管時(shí)間、術(shù)后總引流量顯著少于B組(P<0.05)；術(shù)后24 h疼痛明顯較B組輕(P<0.05)，見(jiàn)表2。2組患者手術(shù)均獲得成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開胸病例。

表1 2組患者術(shù)前ASA分級(jí)、術(shù)后病理的比較[n(%)]

表2 2組患者臨床資料及術(shù)后疼痛比較

2.2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較:A組患者肺部感染率顯著低于B組(P<0.05);2組患者術(shù)后心律失常及切口感染發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

縱隔是人體較為復(fù)雜的區(qū)域之一，前縱隔包含胸腺、脂肪組織以及淋巴結(jié)等。前縱隔腫瘤大部分為良性或低度惡性腫瘤，且其在縱隔腫瘤中較為常見(jiàn)。胸腺瘤是前縱隔常見(jiàn)原發(fā)腫瘤[11]。

縱隔腫瘤一經(jīng)診斷且無(wú)手術(shù)禁忌證者首先外科手術(shù)治療，對(duì)于合并重癥肌無(wú)力患者，徹底清除前縱隔及兩側(cè)心膈角脂肪組織是決定手術(shù)效果的主要條件之一，且所有胸腺腫瘤患者，全胸腺切除和腫瘤完整切除是手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。目前臨床上胸腔鏡下前縱隔腫瘤切除術(shù)的主要手術(shù)入路有經(jīng)肋間切口和經(jīng)劍突下切口兩種，而兩者各有優(yōu)劣勢(shì)，存在不同觀念。本研究結(jié)果證實(shí)胸腔鏡經(jīng)劍突下切口治療前縱隔腫瘤較經(jīng)肋間切口具有更清晰的手術(shù)視野、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后帶管時(shí)間短、術(shù)后引流量少及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。此外，胸腔鏡經(jīng)劍突下切口沒(méi)有對(duì)肋間神經(jīng)的壓榨，大大降低了術(shù)后急性和慢性疼痛的發(fā)生[12-13]，提高了患者的生活質(zhì)量。

本研究經(jīng)劍突下切口組手術(shù)時(shí)間較肋間切口組明顯縮短，分析原因可能為經(jīng)劍突下切口能夠提供更為直觀、全面的術(shù)野，清晰暴露雙側(cè)膈神經(jīng)、胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈和無(wú)名血管，這就大大減少了術(shù)者操作時(shí)間。同時(shí)手術(shù)切口小，更容易縫合，更能節(jié)省時(shí)間。本研究認(rèn)為經(jīng)劍突下切口組的術(shù)后引流液及帶管時(shí)間明顯少、短于肋間切口組，主要原因是肋間切口組術(shù)中操作器械對(duì)肺組織壓迫、挫傷明顯，術(shù)后引流管經(jīng)過(guò)肋間，對(duì)肋間肌肉組織反復(fù)刺激、損傷，導(dǎo)致肺、切口滲出增多，對(duì)腫瘤組織牽拉也會(huì)增加滲出，術(shù)后引流液增多。另外，肋間切口術(shù)后疼痛更為嚴(yán)重，影響咳嗽、肺功能鍛煉，肺復(fù)張不滿意，胸腔內(nèi)易殘留積液及積氣，使帶管時(shí)間延長(zhǎng)。而劍突下切口組建立了人工氣胸,會(huì)使縱隔內(nèi)組織器官間的潛在間隙得到一定程度的顯現(xiàn)，使手術(shù)的游離范圍清晰，對(duì)肺以及周圍組織的損傷程度大大減小，手術(shù)切口小，故術(shù)后滲出液減少。同時(shí)，引流管不經(jīng)過(guò)肋間甚至不留置胸管，術(shù)后疼痛輕，患者更易行咳嗽鍛煉，肺復(fù)張滿意，胸腔積液及積氣易排除，縮短了帶管時(shí)間。

本研究顯示經(jīng)劍突下切口組術(shù)后疼痛評(píng)分明顯優(yōu)于經(jīng)肋間切口組。有研究證實(shí)[14]，胸腔鏡經(jīng)肋間切口入路造成肋間神經(jīng)損傷是術(shù)后胸壁疼痛的重要原因，可影響呼吸功能。一方面，劍突下切口組手術(shù)能夠合理地規(guī)避肋間神經(jīng)的壓迫和損傷，另一方面，可能是因劍突下切口組患者術(shù)后僅需在劍突下留置負(fù)壓引流球引流甚至不留置胸管，與肋間的引流管相比減少了對(duì)肋間神經(jīng)造成的刺激,2018年以后有30余例病人在手術(shù)結(jié)束時(shí)用引流管排氣，沒(méi)有放置引流管，故而明顯減輕了患者術(shù)后的疼痛感。

本研究結(jié)果顯示,經(jīng)肋間切口手術(shù)因手術(shù)視野的局限，通常只能觀察到腫瘤的一側(cè)，對(duì)側(cè)的情況只能靠改變體位、牽拉腫瘤時(shí)顯示，對(duì)腫瘤上極的處理及左、右無(wú)名靜脈的游離極為困難。胸腔鏡經(jīng)劍突下切口較經(jīng)肋間切口手術(shù)治療縱隔腫瘤具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后帶管時(shí)間短、術(shù)后引流量少、術(shù)后疼痛輕的優(yōu)點(diǎn)，且經(jīng)劍突下切口具有清晰、全面的手術(shù)視野，在前縱隔腫瘤切除范圍方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，可作為目前大多數(shù)前縱隔腫瘤治療的首選手術(shù)方式。