馬盛宗，馬 娟，丁永慧

異常子宮出血[1-2](AUB)是婦科常見的臨床癥狀，也是圍絕經(jīng)期的象征性事件。圍絕經(jīng)期排卵障礙性異常子宮出血(AUB-O)是圍絕經(jīng)期婦女AUB中最常見的類型，約占50%[3]。圍絕經(jīng)期AUB-O容易復發(fā)[4]，且由于長期缺乏孕激素拮抗作用，加之雌激素的持續(xù)影響，子宮內(nèi)膜容易發(fā)生增生，這就增加了子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病風險[5]。胰島素抵抗(IR)是指人體對正常胰島素濃度的生物學反應低于正常水平的現(xiàn)象。已有研究證實IR與子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生有密切的聯(lián)系[6-7]。絕大部分子宮內(nèi)膜癌的患者既往有AUB-O尤其是圍絕經(jīng)期AUB-O的病史，因此考慮圍絕經(jīng)期AUB-O的發(fā)生是否亦與IR相關，故以此為出發(fā)點，對IR與圍絕經(jīng)期AUB-O的關系進行了探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2019年9月-2020年10月就診于寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院婦科門診并根據(jù)病史、體征及輔助檢查確診為圍絕經(jīng)期AUB-O的患者107例和圍絕經(jīng)期非AUB-O的患者105例，對其年齡、體重、身高、BMI、腰臀比、職業(yè)、月經(jīng)史、生育史、文化程度、飲食習慣、運動習慣以及是否患有高血壓、糖尿病、月經(jīng)紊亂史及其家族史和胰島素血清學指標(空腹血糖、血清胰島素、HOMA指數(shù)、胰島素分泌指數(shù))檢測，進行對比分析。

1.2 圍絕經(jīng)期AUB-O的診斷：病史(仔細詢問患者的出血模式、出血頻率、出血量，詢問相關的家族史及潛在的出血性疾病，凝血系統(tǒng)相關疾病)，全身查體(生命體征)和專科查體(排除宮頸、陰道病變及肛腸疾病導致的出血，評估子宮的大小和外形、 附件有無包塊)，輔助檢查(血常規(guī)、凝血功能檢查、B超檢查)。

1.3 IR的診斷方法：現(xiàn)階段有很多技術，如胰島素鉗夾試驗、微小模型技術、胰島素抑制試驗、胰島素耐量試驗、口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)及胰島素釋放、基礎狀態(tài)法都可以用來檢測胰島素的敏感性。目前公認的“金標準”是胰島素鉗夾試驗，但是該實驗臨床實際應用較煩瑣，成本高，比較適用于基礎科學研究。本研究中采用目前臨床普遍采用的HOMA-IR來評價IR。由于目前缺乏公認的HOMA-IR的臨界值，因此參考米東[8]等人的研究，取年齡匹配背景95%的個體人群所在取值范圍(1.7)為切點，HOMA-IR≥1.70為IR。

1.4 研究指標的檢測

1.4.1 研究對象的人體測量學檢查:對所有研究對象初次確診時測量其身高、體重，并計算體重指數(shù)(BMI)、腰臀比(WHR)。

1.4.2 研究對象胰島素相關指標測定:空腹采集靜脈血，離心后吸取上清液，采用己糖激酶法測定空腹血糖水平，應用化學發(fā)光法測定空腹血清胰島素水平，檢測儀器為西門子 ADVIA Centaur XP全自動化學免疫發(fā)光分析儀。

2 結果

2.1 圍絕經(jīng)期AUB-O組與非AUB-O組臨床指標及胰島素相關指標比較

2.1.1 臨床指標對比：圍絕經(jīng)期AUB-O患者與非AUB-O患者一般資料比較，BMI、WHR、既往月經(jīng)紊亂史、糖尿病史、文化程度、運動習慣、飲食習慣等方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而在年齡、身高、職業(yè)、孕次、產(chǎn)次、高血壓病史、高血壓病家族史、糖尿病家族史、家族月經(jīng)紊亂史等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 圍絕經(jīng)期AUB-O組與非AUB-O組臨床指標的比較

2.1.2 胰島素相關指標對比：結果顯示FPG、FINS、HOMA-IR、HOMA-β等方面差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 圍絕經(jīng)期AUB-O組與非AUB-O組胰島素相關指標對比

2.2 圍絕經(jīng)期AUB-O影響因素的Logistic回歸分析：以文化程度、職業(yè)、WHR、空腹血糖、血清胰島素、HOMA-IR、HOMA-β、飲食習慣、運動習慣、孕次、產(chǎn)次、是否糖尿病、糖尿病家族史、高血壓及家族史等因素為自變量，以圍絕經(jīng)期AUB-0患者為因變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示HOMA-IR、WHR、月經(jīng)紊亂史、血清胰島素、HOMA-β、飲食習慣、運動習慣是圍絕經(jīng)期AUB-O患者的危險因素，見表3。

表3 圍絕經(jīng)期AUB-O影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

近年來有研究表明，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)展與IR密切相關[9-10]，IR不但與青春期及生育期PCOS、子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病密切相關，還與作為生育期月經(jīng)紊亂和子宮內(nèi)膜癌發(fā)病之間的中間階段的圍絕經(jīng)期AUB-O發(fā)病存在一定的相關性。圍絕經(jīng)期AUB-O患者平均BMI、WHR均高于非AUB-O患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；說明圍絕經(jīng)期AUB-O患者較非AUB-O患者更容易發(fā)生肥胖問題，肥胖則是代謝綜合征及IR的誘因。肥胖的圍絕經(jīng)期女性脂肪中富含大量的雄烯二酮，該激素經(jīng)過芳香化酶的作用向雌二醇轉化并隨之增加，與其相對應的血液中游離的性激素結合蛋白濃度下降，這使得血液中的雌激素水平相對升高，子宮內(nèi)膜在長期雌激素的作用下，缺乏孕激素拮抗[11-12]，導致子宮內(nèi)膜增生過度而出現(xiàn)異常子宮出血。圍絕經(jīng)期婦女的生活趨于穩(wěn)定且規(guī)律，飲食條件好轉，生活水平提高，加之激素水平的紊亂，均可能導致肥胖的發(fā)生[13]。文化程度越高，圍絕經(jīng)期AUB-O的發(fā)生率越低，2組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這一結果說明，文化程度高的人群更能及早關注自身的健康，包括月經(jīng)紊亂問題，并且通過及早就醫(yī)干預而預防病情進一步加重。而文化程度高的人群也更能通過運動及飲食控制減少代謝綜合征的發(fā)生，圍絕經(jīng)期非AUB-O者比AUB-O患者有更好的運動習慣及飲食習慣，2組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明良好的運動習慣能減少圍絕經(jīng)期AUB-O的發(fā)生。

圍絕經(jīng)期AUB-O患者往往會有既往月經(jīng)紊亂病史，尤其是青春期PCOS患者，月經(jīng)紊亂可能會一直延續(xù)到圍絕經(jīng)期。本研究結果顯示，圍絕經(jīng)期婦女AUB-O與非AUB-O患者發(fā)生既往月經(jīng)紊亂史的概率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);圍絕經(jīng)期AUB-O患者與圍絕經(jīng)期非AUB-O患者月經(jīng)紊亂家族史的發(fā)生概率分別為3.74%、0，2組數(shù)據(jù)雖然差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但從實驗數(shù)據(jù)方面依然可以看出二者的差異，也許這一差異會在未來進一步擴大樣本量的研究中體現(xiàn)出來； 且由于PCOS患者多數(shù)存在IR，而IR可與患者相伴終生，從這一點也可以推斷出圍絕經(jīng)AUB-O與IR存在的相關性。

本研究結果表明，圍絕經(jīng)期AUB-O患者平均空腹血糖和血清胰島素水平均高于圍絕經(jīng)期非AUB-O患者的空腹血糖水平，二者差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。同時研究發(fā)現(xiàn)，2組人群的胰島素分泌指數(shù)(HOMA-β)都高于100%，2組人群的HOMA-β呈高分泌則說明患者的胰島功能有逐漸惡化的傾向。而HOMA-IR在圍絕經(jīng)期AUB-O患者中的表達明顯高于非AUB-O患者，差異有統(tǒng)計學意義，說明圍絕經(jīng)期AUB-O患者較正常人群更易于出現(xiàn)代謝紊亂。同時，在圍絕經(jīng)期的婦女中，過量分泌的胰島素和雄激素共同影響初始卵泡的形成、發(fā)育和成熟并抑制排卵，導致血液中孕激素水平下降，孕激素拮抗雌激素的作用減低，子宮內(nèi)膜長時間受雌激素作用過度增生發(fā)展成AUB。

本研究結果顯示，圍絕經(jīng)期AUB-O的WHR與非AUB-O的WHR差異有統(tǒng)計學意義，圍絕經(jīng)期AUB-O患者的平均WHR達到了中心性肥胖水平，這也與本研究數(shù)據(jù)中HOMA-β及HOMA-IR升高相一致。