欒鳳武,彭佳楠,馮曉楠,田 娜,陳孟華

腹膜透析(PD)是終末期腎病(ESRD)患者腎臟替代治療方式之一，作為一種居家治療需要患者能夠自我操作和自我管理，因此認(rèn)知功能在PD患者中顯得尤為重要。對于伴有認(rèn)知障礙(CI)的老年ESRD患者，自身執(zhí)行功能或記憶力的減退都可能導(dǎo)致PD操作時失誤，增加PD相關(guān)性腹膜炎的風(fēng)險。在ESRD患者中CI發(fā)生率達(dá)28.9%～67.6%[1]，CI被證實(shí)是PD患者死亡率和技術(shù)生存的一個獨(dú)立預(yù)測因子[2-3]，因此探索PD患者CI的危險因素顯得尤為重要。本研究調(diào)查持續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD)患者CI發(fā)生率，探討CAPD患者CI的非傳統(tǒng)血管相關(guān)危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2020年3月-2021年3月在寧夏醫(yī)科大學(xué)總院腎臟內(nèi)科規(guī)律進(jìn)行CAPD的患者54例臨床資料,其中男性24例，女性30例,平均年齡(46.2±11.7)歲,中位透析齡為23個月。54例中原發(fā)病為慢性腎小球腎炎者32例，糖尿病腎病9例，高血壓腎損害12例，ANCA相關(guān)血管炎1例。采用《蒙特利爾評分量表(MoCA)》進(jìn)行認(rèn)知功能評估，根據(jù)分值分為CI組和認(rèn)知正常組進(jìn)行對比研究。本研究經(jīng)寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)，即：年齡≥18周歲、規(guī)律透析時間≥3個月、病情穩(wěn)定且臨床評估透析充分、自愿參加本研究調(diào)查的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重軀體疾患或重性精神疾病，或應(yīng)用抗精神病藥物；②入組前4周發(fā)生過明確診斷的全身或局部感染；③肝硬化、血液系統(tǒng)或其他惡性腫瘤、結(jié)核等慢性消耗性疾??；④合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性血管炎等自身免疫性疾病并處于活動期；⑤腦血管意外后遺癥；⑥文盲、嚴(yán)重聽力和視力障礙,書寫或閱讀障礙、不能完成量表等的患者。

1.3 方法

1.3.1 儀器與方法：患者均使用美國百特醫(yī)療用品公司生產(chǎn)的乳酸鹽透析液和雙聯(lián)系統(tǒng)管路，腹膜透析液為PD2(離子鈣濃度為1.77 mmol/L)和 PD4(離子鈣濃度為1.24 mmol/L)乳酸鹽透析液進(jìn)行PD治療。

1.3.2 認(rèn)知功能評估：采用《蒙特利爾評分量表(MoCA)》進(jìn)行認(rèn)知功能評估，測試在透析治療前30 min內(nèi)完成。該表共包括“視空間/執(zhí)行功能、命名、記憶、注意力、語言、抽象能力、定向力”7個部分，量表由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)師在單獨(dú)安靜的房間和患者一對一，依照MoCA評分量表標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)語進(jìn)行認(rèn)知功能測評，用時<15 min。MoCA滿分30分,按照教育程度調(diào)整：≤12 年教育程度者在評分基礎(chǔ)上加1分為最終總分，其余不調(diào)整；調(diào)整后得分≥26分者表示認(rèn)知功能正常；得分<26分者定義為CI[4]。

1.3.3 血常規(guī)和生化指標(biāo)檢測：空腹8 h抽取靜脈血進(jìn)行血常規(guī)和生化指標(biāo)檢測，生化數(shù)據(jù)包括血清白蛋白、鈣、鈉、甘油三酯、總膽固醇、超敏 C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)和甲狀旁腺激素測定，使用西門子ADVIA 2400生化分析系統(tǒng)檢測。留取就診前 24 h尿液和透析液記錄總量，并測定血、尿和透析液的尿素氮和肌酐，計算總尿素清除指數(shù)、總肌酐清除率和殘余腎功能。

1.4 觀察指標(biāo)：按殘余腎小球?yàn)V過率(rGFR)將其分為有殘腎功能組[rGFR≥1 mL/(min·1.73 m2)]和無殘腎功能組[rGFR<1 mL/(min·1.73 m2)]。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較：CI組總膽固醇水平高于認(rèn)知正常組(P<0.05)，其受教育水平、血尿酸水平低于認(rèn)知正常組(P<0.05)，見表1。在CAPD患者中，CI發(fā)生率為55.56%，MoCA評分中位數(shù)為25(22,27)分；CI各領(lǐng)域中，延遲回憶能力下降54例(100%)，語言能力下降33例(61.11%)，視空間與執(zhí)行能力下降30例(55.56%)較為突出，其表現(xiàn)為多維度功能障礙，其中校正受教育年限后，發(fā)現(xiàn)初中及以上學(xué)歷中3個及以上領(lǐng)域受損達(dá)40.7%。

表1 CAPD患者CI組及認(rèn)知正常組一般資料比較

2.2 認(rèn)知功能的危險因素分析:二分類Logistic回歸分析結(jié)果顯示，在CAPD患者中，高齡、受教育水平低下、高膽固醇血癥、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)升高是CAPD患者CI的獨(dú)立危險因素，而殘余腎功能則是認(rèn)知功能障礙的保護(hù)因素,見表2。

表2 CAPD患者CI危險因素分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示，CAPD患者的CI發(fā)生率為55.6%，與國內(nèi)其他研究結(jié)果一致[5]。高齡、受教育水平低下、高膽固醇血癥、hs-CRP升高是CAPD患者CI的獨(dú)立危險因素，而殘余腎功能則是CI的保護(hù)因素。

本研究發(fā)現(xiàn)CI組尿酸低于認(rèn)知功能正常組。有研究表明，血尿酸具有保護(hù)神經(jīng)元的作用，認(rèn)知功能下降及情緒低落的患者尿酸水平較低[6]。其可能機(jī)制為尿酸作為人體的抗氧化劑，可以清除體內(nèi)氧自由基，減少人體內(nèi)的氧化應(yīng)激，在一定程度上能夠延緩神經(jīng)功能減退，從而降低CI的發(fā)生率。然而也有研究發(fā)現(xiàn)，在腦小血管病患者中，輕度CI組患者的尿酸高于正常對照組，血清尿酸與 MoCA 總分呈負(fù)相關(guān)性，與執(zhí)行能力、空間辨別能力、概況等均呈負(fù)相關(guān)性[7]。

本研究發(fā)現(xiàn)，CAPD患者在CI各領(lǐng)域中，延遲回憶下降、視空間與執(zhí)行能力下降、語言能力下降均較為突出，其表現(xiàn)為多維度功能障礙，其中校正受教育年限后，發(fā)現(xiàn)初中及以上學(xué)歷中3個及以上領(lǐng)域受損達(dá)40.7%。PALMERS C[8]等研究發(fā)現(xiàn)在血液透析患者中，79%存在學(xué)習(xí)和記憶、復(fù)合注意力、執(zhí)行功能、語言和知覺運(yùn)動5個方面中至少一個方面的損傷；42%的患者存在其中3～5個方面的損傷。KALIRAO P等[9]研究發(fā)現(xiàn)，PD患者認(rèn)知功能減退主要表現(xiàn)在記憶、注意和執(zhí)行功能的損害。

透析人群中有 30%～50%的患者處于微炎癥狀態(tài)，而 hs-CRP 屬于炎癥反應(yīng)的敏感指標(biāo)，其在透析人群中的表達(dá)為一般人群 的8～10 倍[10]。段麗萍[11]等研究顯示，hs-CRP升高是總體認(rèn)知水平惡化的獨(dú)立危險因素。ROBERTS[12]等研究發(fā)現(xiàn)血漿C-反應(yīng)蛋白與老年人CI有關(guān)，從而提示炎癥與CI的相關(guān)性。本研究發(fā)現(xiàn)在CAPD患者CI組中，hs-CPR較認(rèn)知正常的患者升高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義；進(jìn)一步將hs-CRP分為正常組和升高組進(jìn)行二元多因素Logistic逐步回歸分析顯示，hs-CPR升高是CAPD患者的獨(dú)立危險因素?？赡芤?yàn)榇傺装Y因子可以在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中刺激小膠質(zhì)細(xì)胞增殖和活化，通過產(chǎn)生神經(jīng)元細(xì)胞毒性物質(zhì)，導(dǎo)致神經(jīng)元變性壞死而出現(xiàn)CI。

殘余腎功能有利于CAPD患者維持容量狀態(tài)穩(wěn)定、減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)、中分子物質(zhì)的清除，從而改善患者生存質(zhì)量。PALMER S[13]等研究表明，尿毒癥毒素積累可導(dǎo)致氧化應(yīng)激反應(yīng)、慢性炎癥和血-腦屏障異常等一系列病變，從而引起腦血管和神經(jīng)變性，導(dǎo)致認(rèn)知功能減退。殘余腎功能可以有效清除血漿中的中大分子毒素，從而延緩神經(jīng)病變的發(fā)生。田功等[14]研究也提示，行PD治療殘余腎功能越好的患者認(rèn)知功能也相對較好。這個結(jié)果和本研究結(jié)果一致，殘腎功能是認(rèn)知功能的重要保護(hù)因素。

本研究作為單中心橫斷面研究，樣本量較少，無影像學(xué)資料，有一定的局限性，CAPD患者CI的危險因素仍有待進(jìn)一步研究闡明。

本研究結(jié)果顯示，CI的發(fā)生率與國內(nèi)外研究一致，但早期的CI容易被臨床醫(yī)生所忽略。本研究結(jié)果提示，對高齡、受教育水平低下、高膽固醇血癥、hs-CRP升高、殘腎功能丟失的患者予以更多關(guān)注，及早在人群中進(jìn)行CI的篩查以便識別出可干預(yù)人群。同時重視 CAPD患者慢性炎性反應(yīng)防治，注意保護(hù)殘腎功能可能是延緩CI進(jìn)展，提升患者治療依從性的有效措施。